楊育才，孟磊，孫秀麗

(商丘市第一人民醫(yī)院 兒科，河南 商丘 476000)

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征，其在兒童腎臟疾病中發(fā)病率僅次于急性腎炎。NS的常見并發(fā)癥有感染、電解質(zhì)紊亂和低血容量性休克、急性腎衰竭及血栓形成等，嚴(yán)重危害患兒的健康。同型半胱氨酸(homoeysteine，Hcy)是蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已經(jīng)得到國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可[1-2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，成人腎臟疾病如慢性腎衰竭、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎患者存在不同程度的高Hcy[3-5]。也有研究發(fā)現(xiàn)，成人NS患者Hcy水平高于健康成年人[6-7]。但是目前在兒童NS患者中研究Hcy水平的變化較少。為此，本研究主要在NS患兒中探討Hcy水平的變化及可能的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2020年12月在商丘市第一人民醫(yī)院住院的106例初治原發(fā)性NS患兒，參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的NS診斷治療標(biāo)準(zhǔn)[8]。另選取同期至商丘市第一人民醫(yī)院行健康體檢的兒童100例作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎臟病和先天性腎臟?。?2)嚴(yán)重的肝功能及心功能不全；(3)心血管疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；(4)服用葉酸、維生素B6等影響Hcy水平的藥物。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象的家屬或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法所有研究對(duì)象均空腹8 h以上，于次日清晨采集靜脈血用于檢測(cè)臨床指標(biāo)。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血脂、腎功能、血清白蛋白、血清同型半胱氨酸等；采用全自動(dòng)血凝儀測(cè)定凝血功能；留取尿液測(cè)24 h尿蛋白；對(duì)所有患兒進(jìn)行腎穿刺檢查明確病理分型。根據(jù)腎穿刺病理結(jié)果將NS患兒分為4組，微小病變型(MCD，31例)、膜性腎病(MN，22例)、輕度系膜增生性腎小球腎炎(MSPGN，26例)和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(FSGS，27例)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與對(duì)照組相比，NS患兒總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血肌酐、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial prothrombin time，APTT)和血清Hcy水平均高于對(duì)照組，而血清白蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組年齡、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿素氮、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 不同病理類型NS患者血清Hcy水平與MCD組相比，MN組和MSPGN組血清Hcy水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而MN組和MSPGN組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MN組和MSPGN組血清Hcy水平均高于FSGS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MCD組和FSGS組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同病理類型NS患者血清Hcy水平的比較

2.3 NS患兒中血清Hcy水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性在NS患兒中，血清Hcy水平與TC、TG、LDL-C、APTT和24 h尿蛋白呈正相關(guān)(P<0.05)，與血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而與年齡、HDL-C、尿素氮、血肌酐、PT和TT無明顯相關(guān)性。見表3。

表3 NS患兒中血清Hcy水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

NS是兒童常見的慢性腎臟疾病之一，典型臨床表現(xiàn)為“三高一低”，即大量蛋白尿、水腫、高脂血癥和低蛋白血癥。腎臟是人體的重要器官，它不僅能使終末代謝產(chǎn)物如尿素排除體外，而且還能合成生物活性物質(zhì)如促紅細(xì)胞生成素，在維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡中發(fā)揮重要的作用。兒童腎臟雖然具備大部分成人腎臟功能，但是尚不成熟，NS患兒腎功能發(fā)生障礙，一些有害的代謝物質(zhì)蓄積，嚴(yán)重危害患兒的健康，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

血漿Hcy是存在于血漿中的一種含硫基的非必需氨基酸，是人體內(nèi)蛋氨酸分解代謝過程中的重要產(chǎn)物，高Hcy可通過氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、蛋白質(zhì)同型半胱氨酸化及去甲基化等多種機(jī)制損害血管內(nèi)皮，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。隨著研究者對(duì)Hcy的深入研究，發(fā)現(xiàn)多種腎臟病中也存在不同程度的Hcy升高。Moroni等[10]研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡性腎炎患者Hcy水平高于正常對(duì)照組，活動(dòng)期狼瘡性腎炎患者Hcy水平高于靜止期，高Hcy是狼瘡性腎炎活動(dòng)的危險(xiǎn)因素。Amin等[11]研究表明，Hcy與C反應(yīng)蛋白、肌酐、白蛋白和鈣聯(lián)合可用作終末期腎病的預(yù)后標(biāo)志物和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)的早期診斷標(biāo)志物。楊志娜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，成人NS患者血漿Hcy水平高于正常對(duì)照組，這一發(fā)現(xiàn)與Arumugam等[13]在兒童NS患者中研究結(jié)果一致。Orimadegun等[14]在尼日利亞人兒童NS患者中研究發(fā)現(xiàn)，NS患兒高Hcy發(fā)生率高達(dá)57.1%，NS患兒血漿 Hcy水平明顯高于健康兒童。目前在中國兒童NS患者中探討血漿Hcy水平變化的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，NS患兒血漿Hcy水平高于對(duì)照組。這與Arumugam等[13]的研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)不同病理類型NS患者血漿Hcy水平存在差異，即MN組和MSPGN組血清Hcy水平高于FSGS組和MCD組。對(duì)此可能的解釋：Hcy的代謝需要B族維生素(葉酸、維生素 B12及維生素B6)的參與。研究證實(shí)NS患兒體內(nèi)維生素B12和葉酸水平降低[15]，Hcy的清除受阻，故血漿Hcy水平增高。此外，腎臟也是Hcy清除的重要器官，約有70%的Hcy通過腎臟代謝。因此，由于疾病、生化因素導(dǎo)致腎功能下降時(shí)，Hcy會(huì)在體內(nèi)蓄積，引起高Hcy血癥[16]，具體原因和機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本研究還顯示，NS患兒血漿Hcy水平與血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)，與24 h尿蛋白呈正相關(guān)，高Hcy可通過氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、蛋白質(zhì)同型半胱氨酸化及去甲基化等機(jī)制引起腎小球細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎小球纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致尿蛋白增加，血清白蛋白降低。本研究發(fā)現(xiàn)，NS患兒血漿Hcy水平TC、TG、LDL-C和APTT呈正相關(guān)，這些指標(biāo)是血栓、栓塞和血管硬化等心血管疾病的危險(xiǎn)因素，故推測(cè)高Hcy還有可能參與NS患兒發(fā)生心血管疾病的病理生理過程。

綜上所述，NS患兒血漿Hcy水平升高，血漿Hcy水平與腎臟損傷標(biāo)志物及心血管疾病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)性，因此，降低Hcy可能延緩腎臟損害，降低NS患兒發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。