劉雨梅，丁洋子，張奉超，彭 蓓

（徐州市兒童醫(yī)院，徐州 221000）

血管畸形是先天性的疾病，其大部分為體表青紫色腫物或皮下包塊，好發(fā)于頭頸部[1]。血管畸形一般不能自愈，且影響患兒的外觀，而且裸露在皮膚表面的容易引起破潰，出血或感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者威脅患兒的生命[2]。目前，臨床上治療此類(lèi)疾病的方法較多，其中介入手術(shù)是常用治療方法之一，而麻醉是保證介入手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。七氟醚具有麻醉誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)及蘇醒快的特點(diǎn)，且對(duì)呼吸道無(wú)明顯刺激性，其已在小兒臨床手術(shù)麻醉中被廣泛應(yīng)用[3]。但單純采取七氟醚吸入麻醉，術(shù)后蘇醒期患兒常出現(xiàn)躁動(dòng)等情況，加之術(shù)后疼痛刺激等可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，則影響患兒術(shù)后恢復(fù)[4]。因此，積極探索減少七氟醚麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的措施很有必要。右美托咪定是非選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其受體興奮可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗焦慮，對(duì)呼吸抑制很輕微，并無(wú)成癮性，且有研究[5]表明，右美托咪定對(duì)七氟醚麻醉下小兒麥粒腫手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)具有預(yù)防作用。亦有研究[6]表明，在扁桃體、腺樣體手術(shù)中，右美托咪定能有效減低七氟醚麻醉后蘇醒期躁動(dòng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。但目前關(guān)于右美托咪定復(fù)合七氟醚在小兒體表血管畸形介入術(shù)中的應(yīng)用尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，本研究就此展開(kāi)探討分析，旨在為臨床小兒體表血管畸形介入術(shù)的麻醉提供方向，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將徐州市兒童醫(yī)院于2016 年1 月至2019 年12月收治的擬行介入治療的71 例體表血管畸形患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組。研究組36例，其中男20例，女16例；年齡1～2歲，平均（1.59±0.31）歲；病變部位：頸部19例，肩部9例，背部5例，腋窩3例；畸形類(lèi)型：微囊型27例，大囊型2例，混合型7 例；按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）[7]分級(jí)，Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)20例。對(duì)照組35 例，其中男18 例，女17 例；年齡1～2歲，平均（1.51±0.26）歲；病變部位：頸部18例，肩部8例，背部5 例，腋窩4 例；畸形類(lèi)型：微囊型28 例，大囊型 1 例，混合型6 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)18 例。兩組一般臨床資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本次研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患兒家長(zhǎng)均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合體表血管畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡1～2歲，擬行介入手術(shù)治療；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；血常規(guī)、尿常規(guī)及凝血功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟和腦血管病、呼吸系統(tǒng)或是肝、腎等疾；伴明顯血管畸形；淋巴管畸形周?chē)つw有潰瘍、出血者；癲癇病史、哮喘史；伴有感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 研究組：采取右美托咪定復(fù)合七氟醚的方法?；純盒g(shù)前按照手術(shù)禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備，且為減少呼吸道分泌物，術(shù)前應(yīng)給阿托品；入手術(shù)室后，行心電圖、脈搏血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測(cè)，經(jīng)面罩吸入濃度為8%的七氟醚，同時(shí)氧流量4 L/min，以誘導(dǎo)麻醉；待患兒入睡、意識(shí)喪失后，置入喉罩，給予濃度2%～5%的七氟醚、氧流量1 L/min 以維持麻醉，同時(shí)術(shù)中靜脈泵注0.2～0.4 μg/kg·h-1的右美托咪定行麻醉維持；術(shù)畢停止，自主呼吸恢復(fù)后拔除喉罩，將患兒送恢復(fù)室觀察。

1.3.2 對(duì)照組：術(shù)前阿托品處理及七氟醚麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持用法均同研究組，術(shù)中另給予同研究組右美托咪定等量的生理鹽水靜脈泵注，至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)順利結(jié)束后將患兒送至恢復(fù)室觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué)變化情況：均于術(shù)前30 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、靜脈泵注生理鹽水或右美托咪定前（T2）、靜脈泵注15 min 后（T3）、術(shù)畢（T4）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化情況。

1.4.2 時(shí)間：手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間（呼之睜眼）、恢復(fù)室停留時(shí)間。

1.4.3 蘇醒期躁動(dòng)情況[9]：采用5 級(jí)評(píng)分法，其中Ⅰ級(jí)：平靜睡眠；Ⅱ級(jí)：清醒，平靜；Ⅲ級(jí)：易激惹、易怒、哭喊；Ⅳ級(jí)：大聲哭喊，無(wú)法控制，難以安慰；Ⅴ級(jí)：迷惑、譫妄、無(wú)法安靜，需要制動(dòng)；將Ⅰ～Ⅱ級(jí)歸為無(wú)燥動(dòng)，Ⅲ～Ⅴ級(jí)歸為有躁動(dòng)發(fā)生，統(tǒng)計(jì)躁動(dòng)發(fā)生率。

1.4.4 應(yīng)激反應(yīng)：均采用血糖儀快速檢測(cè)麻醉誘導(dǎo)前5 min、氣管插管后即刻、手術(shù)開(kāi)始5 min、術(shù)畢即刻的患兒血糖（GLU），另采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)血清腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。

1.4.5 不良反應(yīng)：惡心嘔吐、呼吸抑制、口干、低血壓以及心動(dòng)過(guò)緩等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較，采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化情況

研究組與對(duì)照組組內(nèi)T0與T1、T2、T3、T4以及T2與T3各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 HR、MAP變化情況

表1 HR、MAP變化情況

與T0比較，aP＜0.05；與T2比較，bP＜0.05。

2.2 手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間

研究組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間與對(duì)照組比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間對(duì)比，min

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間對(duì)比，min

2.3 蘇醒期躁動(dòng)情況

兩組蘇醒期躁動(dòng)情況等級(jí)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組在蘇醒期的躁動(dòng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組蘇醒期躁動(dòng)情況比較n（%）

2.4 應(yīng)激反應(yīng)

GLU、E、Cor水平在組間、時(shí)間及交互方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組氣管插管后即刻、手術(shù)開(kāi)始5 min、術(shù)畢即刻的GLU、E及Cor水平均高于麻醉誘導(dǎo)前5 min，兩組手術(shù)開(kāi)始5 min、術(shù)畢即刻的GLU、E及Cor水平均低于氣管插管后即刻，研究組手術(shù)開(kāi)始5 min、術(shù)畢即刻的GLU、E 及Cor水平均較對(duì)照組低，明顯均差異（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組有1 例出現(xiàn)術(shù)中輕微心動(dòng)過(guò)緩（調(diào)整泵注藥物劑量后緩解），2例術(shù)后惡心嘔吐（未行處理，自行好轉(zhuǎn)），無(wú)其他不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%（3/36）；對(duì)照組除2例術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐外，無(wú)其他不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.7%（2/35），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（校正χ2=0.002，P=0.976）。

3 討論

嬰幼兒血管畸形它起源于殘余的胚胎成血管細(xì)胞，此病不僅影響美觀，并可導(dǎo)致大出血及感染等，對(duì)患兒生命健康造成一定的威脅[10]。介入手術(shù)是主要治療手段之一，而麻醉管理是確保手術(shù)正常進(jìn)行的關(guān)鍵內(nèi)容。因小兒體質(zhì)的特殊性，既要保證良好的麻醉效果及術(shù)中麻醉安全，又要蘇醒較快，且需減少術(shù)后躁動(dòng)、呼吸抑制、惡心嘔吐等的發(fā)生，因此選用適宜的麻醉方法非常重要[11]。七氟醚雖已廣泛應(yīng)用于臨床小兒全身麻醉中，但單純應(yīng)用其維持麻醉，患兒術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)的概率較高。目前，雖已有在兒童眼科、口腔等手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉的相關(guān)報(bào)道[12-13]，且顯示出良好作用，但此兩種藥物在體表血管畸形手術(shù)中的復(fù)合應(yīng)用效果尚未有明確定論。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組各時(shí)刻的HR、MAP與對(duì)照組相接近，且除T0與T1、T2、T3、T4比較及T2與T3比較有明顯差異外，兩組組內(nèi)其余各時(shí)刻HR、MAP比較均無(wú)明顯差異。另外，研究組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間及總不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，提示在小兒血管畸形介入術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合七氟醚，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后蘇醒影響較小，安全性較高。七氟醚屬入吸入型麻醉藥，其血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，誘導(dǎo)恢復(fù)快，蘇醒迅速，且刺激性小及術(shù)中可調(diào)控性強(qiáng)，常用于小兒手術(shù)麻醉，尤其是在短小手術(shù)麻醉中，即使無(wú)其他靜脈藥物，亦可獲得滿(mǎn)意麻醉效果[14]。此外，七氟醚對(duì)循環(huán)呼吸影響較小，呼吸抑制發(fā)生率較低，安全性高[15]。右美托咪定對(duì)α2腎上腺素受體的激動(dòng)作用高效，其主要作用于藍(lán)斑核內(nèi)α受體，抑制交感神經(jīng)的活性，減少血中腎上腺素及去甲腎上腺素釋放，且對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制，可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[16-17]。有研究[18]顯示，在四肢骨折愈合后手術(shù)取內(nèi)固定全麻患兒中，麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)中給予右美托咪定泵入，可減少惡心嘔吐的發(fā)生，且對(duì)患兒舒張壓、收縮壓及HR無(wú)明顯影響。另有研究[19]表明，在小兒心臟病介入手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合七氟醚，麻醉效果好，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，此與本研究結(jié)果相符。

另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，研究組手術(shù)開(kāi)始5 min、術(shù)畢即刻的GLU、E及Cor水平較對(duì)照組降低，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示在小兒血管畸形介入術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定與七氟醚，可減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且具有一定安全性。術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)不安可引發(fā)交感神經(jīng)興奮，促使機(jī)體耗氧量增加，并可誘發(fā)心律失常及醫(yī)源性事故（靜脈輸液針頭脫落）等，增加醫(yī)務(wù)人員工作量，延遲病患術(shù)后恢復(fù)，引起家屬誤解[20]。七氟醚雖是小兒臨床麻醉常用藥，但術(shù)后蘇醒期易發(fā)生躁動(dòng)[21]。右美托咪定作用在神經(jīng)突觸前α2受體，對(duì)突觸后膜興奮性具有抑制作用，并可對(duì)腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生抑制作用，降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量并激活鉀通道，引發(fā)突觸后抑制，從而出現(xiàn)近似睡眠的效果[22]。此外，右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，從而可防止因疼痛刺激而引發(fā)的躁動(dòng)。有研究[23]表明，靜脈給予右美托咪定可減少小兒七氟醚全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，此與本研究結(jié)果相一致。另有研究[24]表明，麻醉誘導(dǎo)后滴鼻給予右美托咪定，可減輕扁桃體切除術(shù)或腺樣體切除術(shù)患兒七氟醚麻醉后的躁動(dòng)。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛等刺激時(shí)，可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)E、Cor 等分泌增多，引起GLU升高，可引發(fā)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，不利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。右美托咪定通過(guò)作用于α2 腎上腺素能受體而發(fā)揮其抑制作用，降低交感神經(jīng)活性，減少去甲腎上腺素、E 等釋放，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，在小兒血管畸形介入術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，對(duì)患兒手術(shù)過(guò)程中心率、血壓影響較小，且對(duì)術(shù)后蘇醒時(shí)間沒(méi)有延長(zhǎng)，而且不良反應(yīng)的發(fā)生率也未增加，還可明顯減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)同時(shí)減輕應(yīng)激反應(yīng)。