王 琴，代雪梅，劉嘉琳，陳梓萱，余雨珂，劉秀秀，袁 萍

四川大學華西公共衛(wèi)生學院//華西第四醫(yī)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，四川 成都610041

據(jù)第七次全國人口普查結果顯示，截止2020年11月1日，我國60歲以上的老年人口已達到2.64億人，占總人口比重的18.7%，人口老齡化程度進一步加深［1］。隨著年齡的增長，由于生理儲備能力下降或失調(diào)，導致機體易損性增加、抗應激能力減退及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力減弱，易出現(xiàn)衰弱狀況。國內(nèi)一項系統(tǒng)綜述的結果顯示［2］，我國社區(qū)老年人衰弱的患病率為5.9%～17.4%，合并患病率為10.0%。衰弱會增加老年人跌倒、住院、殘疾、死亡等多種不良結局的風險［3］，影響老年人生活質(zhì)量，增加家庭及社會的經(jīng)濟負擔。目前，國內(nèi)外學者已開展了一些關于老年人衰弱的流行病學研究，但多為橫斷面研究，且地域局限［2,4-7］，無法評估老年人衰弱的發(fā)病水平和眾多因素與衰弱發(fā)生的時序關系。本研究利用中國健康和養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)探討了我國老年人衰弱的發(fā)生情況及其主要影響因素，以期為進一步完善老年人健康管理相關政策和措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2011～2015年中國健康和養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）項目，由于CHARLS項目2018年未對研究對象進行體格檢查，缺乏身高、體質(zhì)量、握力、步行速度的測量結果，導致無法進行衰弱評估，故本研究僅使用2011年基線調(diào)查、2013年第一次隨訪調(diào)查和2015年第二次隨訪調(diào)查的資料。2011年調(diào)查60歲及以上老年人共7689人，排除關鍵變量缺失3075人和已發(fā)生衰弱491人，最終基線共納入4123人作為研究對象。將2013年、2015年兩次隨訪調(diào)查期間隊列人群中被評估為衰弱的老年人組成病例組，由于年齡、性別為可疑的混雜因素，因此，在同隊列中按年齡±2歲、性別一致的原則，匹配2名未發(fā)生衰弱的研究對象作為對照組。收集其“問卷調(diào)查”和“體格檢查”2個模塊的數(shù)據(jù)資料?！皢柧碚{(diào)查”涉及的具體內(nèi)容包括：社會人口學特征、健康狀況、創(chuàng)傷事件經(jīng)歷、健康相關行為、家庭特征；“體格檢查”涉及的具體內(nèi)容包括：身高、體質(zhì)量、握力、步行速度。

1.2 研究方法

采用巢式病例對照研究的方法，探討衰弱的主要影響因素。

1.3 衰弱劃分標準

本研究采用衰弱表型評估研究對象是否衰弱，該評估標準包括步速緩慢、握力減退、體質(zhì)量減輕、體力活動水平減弱和自述疲勞5個要素［8］。各要素的操作定義根據(jù)Fried提出的具體操作定義設定，同時參考了既往使用CHARLS數(shù)據(jù)進行衰弱相關研究的文獻［8,9］。

（1）步速減慢：測量研究對象行走2.5米的步行速度，取2次測量的平均值，如果研究對象的步行速度等于或低于經(jīng)性別和身高調(diào)整之后的20%則判定為步速減慢；（2）握力減退：以站立姿勢測試2次研究對象的握力，取慣用手兩次測量的最大值，沒有慣用手取雙手兩次測量的最大值作為研究對象的握力值。如果研究對象的握力等于或低于經(jīng)性別和體重指數(shù)調(diào)整之后的20%則判定為握力減退；（3）體質(zhì)量減輕：研究對象相較前次調(diào)查體質(zhì)量減輕≥5 kg或體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤18.5 kg/m2則判定為體質(zhì)量減輕；（4）體力活動水平減弱：研究對象自報通常一周內(nèi)連續(xù)行走的時間低于10 min，則判定為體力活動水平減弱；（5）自述疲勞：使用流行病學抑郁量表（CESD-10）中的“我覺得做任何事都很費勁”和“我覺得我無法繼續(xù)我的生活”兩個條目進行測量，如果研究對象任意一個條目回答“有時或者說有一半的時間（3～4 d）”或“大多數(shù)的時間（5～7 d）”則判定為疲勞。

用符合上述要素的標準數(shù)（0～5）來評估虛弱水平，滿足至少3個標準的人被評估為“衰弱”，不滿足上述標準或最多僅滿足2個標準的人被評估為“非衰弱”［10］。

1.4 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理分析。采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距、構成比等指標描述隊列人群的社會人口學特征；使用壽命表法計算研究對象的人年數(shù)和衰弱的發(fā)病密度，用對數(shù)秩檢驗比較不同性別、年齡衰弱的發(fā)生風險；采用多因素條件Logistic回歸分析模型分析社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的影響因素。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 隊列人群的基本情況

本次研究共納入4123名在基線調(diào)查時無衰弱的老年人，其中男性2139 人（51.88%），女性1984 人（48.12%）。研究對象年齡主要集中在60～64 歲，占44.02%，其次為65～69歲，占27.09%；婚姻狀況以已婚最多，占81.35%；文化程度以文盲最多，占32.04%；工作狀態(tài)以仍在工作最多，占58.55%；個人年收入以＜1500元最多，占49.82%；居住地以農(nóng)村最多，占60.47%；有醫(yī)療保險的比例占93.72%。

2.2 衰弱發(fā)生情況

截止2015年，對本隊列人群共計隨訪14351人年，平均隨訪3.48（3.48±1.04）年。共有248人出現(xiàn)衰弱，衰弱發(fā)病密度為17.28/1000人年。不同性別、年齡組老年人衰弱的發(fā)病密度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 不同基本特征研究對象衰弱的發(fā)病情況Tab.1 Incidences of frailty in participants with different basic characteristics

2.3 衰弱發(fā)生的影響因素分析

246名新發(fā)生衰弱的老年人組成病例組（2名新發(fā)生衰弱者因年齡太大，沒有符合匹配條件的對照人群），492名年齡±2歲、性別一致的未發(fā)生衰弱的老年人組成對照組，進行衰弱發(fā)生的影響因素分析。

2.3.1 單因素分析 以老年人是否發(fā)生衰弱作為因變量（否-0，是-1），將婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、個人年收入、居住地、慢性病患病、經(jīng)常身體疼痛、生活自理能力、抑郁癥狀、認知功能得分、創(chuàng)傷事件經(jīng)歷、吸煙狀況、飲酒狀況、夜間睡眠時長、是否參與社交活動、子女數(shù)量、家庭生活照料等可能影響衰弱發(fā)生的因素作為自變量，分別進行單因素條件Logistic回歸分析（表2）。

表2 中國社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的單因素回歸分析Tab.2 Results of univariate conditional logistic regression analysis for frailty among Chinese community-dwelling elderly(n=738)

2.3.2 多因素分析 以老年人是否發(fā)生衰弱作為因變量（否-0，是-1），將單因素分析有統(tǒng)計學意義和從專業(yè)角度考慮與衰弱有關的因素：創(chuàng)傷事件經(jīng)歷、慢性病患病、家庭生活照料等為自變量納入多因素條件Logistic回歸模型進行分析（表3）。

表3 中國社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的多因素回歸分析Tab.3 Results of multivariate conditional logistic regression analysis for frailty among Chinese community-dwelling elderly(n=738)

3 討論

本研究結果顯示，自2011年開始，經(jīng)過3.48年的隨訪，中國社區(qū)老年人衰弱的發(fā)病率為17.28/1000人年，結果低于全球的發(fā)病率水平43.4/1000人年［11］，原因可能與研究對象年齡和評估標準不統(tǒng)一有關。國外一系統(tǒng)綜述納入了46篇原始研究，有84.78%的研究對象年齡為65歲及以上，而年齡是影響衰弱的發(fā)生重要因素，年齡越大的人衰弱的發(fā)生率更高；同時，有7篇原始研究不是使用衰弱表型評估衰弱，且已有研究顯示，使用衰弱表型評估時，衰弱的患病率低于其他評估方法評估的患病率［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀是老年人衰弱發(fā)生的危險因素。抑郁癥狀影響衰弱發(fā)生的原因一方面可能是抑郁癥狀與衰弱有共同的病理生理學機制，抑郁癥狀會引起機體內(nèi)C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子等的水平升高，而這些炎癥因子的水平升高會導致肌肉質(zhì)量和力量下降及功能受損，使得握力下降、步速減慢，引發(fā)衰弱［13,14］；長期的抑郁情緒會引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，導致下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)［15］而致衰弱發(fā)生。另一方面抑郁癥作為一種不良的心理健康狀態(tài)，降低老年人對進食、體育運動、社交活動等的興趣，增加營養(yǎng)不良和軀體活動受限的風險，進而引發(fā)衰弱［16］。

與已婚老年人相比，未婚/離婚/喪偶的老年人發(fā)生衰弱的風險更低。與Trevisan等［17］和Runzer-colmenares等［18］的研究結果一致，相較于已婚老年人，未婚/離婚/喪偶老年人由于沒有伴侶，需要照顧自身的生活起居，因此可能更加注重自身的健康狀況，發(fā)現(xiàn)健康問題及時采取干預措施，導致身體健康狀況相對已婚老年人可能更好；同時，未婚/離婚/喪偶老年人為了排解孤獨等負面情緒，參加社區(qū)活動的可能性更大，有利于身體健康，減少衰弱發(fā)生。

小學畢業(yè)是老年人衰弱發(fā)生的保護因素，原因可能是本研究中研究對象的文化程度普遍較低，文盲的比例接近50%。小學畢業(yè)人群有一定文化知識，健康意識較強，更注重養(yǎng)成健康的行為生活方式，能夠定期健康體檢，出現(xiàn)問題及時就醫(yī)［19］；同時，有一定文化程度者興趣愛好相對廣泛，社會參與度更高，遇到困難時能夠采取積極的應對方式，孤獨、焦慮等負性情緒發(fā)生率較低，心理健康狀況較好，更不容易發(fā)生衰弱［20］。但初中及以上文化程度與衰弱的關系不明確，可能與樣本太少有關。因此，關于文化程度與衰弱之間的關系仍需進一步研究。

認知功能得分高是老年人衰弱發(fā)生的保護因素。認知功能被認為是個體對應激源的脆弱性和彈性的主要決定因素，老年人認知功能下降可能是老年人從非衰弱向衰弱狀態(tài)轉(zhuǎn)變的早期表現(xiàn)［21］，認知功能下降與體力活動不足、食物攝入量減少密切相關，這可能會進一步導致肌肉損失、容易疲勞、體質(zhì)量減輕等，進而引起衰弱發(fā)生［22］。同時，認知功能與衰弱存在眾多共同的影響因素，如認知功能與衰弱在心血管疾病、慢性炎癥水平升高或激素失調(diào)等方面存在密切的聯(lián)系，在這些因素的共同作用下，認知功能受損可能較早出現(xiàn)，隨著時間的推移和致病因素的持續(xù)影響，握力減退、步速緩慢、易感疲勞等衰弱成分表現(xiàn)越來越明顯［23］。此外，認知受損者自我健康管理存在缺陷，對不良生活方式的認知較差，這可能會對衰弱產(chǎn)生影響。

生活自理能力有困難是社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的危險因素，生活自理能力受限可導致老年人健康促進行為和鍛煉身體的積極性降低，軀體活動量下降，形成惡性循環(huán)，造成整體健康狀況的下降；同時，生活自理能力有困難者進食、運動等能力受到影響，容易引起日常能量攝入不足、長期臥床等不良事件的發(fā)生，進而導致營養(yǎng)不良、肌肉力量下降，最終導致衰弱發(fā)生［24］；此外，生活自理有困難的老年人長期待在較為局限的范圍內(nèi)，更容易產(chǎn)生孤獨感、抑郁等負面情緒，引起不健康的心理狀態(tài)，從而引起衰弱的發(fā)生。

吸煙是社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的危險因素，香煙煙霧中含有多種有毒化學物質(zhì)，能夠?qū)е聶C體內(nèi)炎癥細胞的激活，促使體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平升高，炎癥導致肌肉萎縮，從而使得肌肉質(zhì)量和力量下降、步行速度緩慢，進而導致衰弱的發(fā)生［25］；同時，吸煙損害肌肉蛋白質(zhì)合成，降低老年人肌肉力量和軀體功能，增加衰弱發(fā)生風險［26］；此外，吸煙還與呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等多種疾病和器官損害的發(fā)生有關［27］，能夠通過這些疾病間接影響衰弱的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)飲酒對老年人衰弱發(fā)生具有保護作用，原因可能是適度飲酒可以降低體內(nèi)炎癥因子水平和心血管疾病的發(fā)生風險，而炎癥水平和心血管疾病與較差的軀體功能和肌肉力量密切相關［28］，從而能夠降低衰弱的發(fā)生風險；由于本研究僅收集了研究對象調(diào)查時是否飲酒的信息，飲酒對衰弱的保護作用也可能是因為身體狀況較差的研究對象本身就不飲酒或由于飲酒導致健康狀況不佳而選擇了戒酒所致，飲酒與老年人衰弱的關系尚需進一步研究。

綜上，本研究數(shù)據(jù)樣本覆蓋了全國28個省市，150個縣區(qū)，采用巢式病例對照研究的方法，從社會人口學特征、行為學特征以及身體和心理健康狀況、家庭特征等多個方面對社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的影響因素進行了探討。結果發(fā)現(xiàn)，我國60歲及以上社區(qū)老年人衰弱的發(fā)病率低于全球發(fā)病水平；有抑郁癥狀、吸煙、生活自理有困難是我國社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的主要危險因素。

本研究也存在一定局限性。比如，本研究排除關鍵變量缺失的人數(shù)較多，以及在隨訪過程中存在失訪（包括死亡），失訪的研究對象由于缺乏結局資料，無法判斷衰弱發(fā)生情況，從而可能會影響研究結果；再如，研究中收集的部分信息，如飲酒、慢性病患病情況等均為研究對象自報，存在一定的主觀性。