賴燕飛，劉秋生，彭連花

江西省贛州市信豐縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 (江西贛州 341600)

隨著我國二胎政策的落實，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量逐漸增加[1-2]。既往臨床對剖宮產(chǎn)指征的要求相對寬泛，出現(xiàn)多數(shù)無剖宮指征的產(chǎn)婦卻選擇剖宮產(chǎn)分娩現(xiàn)象，近年來，臨床逐漸嚴(yán)格對剖宮產(chǎn)指征的要求。瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式首選剖宮產(chǎn)，但現(xiàn)階段在排除胎位異常、妊娠合并癥、骨盆狹窄、產(chǎn)道畸形等因素的情況下，針對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦開展經(jīng)陰道試產(chǎn)的關(guān)注度不斷提升，旨在盡可能避免再次剖宮產(chǎn)造成的創(chuàng)傷，降低圍生期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3-4]?；诖?，本研究探討瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的安全性及對母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月至2020年3月我院接收的38名瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦作為試驗組，選取同期醫(yī)院接收的38名正常足月妊娠初產(chǎn)婦作為對照組。試驗組年齡26～35歲，平均(29.81±1.37)歲；孕周37～42周，平均(39.11±0.67)周。對照組年齡23～35歲，平均(28.46±1.04)歲；孕周37～41周，平均(39.54±0.81)周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

試驗組納入標(biāo)準(zhǔn)：有既往剖宮產(chǎn)史；距上次剖宮產(chǎn)時間在3年以上；定期開展產(chǎn)前檢查；單胎妊娠；上次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段切口；腹部超聲檢查示子宮下段腹壁完整[5]；先露入盆。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染；合并嚴(yán)重妊娠期合并癥；合并剖宮產(chǎn)指征；胎兒體質(zhì)量預(yù)估超3 500 g；對診療工作配合度較低；合并嚴(yán)重心理應(yīng)激反應(yīng)；既往有子宮破裂史。

對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；符合經(jīng)陰道試產(chǎn)指征；產(chǎn)檢資料、臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機制異常；合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。

1.2方法

兩組均接受經(jīng)陰道試產(chǎn)相關(guān)診療服務(wù)，具體如下。(1)產(chǎn)前檢查與準(zhǔn)備：明確經(jīng)陰道試產(chǎn)指征，由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助產(chǎn)婦完善各項產(chǎn)前檢查工作，同時評估經(jīng)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險，主要包括子宮底高度、胎位、胎兒大小、胎頭銜接情況等，并嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的各項生命體征；針對瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦，應(yīng)于分娩前做好備血、急診手術(shù)準(zhǔn)備工作[6]。(2)第一產(chǎn)程干預(yù)：進入第一產(chǎn)程后，需要加強對產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)護，待產(chǎn)婦宮口開兩指后，由助產(chǎn)士開展一對一助產(chǎn)護理，并將產(chǎn)婦送入待產(chǎn)室，采用Avalon FM20型胎心監(jiān)護儀(飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)伯布林根有限公司)對產(chǎn)婦進行監(jiān)測，將胎心監(jiān)護儀探頭置于產(chǎn)婦腹部胎心音最強區(qū)域，宮縮探頭置于宮底最高區(qū)域下2～3 cm，對胎心、宮縮進行持續(xù)性監(jiān)測，直至胎兒順利娩出。(3)第二產(chǎn)程干預(yù)：在待產(chǎn)期間，可根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況給予縮宮素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021982，規(guī)格 1 ml︰5 U)催產(chǎn)，將25 U縮宮素混合500 ml 0.9%氯化鈉注射液緩慢靜脈滴注給藥，并由經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士助產(chǎn)，必要時給予會陰側(cè)切以促進第二產(chǎn)程進展，當(dāng)胎頭至坐骨棘下2 cm左右時，可結(jié)合實際情況給予吸引助產(chǎn)，在胎兒娩出后關(guān)閉胎心監(jiān)護儀，給予產(chǎn)婦0.2 mg米索前列醇片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格 0.2 mg)于舌下含服，同時給予5 U縮宮素混合250 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，以促進子宮收縮；針對瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦，需行子宮下段瘢痕區(qū)域檢查，確保上次剖宮產(chǎn)切口無裂開，并于產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的各項生命體征，尤其是陰道出血情況。(4)應(yīng)急處理：在經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中，一旦出現(xiàn)異常情況，如先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等，需立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3評價指標(biāo)

(1)分娩方式：比較兩組經(jīng)陰道試產(chǎn)成功、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及會陰側(cè)切情況。(2)分娩情況：比較兩組產(chǎn)時出血量、住院時間、新生兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評分(滿分10分，評分7～10分為正常，<7分為異常，評分越低表明新生兒窒息情況越嚴(yán)重)。(3)不良母嬰結(jié)局：比較兩組先兆子宮破裂、圍生期感染、產(chǎn)后尿潴留或尿失禁、新生兒窒息及產(chǎn)后出血等不良母嬰結(jié)局發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組分娩方式比較

試驗組經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組會陰側(cè)切率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組分娩方式比較[名(%)]

2.2兩組分娩情況比較

試驗組產(chǎn)時出血量多于對照組，住院時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組新生兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組分娩情況比較

2.3兩組不良母嬰結(jié)局發(fā)生情況比較

試驗組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良母嬰結(jié)局發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，在我國產(chǎn)科診療中，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦較為常見，此類產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)遺留的瘢痕組織彈性較差，在分娩過程中瘢痕薄弱區(qū)易發(fā)生子宮破裂，故多考慮采取剖宮產(chǎn)分娩[7]；但是，由于子宮瘢痕的存在，子宮易與腹膜粘連，在再次行剖宮產(chǎn)時產(chǎn)婦易出現(xiàn)大出血、羊水栓塞等情況，同時易發(fā)生產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，預(yù)后效果往往不良[8]。因此，嚴(yán)格控制產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率成了提升醫(yī)療質(zhì)量的重要方法。排除社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，控制瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，是降低產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率的主要舉措。

本研究中，待產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室后，均予以持續(xù)胎心監(jiān)護，通過監(jiān)測胎心率及宮縮壓力波變化，可幫助醫(yī)護人員實時掌握產(chǎn)婦的宮縮及胎心情況，有利于降低經(jīng)陰道試產(chǎn)風(fēng)險，促進陰道分娩順利開展[9-11]。本研究結(jié)果顯示，試驗組經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率低于對照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于對照組，與李淑蕊,李希慶[9]相關(guān)研究結(jié)果相似，由于瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高，因此須提前做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備工作；試驗組產(chǎn)時出血量多于對照組，住院時間長于對照組，這可能與試驗組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率較高有關(guān)；兩組新生兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評分比較無顯著差異，表明瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦開展陰道試產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩對新生兒的身體狀況影響較??；試驗組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率高于對照組，因此，臨床需加強對瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，通過針對性治療降低不良妊娠結(jié)局對預(yù)后的影響。上述結(jié)果表明，瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦接受經(jīng)陰道試產(chǎn)存在一定的風(fēng)險，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)與不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險均較高，在臨床診療中須予以關(guān)注，通過針對性防控策略的制定與實施提升瘢痕子宮再次妊娠分娩的安全性。需要注意的是，本研究納入的樣本基數(shù)較小，關(guān)于瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險及防控措施有待在未來的臨床工作中進一步深入研究。

綜上所述，正常足月妊娠初產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的安全性較高，有助于降低剖宮產(chǎn)率，同時對母嬰結(jié)局的影響較小，而瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險較高，在臨床工作中，需完善各項監(jiān)護、風(fēng)險評估及急救準(zhǔn)備等工作，視情況選擇分娩方式，以確保母嬰安全，改善妊娠結(jié)局。