程 麗，徐異彩，韓亞翠，紀(jì)傳榮

(廣東省河源市中醫(yī)院 婦科，廣東 河源 517000)

診斷性刮宮是婦科鑒別和診斷宮腔疾病最常采用的診斷方法。但手術(shù)操作會(huì)引起患者疼痛，影響手術(shù)順利進(jìn)行，而如何在診斷性刮宮手術(shù)中減輕患者的疼痛、降低診刮手術(shù)中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是本項(xiàng)目的重點(diǎn)。我院于2020年7月～2021年1月將穴位貼敷復(fù)合芬太尼結(jié)合丙泊酚用于診斷性刮宮中，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取于2020年7月～2021年1月在我院婦科就診患者(包括門診及住院的病例)，并有診斷性刮宮適應(yīng)證的患者90例，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、陰道分泌物、感染檢查、心電圖基本正常，無禁忌證者。將患者隨機(jī)分為三組，各30例。三組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷性刮宮適應(yīng)證

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(謝幸，人民衛(wèi)生出版社，2018年第九版)中的有關(guān)內(nèi)容制定。①陰道排液、子宮出現(xiàn)異常出血需要研究證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜癌、子宮頸管癌，或其他相關(guān)病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜炎、流產(chǎn)等；②徹底刮宮有助于診斷功能失調(diào)性子宮出血，長期多量出血時(shí)，或?qū)m腔內(nèi)有組織殘留時(shí)，并有迅速止血效果。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者有診斷性刮宮指征，無禁忌證；②患者知情并同意參加此次研究試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性或亞急性盆腔炎性疾病、急性宮頸炎、急性陰道炎；②雙側(cè)三陰交、雙側(cè)合谷、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴位周圍皮膚病變或破損。

2 治療方法

患者術(shù)前禁食、禁水6 h，留置靜脈留置針，靜滴5 %葡萄糖注射液250 mL建立靜脈通路，準(zhǔn)備搶救設(shè)備，并應(yīng)用無創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率等變化。所有患者鼻導(dǎo)管給氧?；颊呷“螂捉Y(jié)石位，當(dāng)患者鋪巾時(shí)，麻醉師開始經(jīng)靜脈緩慢給藥。

2.1 丙泊酚組

采用丙泊酚(丙泊酚注射液批準(zhǔn)文號(hào)：H20051842,生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司)進(jìn)行術(shù)前的麻醉工作，當(dāng)手術(shù)者給患者消毒鋪巾完畢時(shí)，靜注丙泊酚，按1.5 mg～2.5 mg/kg，以0.5 mL/s速度靜推，待患者呼之不應(yīng)時(shí)手術(shù)開始，術(shù)中觀察患者有無肢動(dòng)反應(yīng)，可按丙泊酚0.5 mg/kg追加控制肢動(dòng)反應(yīng)。

2.2 丙泊酚+芬太尼組

丙泊酚工作基礎(chǔ)上聯(lián)合芬太尼(芬太尼注射液批準(zhǔn)文號(hào)：H42022076，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)進(jìn)行手術(shù)前的麻醉，芬太尼以1 μg/kg計(jì)算劑量靜推，靜推時(shí)間大于60 s，然后靜推丙泊酚，劑量按1.5 mg～2.5 mg/kg計(jì)算，以0.5 mL/s速度靜推，待患者呼之不應(yīng)時(shí)手術(shù)開始，術(shù)中觀察患者有無肢動(dòng)反應(yīng)，可按丙泊酚0.5 mg/kg追加控制肢動(dòng)反應(yīng)。

2.3 穴位貼敷+丙泊酚+芬太尼組

在丙泊酚+芬太尼組的基礎(chǔ)上加用穴位貼敷方法。術(shù)前1 h采用穴位貼敷治療，選取雙側(cè)三陰交、雙側(cè)合谷、雙側(cè)內(nèi)關(guān)。中藥穴位貼敷藥物由中藥辛白散打粉制成。方藥如下：白芥子、細(xì)辛、延胡索各30 g(以上中藥均由我院中藥房提供并打粉)，臨用時(shí)取藥末，用生姜汁調(diào)制1 cm大小藥丸貼于穴位，每次貼敷3 h～6 h?？筛鶕?jù)貼后的皮膚感覺縮短或延長貼敷時(shí)間，以不燒傷皮膚為宜。局部熱辣燒灼感明顯者需提前去除藥貼。人流綜合征嚴(yán)重，予阿托品0.5 mg靜脈注射，當(dāng)血氧飽和度<90 %時(shí)，抬患者下頜或面罩加壓給氧。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

術(shù)中鎮(zhèn)痛效果、術(shù)中肢動(dòng)抵抗情況、人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

顯效:患者意識(shí)消失或安靜自如；有效:患者表情有痛苦表現(xiàn)，有推卻表現(xiàn)，或緊握雙手，但不影響手術(shù)；無效:患者大聲叫喊，冒冷汗，面色蒼白，手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行。

3.2.2 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

無痛:患者術(shù)中無任何不適；輕微疼痛:患者手術(shù)過程中偶爾感到下腹輕微墜痛；重痛:患者手術(shù)過程中經(jīng)常感到下腹嚴(yán)重疼痛，且伴肛門墜脹的感覺。

3.2.3 人工流產(chǎn)綜合征判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

在診斷性刮宮術(shù)中，患者心率降至60次/min以下，或心率下降20次/min以上，或術(shù)中血壓降至80/60 mmHg以下，或收縮壓下降20 mmHg，并有以下三種癥狀以上的患者：胸悶、面色蒼白、頭暈、嘔吐、惡心、出冷汗。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 三組患者總療效比較(見表1)

表1 三組麻醉效果比較 例

3.4.2 三組患者術(shù)中肢動(dòng)、人工流產(chǎn)綜合征比較(見表2)

表2 三組術(shù)中肢動(dòng)、人工流產(chǎn)綜合征比較 例

丙泊酚+芬太尼組、穴位貼敷+丙泊酚+芬太尼組用于無痛診斷性刮宮優(yōu)于丙泊酚組，患者術(shù)中肢動(dòng)減少，發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征的患者人數(shù)減少，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性。丙泊酚+芬太尼組與穴位貼敷+丙泊酚+芬太尼組麻醉效果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征的概率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討 論

診斷性刮宮時(shí)間雖短，但是會(huì)引起患者疼痛，從而增加醫(yī)生手術(shù)難度，增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究意在減輕患者疼痛，降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。

運(yùn)用中國傳統(tǒng)的中醫(yī)特色穴位貼敷療法，將藥物貼敷在穴位上直接作用于體表穴位或局部病灶，通過經(jīng)絡(luò)的貫通運(yùn)行，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通表里，發(fā)揮較強(qiáng)的藥效作用[4～5]，達(dá)到理氣活血止痛的目的，診刮術(shù)前貼敷，在止痛、防治人流綜合征等方面發(fā)揮了一定的作用。

穴位貼敷具有穴位與藥物的雙重治療作用，既有藥物對(duì)穴位的刺激作用，又有皮膚組織對(duì)藥物有效成分的吸收，具有二者的雙重治療作用。此項(xiàng)研究通過辨證選用穴位三陰交、合谷、內(nèi)關(guān)。胞宮與肝、脾、腎三經(jīng)密切相關(guān)，三陰交屬肝、脾、腎三脈交會(huì)穴，故取足三陰之“會(huì)”三陰交，三陰交主治子宮、婦科疾病，具有緩急止痛、調(diào)和氣血作用，使機(jī)體氣血通暢，“通則不痛”。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一，有疏通氣血、止嘔、寬胸理氣之功[6]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，內(nèi)關(guān)穴對(duì)血壓、心率、神志、脾胃、胞宮具有雙向調(diào)節(jié)功能[7]，可迅速解除迷走神經(jīng)興奮引起的一系列癥狀，并維持正常狀態(tài)。合谷穴有鎮(zhèn)痛止吐作用，是針麻止痛常用穴[8]。

丙泊酚是婦科小手術(shù)中常用的麻醉藥物，雖具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠效果，但是它對(duì)呼吸循環(huán)有抑制作用，鎮(zhèn)痛效果弱，術(shù)中肢動(dòng)的發(fā)生率較高，單純推注丙泊酚用于診斷性刮宮，麻醉效果不理想。因而，現(xiàn)今臨床多采用聯(lián)合用藥來提高麻醉效果，以便減輕患者的痛苦[9]。芬太尼是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥[10]，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，單純使用時(shí)，患者處于清醒狀態(tài)，往往會(huì)使其產(chǎn)生恐懼心理，不能滿足鎮(zhèn)痛要求，患者滿意度不高。丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于診斷性刮宮麻醉可控性強(qiáng)，恢復(fù)快，鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)，蘇醒快。

芬太尼聯(lián)合丙泊酚輔以穴位貼敷用于診斷性刮宮中，鎮(zhèn)痛效果好,縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，是較為適合的一種麻醉配伍方法。穴位貼敷用于無痛診刮有一定的鎮(zhèn)痛效果，但并不明顯，可以減少人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率，值得臨床推廣。