吳秋君，劉 婭，張 博，王 瀚，楊德立，王海騰,2，李華南,2，王金貴,2**

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193)

哮喘是兒科常見的肺系疾病，具有反復發(fā)作，遷延難愈的特點，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)作性痰鳴氣喘、呼吸氣促，甚則喘息不能平臥。在西醫(yī)中多屬支氣管哮喘、嗜酸性粒細胞增多癥等肺部過敏性疾患。小兒哮喘近年來在天津地區(qū)的發(fā)病率明顯提升[1]，而在治療上，西醫(yī)針對病因治療，多采用β2受體激動劑及白三烯等抗炎藥物治療[2]，且療程較長，易反復。而中醫(yī)在治療此類疾病中，除改善癥狀外，更注重調(diào)理患兒體質(zhì)[3]，但中藥味苦，患兒不易堅持服藥，小兒推拿則更易被患兒及家長接受。但小兒推拿流派眾多，操作不一，推廣及學習操作存在一定局限性，因此通過中醫(yī)傳承輔助平臺，納入推拿治療小兒哮喘相關文獻，以挖掘、抽提核心特定穴作為治療小兒哮喘的基礎推拿處方，為臨床合理選穴組方治療小兒哮喘提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(WANFANG)。以“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”和“小兒”“兒童”“嬰兒”“幼兒”以及“哮喘”“哮病”“喘”等為關鍵詞進行檢索。檢索年限設置為建庫至2020年10月，共查到470篇文獻(查重后227篇)。

1.2 納入標準

診斷為兒童哮喘的臨床研究；主要以單純推拿治療或結合其他方法進行治療；采用辨病推拿治療；選穴明確且納入病例數(shù)≥20例。

1.3 排除標準

動物實驗、綜述、機理研究等文獻；個案報道或個人經(jīng)驗；重復發(fā)表或同一研究的文獻僅保留年限最近的1篇，其余排除；診斷為肺炎、咳嗽等文獻，以及治療合并癥的文獻；科普文章及無關文章；碩博士論文。

1.4 篩選文獻與穴位統(tǒng)一

根據(jù)上述納排標準，共納入108篇推拿治療兒童哮喘病文獻，得到111條推拿處方。按照《小兒推拿學》將穴位名稱統(tǒng)一，或根據(jù)原文獻作者操作描述進行統(tǒng)一。

1.5 處方錄入及核對

由單人進行辨病推拿處方的源數(shù)據(jù)錄入，考慮錄入過程中可能出現(xiàn)的紕漏，再由雙人分別進行核對，確保數(shù)據(jù)準確。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 提取數(shù)據(jù)

在中醫(yī)診斷中輸入“哮喘”，提取出全部治療小兒哮喘的推拿處方。

2.2 穴位頻次統(tǒng)計

選擇“頻次統(tǒng)計”，將所有推拿處方中穴位出現(xiàn)頻次由大到小統(tǒng)計排列，并導出至Excel。

2.3 組方規(guī)律分析

選用“組方規(guī)律”，將支持度個數(shù)(表示在所有推拿處方中同時出現(xiàn)個數(shù))設為33，支持度為30 %，置信度(“->”左邊為A，右邊為B。當A穴位出現(xiàn)，B穴位出現(xiàn)的概率)為0.9。按照穴位組合出現(xiàn)頻次，分析常用組方用穴規(guī)律。

3 結 果

3.1 穴位使用頻次

通過“頻次統(tǒng)計”，在111個推拿處方中，共涉及106個穴位及復式手法，其中使用頻率大于20的有18個。見表1。

表1 小兒推拿治療哮喘頻次統(tǒng)計

3.2 推拿處方組方規(guī)律分析

兒童推拿治療哮喘的推拿處方通過“關聯(lián)規(guī)則”分析，當支持度個數(shù)設為33，即支持度為30 %時，發(fā)現(xiàn)有38個核心穴位組合，其中有兩穴、三穴和四穴3種穴位組合模式，組合數(shù)分別為20、15、3(見表2、3、4)。穴位之間的關聯(lián)規(guī)則見表5。其“網(wǎng)絡化展示”(見圖1)，支持度為20 %時，能全面展示穴位的使用情況；支持度為30 %時，能清晰展示以肺經(jīng)為核心的組方規(guī)律；支持度為40 %時，能明確得到推拿治療小兒哮喘核心穴位組合。

表2 小兒推拿治療哮喘2穴組合(支持度>20 %，置信度>0.9)

表3 小兒推拿治療哮喘3穴組合(支持度>20 %，置信度>0.9)

表4 小兒推拿治療哮喘4穴組合(支持度>20 %，置信度>0.9)

表5 小兒推拿治療哮喘規(guī)則分析(支持度>20 %，置信度>0.9)

4 討 論

哮喘是兒科常見的一種慢性疾病，易反復發(fā)作。有專家對小兒哮喘的易感因素進行調(diào)查[4]，研究發(fā)現(xiàn)，其主要危險因素包括遺傳易感性、體質(zhì)特應性、早產(chǎn)等宿主因素，以及變應原、呼吸道感染、煙草、空氣污染、飲食等環(huán)境因素。在西醫(yī)學中將哮喘分為支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、過敏性哮喘等，其癥狀相似，不易區(qū)分，其病理機制也略有相似，多與嗜酸性粒細胞、肥大細胞等免疫因子相關[5]。其在治療上多用酮替芬和沙丁胺醇[6]、孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德[7]等腎上腺素能受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑藥物，以快速恢復患兒肺功能，改善免疫功能，消除炎性介質(zhì)，緩解患兒臨床癥狀等。由于小兒哮喘常反復發(fā)作，且存在停藥后復發(fā)率較高及不良反應等[8]，因此在后期治療中，可結合中醫(yī)治療，以改善患兒體質(zhì)，減少疾病反復。

A支持度為20 % B支持度為30 % C支持度為40 %圖1 不同支持度個數(shù)的網(wǎng)絡化展示

中醫(yī)學認為，哮喘屬于“哮病”范疇，以呼吸急促、困難為主要表現(xiàn)。在病機上主要與“痰飲”相關，多因痰飲伏肺，導致肺失宣降，《丹溪心法》言“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，同時，由于現(xiàn)在患兒多嗜食肥甘厚味，導致脾陽不足，加之哮喘反復發(fā)作，更易傷及脾腎，進而出現(xiàn)干咳、喘促、盜汗等陰虛癥狀[9]。由此可見，哮喘的病位多在肺、脾、腎三臟。在治療上，朱丹溪又提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。中醫(yī)學認為，小兒哮喘的發(fā)生與小兒體質(zhì)有密切關系，正確辨別小兒體質(zhì)，針對性調(diào)整其偏性，使其達到陰平陽秘的狀態(tài)，對降低小兒哮喘的發(fā)作有重要作用[10]。在臨床治療中，可采用穴位貼敷[11]、中藥[12]、膏方[13]、推拿[14]等多種治療方法，由此可見，中醫(yī)在哮喘緩解期的治療中，起到重要作用，其中以小兒推拿最易被患兒及家長接受。

通過中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)，我們得到了使用頻率大于20的穴位為18個，結合常用的穴位組合，規(guī)則分析和網(wǎng)絡化展示，當支持度為20 %，可以了解治療小兒哮喘常見的17個穴位間的關系，其與使用頻率大于20的穴位相一致；當支持度為30 %時，網(wǎng)絡化展示提示相關度較高的8個穴位即為頻率最高的穴位；而支持度為40 %時，可清晰地看到肺經(jīng)、肺俞、膻中、天突、腎經(jīng)及脾經(jīng)6個穴位關聯(lián)度最高，這與穴位組合及規(guī)則分析相一致，故可將此6穴認定為推拿治療兒童哮喘的核心特定穴。

其中肺經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)為小兒特定穴，與哮喘的所在病位關系密切。推肺經(jīng)可起到止咳平喘之效，正如清代醫(yī)家駱如龍所言“若問男女咳嗽訣，多推肺經(jīng)是法則”，肺經(jīng)可清可補，根據(jù)患兒癥狀選取不同補瀉手法進行治療。小兒哮喘的發(fā)生除了肺失宣降外，也與脾陽不足有關?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，同時陳修園認為，“痰之動,濕也,主于脾”，因此在治療上也可通過健運脾陽，達到祛痰化濕之效，而脾經(jīng)則為小兒補脾的要穴。此外，哮喘的發(fā)作與腎也有密不可分的關系，陳修園言：“痰之本,水也,源于腎”，腎主納氣，腎氣虛，則氣無以攝納，上逆于肺，則至喘咳。同時腎還有主水的作用，腎陽可將水液蒸騰氣化，上輸于肺，若腎陽不足，則水液氣化不利，化為痰飲，阻礙氣機升降，出現(xiàn)喘憋等癥。因此，補腎經(jīng)則可使小兒腎氣充足，腎陽充盛，以促進水液代謝及氣機升降，從而治療哮喘之證。

而肺俞、膻中、天突三穴則為膀胱經(jīng)和任脈腧穴。肺俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)腧穴，其作為肺臟的背俞穴，是肺臟精氣輸注之所，因此按摩此穴，可調(diào)理肺臟功能，具有止咳平喘之效[15]。膻中和天突穴為任脈腧穴，位于胸中，《針灸甲乙經(jīng)》認為天突穴可治“咳上氣，喘，暴喑不能言”之證，而膻中又為“氣會”之穴，二者配合使用，具有寬胸理氣，宣肺平喘之效。

由此可見，6核心穴中4穴為調(diào)補肺氣的腧穴，其余兩穴補脾益腎，以化氣行水，可作為哮喘治療的常規(guī)選穴，但由于檢索文獻中大部分診斷標準不十分明確，且缺少中醫(yī)辨證分型，因此在納入文獻及穴位時，選擇將各證型的穴位處方均納入，希望總結出適用于治療小兒哮喘的基礎穴位組合，但具體補瀉手法，可再根據(jù)患兒臨床癥狀辨證加減，以達到較好療效。同時，本次文獻檢索也提示我們，在今后的臨床研究中，需要進一步完善試驗流程的制訂與實施，以便更好地進行后期研究。