畢穎穎，寧 園，吳麗娜

冠狀動脈旁路移植術(shù)是目前治療冠心病常用的治療手段，能有效糾正病人心肌缺氧缺血狀態(tài)，挽救病人瀕死心肌細胞，改善病人生活質(zhì)量[1]。然而手術(shù)創(chuàng)傷、病人對預后的不確定等因素容易導致病人圍術(shù)期出現(xiàn)應激反應，而強烈的應激反應會導致血壓升高，心臟負荷增大，不利于病人術(shù)后康復[2]。研究指出，圍術(shù)期對病人加強心理干預能有效糾正病人不良認知，減輕病人圍術(shù)期應激反應[3]。敘事護理為心理護理的一種新模式，強調(diào)以病人為中心，要求護士傾聽病人的聲音，對病人情況進行分析和反饋，重塑病人的治療理念和生活信念，同時結(jié)合病人的實際情況，抓住個體化護理要點，提高護理的有效性[4]。研究指出，敘事護理干預為護士和病人的溝通構(gòu)建了更加暢通的渠道，對改善病人心理狀態(tài)、形成良好和諧的護患關(guān)系有重要意義[5]。因此，本研究探討敘事護理干預對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心理應激反應及心理彈性的影響，旨在為冠狀動脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期心理干預提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年9月—2020年9月選取我院心臟大血管外科收治的行冠狀動脈旁路移植術(shù)病人112例為研究對象。納入標準：病人符合冠狀動脈旁路移植手術(shù)指證，且為首次手術(shù)；美國紐約心臟病(NYHA)[6]心功能等級為Ⅰ～Ⅲ級；病人具備良好的認知、溝通能力，能有效配合護理干預；本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。排除標準：病人存在嚴重精神障礙、認知障礙；合并嚴重心肝腎等臟器功能不全；長期服用精神類藥物、有吸毒史或酗酒史病人；入組前受過重大心理創(chuàng)傷。采用隨機數(shù)字表將病人分為觀察組、對照組，每組56例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組圍術(shù)期由責任護士負責對病人行常規(guī)心理護理：①針對病人目前的情緒和心理特點進行評估。②教病人一些緩解心理壓力以及紓解情緒的小技巧，比如聽音樂、聊天、深呼吸等。護士要用語言鼓勵病人，也要引導病人說出自己在一個階段內(nèi)的心理狀態(tài)，引導病人發(fā)泄不良情緒。③盡量采用通俗易懂的表述方式對病人開展健康教育，使病人更多地掌握疾病相關(guān)知識。④了解導致病人出現(xiàn)焦慮情緒的社會心理因素，開展同伴健康教育，讓成功治療的病人現(xiàn)身說法，提高病人的信心與配合度。⑤出院前護士需要為病人發(fā)放康復手冊，并就其中內(nèi)容進行講解和說明，使病人和家屬了解出院后的注意事項。觀察組在對照組基礎(chǔ)上由敘事護理干預小組為病人實施敘事護理干預，具體如下。

1.2.1 成立敘事護理干預小組 從科室選擇具有5年及以上工作經(jīng)驗、中級以上職稱、國家心理咨詢師資質(zhì)的護理人員，篩選8名共同組建敘事護理小組。對小組成員進行護理知識與技能培訓，確保所有成員均掌握敘事護理的理論知識和護理實踐技能，所有成員培訓后需要統(tǒng)一進行考核，結(jié)果合格后方可開始下一個階段的護理干預工作。

1.2.2 敘事護理干預 準備工作：在病人入院時護士要與病人和家屬進行一次細致的溝通，將病人的基本資料(性別、病史、受教育程度、社會背景、興趣愛好等)記錄到我院信息化管理系統(tǒng)之中，方便后續(xù)開展個體化健康教育。通過溝通中病人的表現(xiàn)和語言預測病人潛在的心理問題，并結(jié)合病人的性格特點制訂護理方案，比如性格內(nèi)向的病人，需要首先與其建立相互信任的關(guān)系，向病人提出一些誘導性問題，引導病人說出內(nèi)心的感受。對性格外向的病人，要賦予其主導權(quán)，讓病人多表達多交流。在與病人進行溝通時需要選擇一個隱私的環(huán)境，如果病房中沒有其他人可以在病房內(nèi)進行健康教育，如果病房內(nèi)有其他人，可以在健康宣教室進行溝通，從病人入院開始，保證每周3次健康教育，每次時間控制在15～30 min內(nèi)。

1.2.3 敘事護理干預的實施方法 ①開放式提問。護士逐步建立起與病人之間相互信任的關(guān)系，帶領(lǐng)病人回憶治療期間有哪些難以忘記的事情，讓病人說一說關(guān)于這些事件的感受。對病人的敘述內(nèi)容進行評估，使病人意識到自己目前存在的問題，讓病人客觀評價自己的狀態(tài)。采用開放式提問方式了解病人當前狀態(tài)，如你是在“什么時候意識到以及心態(tài)產(chǎn)生了變化”？“是什么事件導致了這種情況”？在和病人溝通的過程中護士要做到耐心、認真，輕握病人雙手，輕拍病人肩膀，使病人能夠放心說出自己的感受。但是也要控制好這種共情的程度，以免病人的負面情緒影響自己，不利于護士自身的身心健康。②共同探討：護士與病人共同探討當前治療過程中存在的問題，如病人擔心手術(shù)治療效果，護士可通過疾病宣教、視頻健康教育或向病人發(fā)放冠狀動脈旁路移植圍術(shù)期護理手冊等方式，讓病人對冠狀動脈旁路移植術(shù)有全面的認知及了解，并根據(jù)病人疾病知識掌握情況、病人經(jīng)濟狀況及病情與病人共同制訂個體化護理方案。③敘事講解：對病人當前存在的問題進行詳細的分析和總結(jié)，制訂針對性干預方案。帶領(lǐng)病人回憶一些讓他們感覺高興的事情，比如勇敢接受治療、認真配合護理干預等，積極夸贊和正面鼓勵病人，進一步強化其解決問題的決心。在每次病人說出一些感到高興的小事后，護士可以通過提問的方式引導病人對自己的行為和表現(xiàn)進行評價。比如病人說自己堅持進行康復運動，沒有一天的松懈，護士隨即提出問題：“這種堅持的行為非常難得，您覺得是不是？”提問后護士要引導病人對自己做出積極評價，如病人提出上述問題后病人自己也會作出肯定的回答：“是的，能堅持下來不容易”。接下來，護士繼續(xù)提問，引導病人繼續(xù)做出正確的行為：“這么難的康復鍛煉都堅持下來了，現(xiàn)在這種簡單的治療您是不是也要配合啊？”在這個過程中護士用病人覺得不起眼的小事重新幫助其認識到自己身上的良好品質(zhì)，完成了重新創(chuàng)作的過程。

1.2.4 護理反思 整理病人敘事資料，找出與病人疾病相關(guān)的積極事件并進行強化，如“患病后你最大的收獲是什么？”“患病后你獲得哪些方面支持？”“治療過程中讓你印象最深刻的事情？”“治療過程中獲得病友哪些幫助？”等，通過積極性提問幫助病人重建原有敘事認識，充分挖掘病人潛能，協(xié)助病人糾正錯誤的認知，增強病人治療信心。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理應激反應 采用事件影響量表-修訂版(IES-R)[7]評價病人心理應激反應，量表包括3個維度(高警覺、回避性、闖入性體驗)，合計22個條目，每個條目賦值0～4分，總評分0～88分，分值越高提示病人心理應激反應越明顯。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.825，量表效度為0.814，提示量表具有良好信效度。

1.3.2 心理彈性 采用徐云等[8]編制的心理彈性量表(CD-RISC)進行評價，問卷包括堅韌、樂觀、力量3個維度，合計25個條目，每個條目賦值1～4分，總評分為各條目之和(25～100分)，分值越高提示心理彈性水平越高。

1.3.3 心功能恢復 記錄兩組左心室射血分數(shù)(LVEF)及6 min步行距離(6MWT)。LVEF采用超聲心動圖進行評價，6MWT：病人直線行走6 min后采用軟皮尺測量起始距離。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用西雅圖心絞痛調(diào)查量表(SAQ)[9]進行評價，量表包括疾病主觀感受、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定情況、軀體活動受限程度、治療滿意度5個維度，每個維度采用標準評分法，總評分0～100分，評分越高提示病人生活質(zhì)量越好。

1.4 評價方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓的2名責任護士負責以問卷調(diào)查的方式收集兩組病人相關(guān)數(shù)據(jù)，分別于病人入院當天及出院當天由責任護士向病人發(fā)放IES-R、CD-RISC、SAQ，病人填寫上述量表前由責任護士采用簡單易懂的語言向病人講解本次調(diào)查目的及相關(guān)量表填寫方法，病人現(xiàn)場填寫完畢后由責任護士回收，本次共發(fā)出問卷115份，有效回收112份，有效回收率97.39%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預前后心理應激反應評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后心理彈性評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預前后心功能改善情況比較

表5 兩組病人干預前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 敘事護理干預對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心理應激反應的影響 冠狀動脈旁路移植術(shù)作為侵入性操作及病人對冠狀動脈旁路移植術(shù)缺乏認知及了解，導致病人圍術(shù)期容易出現(xiàn)不良情緒，引起病人出現(xiàn)強烈心理應激反應，影響病人術(shù)后康復[10]。敘事護理模式能有效喚起護理人員悲憫、惻隱之心，提高護理人員同理心，有助于構(gòu)建護患情感-命運共同體。研究指出敘事護理模式有助于護士合理引導病人宣泄自身情感，不僅能為病人提供有效的疾病信息，而且能將醫(yī)療觀、價值觀及健康觀以敘事的方式傳遞給病人，使病人充分感覺被理解，更容易對病人產(chǎn)生信任，促進護患建立良好的關(guān)系，有利于病人控制不良情緒。本研究為了減輕冠狀動脈旁路移植術(shù)病人術(shù)后心理應激反應，對病人實施敘事護理干預，結(jié)果顯示觀察組病人IES-R總分及相關(guān)維度得分較對照組明顯下降(P<0.05)，研究結(jié)果與周雁榮等[11]對心臟瓣膜置換術(shù)病人實施敘事護理干預獲得的結(jié)果一致。分析原因在于敘述故事能增強病人的心理應對能力，可為病人建立積極的心理防御機制，從而有效改善病人健康行為，對促進病人疾病康復有良好的效果[12]。另外，敘事護理可促進護士與病人交流及溝通，使護士能更好地發(fā)現(xiàn)病人的內(nèi)在需求并滿足病人訴求，從而增強病人應對疾病的信心，減輕病人圍術(shù)期應激反應[13]。此外，敘事護理能讓病人感受到自己是被理解的、被關(guān)懷，能讓病人更好地放下心中戒備，使病人學會主動表達、傾訴自己的經(jīng)歷及感受，從而有效緩解病人負面情緒[14]。

3.2 敘事護理干預對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心理彈性的影響 心理彈性是指病人應對疾病或逆境時心理適應性，病人心理彈性水平越高越有利于病人采取積極的措施面對逆境[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預后心理彈性水平較對照組明顯提高(P<0.05)，說明敘事護理干預能有效提高冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心理彈性。這是因為敘事護理中，病人作為一個傾訴者，敘說自己的經(jīng)歷和故事，護士作為傾聽者，提取其中的要點，并對其中的意義進行重構(gòu)。病人在敘事時的語言、表情、肢體動作等能夠反映出病人的身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、心理情緒，護士通過觀察對病人的情況進行評估，依照評估結(jié)果制定整體護理干預方案，從而有效減輕病人圍術(shù)期應激反應[16]。另外，護士通過與病人溝通、向病人提出問題等方式，讓病人認識到自己在抗擊疾病的道路上做出的努力，充分挖掘病人性格和行為中的閃光點，使病人重新意識到自己身上良好的精神與品質(zhì)，從而改變消極不安的治療狀態(tài)，提高病人心理彈性水平[17]。

3.3 敘事護理干預對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心功能的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預后LVEF、6MWT較對照組明顯改善(P<0.05)，說明敘事護理干預能有效改善冠狀動脈旁路移植術(shù)病人心功能，有利于病人術(shù)后康復。常規(guī)宣教不同的是，敘事護理更重視病人的自我表達，護士以傾聽者的姿態(tài)貼近病人的生命故事，將病人的內(nèi)在問題外化，將病人的焦慮和不安外化，使病人用客觀理性的態(tài)度面對自己當前的狀態(tài)，并用病人自己的故事去引導其發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點，引導其積極地面對疾病，樹立正確的生活觀，促使病人以積極的方式應對疾病，從而減輕病人圍術(shù)期心理應激反應，避免心理應激反應引起的血壓升高及心率加快等生理反應，從而改善病人心功能[18-19]。

3.4 敘事護理干預對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組病人SAQ總評分及各維度評分較對照組明顯升高(P<0.05)，說明敘事護理干預能有效提高冠狀動脈旁路移植術(shù)病人生活質(zhì)量。這是因為敘事護理模式讓病人意識到自己具備獨立解決問題的能力，增加病人克服困難的信心，充分調(diào)動病人內(nèi)在潛力及積極性，使病人以積極的方式應對疾病，從而提高病人生活質(zhì)量[20]。另外，敘事護理非常重視社會支持的作用，調(diào)動病人的家庭及親友參與護理，為病人提供情感關(guān)懷，使病人充分感受到來自醫(yī)護人員及家屬的支持，從而減輕病人心理應激反應，促進病人身心健康[21]。

4 小結(jié)

敘事護理干預能有效提高冠狀動脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期心理彈性，減輕病人心理應激反應，有利于病人圍術(shù)期心功能恢復，改善病人生活質(zhì)量。然而，受時間及人力資源的限制，本研究并沒有研究敘事護理干預對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人遠期預后的影響，在日后研究中還需要進一步完善隨訪內(nèi)容。