李敏州 武 忠

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010017

武忠，內(nèi)蒙古自治區(qū)名中醫(yī)；內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科主任、學術帶頭人；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學碩士研究生導師。任中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會常委；中華醫(yī)學會糖尿病專業(yè)委員會中醫(yī)藥學組專家；中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會委員；中華中醫(yī)藥學會治未病分會委員會常委；中華中醫(yī)藥學會亞健康分會常委；內(nèi)蒙古自治醫(yī)師協(xié)會中醫(yī)藥分會副主任委員。潛心從事中醫(yī)藥辨治疑難病研究30余年，臨證擅治皮膚、神志、心腦、肝膽、脾胃、肺系等多種疑難病證。

1 病因病機

早于《內(nèi)經(jīng)》中的“目不瞑”，《傷寒論》《金匱要略》之“不得臥”“不得眠”，均為中醫(yī)典籍中關于失眠的記載，后世多以“不寐”為本病之病名?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜”；《靈樞·邪客》又言：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！币虼?，本病的病機總屬陽盛陰衰，陽不入陰，陰陽不交。

武忠主任通過查閱相關古籍并結合多年治療本病的臨床經(jīng)驗，提出不寐之病機有虛實之分，當概括為“正虛”與“邪擾”。正如《景岳全書·不寐》云：“不寐證雖病有不一，然惟知正邪二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！泵鞔_指出不寐病機當分虛實。正虛多屬“血虛、陰虛”，邪擾多為“心火、肝火”?！鹅`樞·邪客》言：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，已通其道，而去其邪。”

2 常用藥對

失眠病因雖多，不外氣血陰陽失和，致神失所養(yǎng)為病，故臨證見失眠患者，武忠主任必辨病用藥，即適當配伍安神之品，寓有急則治標之意。常用失眠藥對：合歡花30g，夜交藤30～50 g，炒棗仁30 g，茯神20～50 g，生龍齒30～50 g。合歡花，味甘性平，歸心、肝經(jīng)，善解郁安神；《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主安五臟，和心志，令人快樂無憂”。夜交藤，味甘性平，歸心、肝經(jīng)，能引陽入陰，祛風且能疏活經(jīng)絡，養(yǎng)心以安神；《本草正義》：“治夜少安寐“。二者同歸于心肝二經(jīng)，前者長于解郁安神，偏于疏肝，后者長于養(yǎng)心安神，偏于靜心。二者配合，火木同治，養(yǎng)血寧心與疏肝安神結合，可收標本兼治之功。對于心肝兩虛，陽不入陰之不寐，效佳。炒酸棗仁，味酸甘，性平，歸心、脾、肝、膽經(jīng)，功能養(yǎng)肝，寧心，安神，斂汗；《本草拾遺》言：“睡多生使，不得睡炒熟。”《名醫(yī)別錄》又言：“治心煩不得眠，虛寒，煩渴，補中益肝氣，堅筋骨，助陰氣。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯治之。朱震亨云：“血不歸脾而睡臥不寧者，宜用此(酸棗仁)大補心脾，則血歸脾而五臟安和，睡臥自寧”。龍齒，味澀性涼，歸心、肝經(jīng)，功可鎮(zhèn)驚安神，除煩熱?！端幮哉摗罚骸版?zhèn)心，安魂魄”。適用于肝陽上亢或心肝火旺所致不寐。茯神：味甘淡，性平，歸心、脾經(jīng)。功能寧心、安神、利水；《藥品化義》：“茯神，其體沉重，重可去怯，其性溫補，補可去弱。戴人曰：心本熱，虛則寒。如心氣虛怯，神不守舍，驚悸怔忡，魂魄恍惚，勞怯健忘，俱宜溫陽心神，非此不能也”。《圣濟總錄》之“茯神湯”治療虛勞煩躁不得眠。適用于心脾兩虛見心神不安而心悸失眠者。五藥合用，兼顧心、脾、肝三臟，集解郁、養(yǎng)血、重鎮(zhèn)、寧心、養(yǎng)心等安神之治法于一體，治療各類不寐患者，效如桴鼓。

3 辨證施治

3.1 正虛

3.1.1 血虛 血虛之證，當責之心肝二藏。心主血脈，肝藏血?；颊叨嘤兴紤]過度，損傷脾胃，氣血不化，血虛則不能養(yǎng)臟。心血不足，血屬陰，心陰虧虛，虛陽上擾，陰不斂陽，心神不安故作失眠、多夢、驚悸?！毒霸廊珪吩唬骸盁o邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”肝血不足，肝陽上亢，陽亢傷陰，陰氣不斂，陽不入陰，亦發(fā)為不寐?！兜泪t(yī)秘本》：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐”，“魂不安者夢多”。心肝二臟又可相兼致?。喝缛粜难蛔?，則肝藏血乏源，另一方面，肝有藏血，助心行血之功，若肝血失藏，亦可致心血不足或肝陰血不足。故心肝血虛失眠之證患者多見：入睡困難，多夢健忘，虛煩不安，心慌頭暈，視物模糊，面色無華，唇甲色淡，女子月經(jīng)量少色淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。武忠主任認為本證治宜補血養(yǎng)肝，寧心安神。臨床治療多選用丹參、當歸、川芎、炒白芍、阿膠、龍眼肉之品。丹參清心除煩，養(yǎng)血安神，當歸補血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)，白芍與丹參、當歸相配，滋陰養(yǎng)血之效顯著，川芎疏達肝氣，阿膠滋陰補血。丹參，味苦，性微寒，入心、肝經(jīng)，能瀉心火，活血涼血，安神定志，《重慶堂隨筆》言：“丹參能清血中之火，故能安定神志，神志安則心得其益矣。”證兼有思慮過度，損傷脾胃，心脾兩虛者，武忠主任多以以龍眼肉、茯神健脾安神，又加以健脾藥如炒白術、山藥、茯苓等益氣健脾。龍眼肉：味甘性溫，入心脾經(jīng)，益心脾，補氣血，安神?！兜崮媳静荨吩唬骸梆B(yǎng)血安神，長智斂汗，開胃益脾?！?/p>

3.1.2 陰虛 《景岳全書·不寐》曰：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！比魬n思憂慮太過，則致耗傷陰血陰液；或情志不調(diào)，氣機郁滯化火，損傷肝陰；或熬夜過多，勞倦過度，耗傷腎陰等，皆可致機體陰虛，陰陽間平衡被打破，陰虛則陽浮，陽擾心神，心神不寧，而致失眠。癥見：眠而多夢易醒，心悸健忘，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津，脈細數(shù)。尤以失眠兼有不可自制的煩躁、焦慮等癥為多見。武忠主任治療此類患者時，多以滋陰降火，調(diào)和陰陽，臨床常用百合、生地、麥冬、沙參、五味子等滋陰降火以治其本。五味子，味酸甘，性溫，入肺、腎、心經(jīng)，具有寧心安神，養(yǎng)血滋陰之功?！夺t(yī)林篡要》言：五味子“寧神、除煩渴，之嘔吐，安夢寐?！?/p>

3.2 邪擾

3.2.1 心火 《傷寒論》303 條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！?少陰為病，少陰屬心腎。心與腎在陰陽方面而論，心位居于上屬于陽，其性屬火；腎位居下，腎精屬陰，其性屬水。心火必須下降于腎，則水火既濟，心腎相交。若因久病火素體虛弱，腎陰耗傷，不能上奉于心，則心陽獨亢，火五志過極，心火熾盛不能下交于腎，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明，故神志不寧。此類型患者多見：心煩不寐，寐而易醒，心悸多夢、耳鳴眩暈、五心煩熱、手足冰涼、舌紅少苔，脈細數(shù)等?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》云：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣?！盵2]《慎齋遺書》云：“欲補心者需實腎，使腎得升；欲補腎者需寧心，使心得降?！惫时咀C多與陰虛證并見，陰虛火旺，治宜滋陰降火并行。除以百合、生地、麥冬、沙參、五味子等滋補腎陰，兼有虛熱者，以蓮子心、炒梔子、淡竹葉、知母等奏清心除煩之功效。蓮子心：苦寒，功能清心去熱，《溫病條辨》：“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心”。

3.2.2 肝火 肝喜條達，惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽。更年期女性，天癸將竭，肝腎精血衰少，又因情志不遂，肝氣郁滯，疏泄失常，水不涵木，陰虛陽亢，或肝郁化熱，熱擾心神，均可致神志不安而不寐。臨床多見：頑固性失眠，眩暈耳鳴，頭目脹痛，或面紅急躁，或口苦咽干，或腰膝酸軟，或頭重足輕，舌紅，脈弦細數(shù)。治以疏肝瀉火，養(yǎng)血安神。本證患者多于養(yǎng)血柔肝之治的基礎上，武忠主任多以柴胡、郁金、玫瑰花、菊花等平肝疏肝。肝郁化火、肝陽上亢，熱擾心神，致神狂魂燥而不寐者，非重鎮(zhèn)之品難抑其亢奮之魂魄，故武忠主任多以龍齒、珍珠母、石決明、生龍牡等重鎮(zhèn)安神，用于肝氣郁滯，郁而化火，沖擾心神，心神不能震懾者，諸藥搭配，相得益彰。兼有頭暈頭痛等證者，當屬肝陽化風，又以天麻、僵蠶等息風止痙。石決明：咸，平?！兑幏謩罚骸笆瘺Q明大補肝陰，肝經(jīng)不足者，斷不可少?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》：“石決明為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥，故善治腦中充血作疼作眩暈，因此證多系肝氣、肝火挾血上沖也?！闭渲槟?，咸，寒。功效平肝潛陽，清肝明目。《飲片新參》言其“平肝潛陽，安魂魄”?！吨袊t(yī)學大辭典》言：“此物(珍珠母)兼入心肝兩經(jīng)，與石決明但入肝經(jīng)者不同，故涉神志病者，非此不可?！?/p>

4 驗案舉隅

王某某，女，27歲。2020年12月7日初診。主訴：失眠1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前因工作壓力出現(xiàn)失眠，入睡困難，睡而易醒，伴心煩汗出，胃脹，食后腹脹，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐。中醫(yī)辨證分型：陰虛血虧，心肝火旺。治療原則：補虛瀉實，調(diào)整陰陽。處方：炒棗仁30 g，合歡花15 g，茯神50 g，夜交藤30 g，生龍齒30 g(先煎)，丹參30 g，阿膠10 g，石決明30 g(先煎)，珍珠母30 g(先煎)，浮小麥30 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，炒白術15 g，蓮子心12 g，麥冬12 g，黃連6 g，生地15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚餐后30 min溫服。

2020年12月17日二診：睡眠改善，入睡困難好轉(zhuǎn)，夜寐可達5 h，情緒稍緩解，汗出減少，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。故予原方基礎上加龍眼肉12 g，茯苓15 g，續(xù)服14劑，煎服法同前。并囑其勞逸結合，暢達情志，病自消矣。

按語：患者因工作壓力大，憂思憂慮太過，耗傷陰血陰液；腎陰耗傷，不能上奉于心，則心陽獨亢，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明，發(fā)為不寐；肝腎陰虧，陰虛陽亢，肝郁化火、肝陽上亢，熱擾心神，亦致不寐。其病機當屬陰虛血虧，心肝火旺，治以補虛瀉實，調(diào)整陰陽。方中以失眠藥對：合歡花、夜交藤、炒棗仁、茯神、生龍齒，五藥合用，集解郁、養(yǎng)血、重鎮(zhèn)、寧心、養(yǎng)心等安神之治法于一體，治療各類不寐患者。以丹參、阿膠補血養(yǎng)肝，生地、麥冬滋陰降火，蓮子心、黃連清心除煩，又以石決明、生龍牡、珍珠母等同用，平肝清肝，重鎮(zhèn)以安神?；颊吆钩?，以浮小麥益氣斂汗，兼有胃脹，食后腹脹等癥，又以炒白術補氣健脾，并防重鎮(zhèn)藥物礙脾胃。全方補虛瀉實，調(diào)整陰陽，共奏滋陰養(yǎng)血，平肝清心，重鎮(zhèn)安神之功。

5 小結

中醫(yī)藥在治療各種原因?qū)е碌氖呱希幸欢▋?yōu)勢，并且毒副作用小，患者易于接受[3]。武忠主任認為不寐之病機有虛實之分，當概括為“正虛”與“邪擾”。正虛多屬“血虛、陰虛”，邪擾多為“心火、肝火”。臨床治療本病時，以補虛瀉實，調(diào)整陰陽為治療原則，并以常用失眠藥對的基礎上，根據(jù)患者病情進行辨證論治，運用滋陰、養(yǎng)血、平肝、清心等法，同時注重飲食及情志的調(diào)攝，取得了滿意的療效。