□ 王銀芳 WANG Yin-fang 沈祝蘋 SHEN Zhu-ping 朱秋燕 ZHU Qiu-yan 樊美鳳 FAN Mei-feng

近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、安全有效、恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)[1-3]。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展依賴于各式各樣的腹腔鏡器械，腹腔鏡器械精密貴重、結(jié)構(gòu)復(fù)雜[4]，術(shù)中器械的規(guī)范使用及安全管理顯得格外重要[5]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需要同時準(zhǔn)備腹腔鏡和開放手術(shù)器械，繁多的器械導(dǎo)致無菌器械臺擺放擁擠，低年資器械護(hù)士對手術(shù)步驟不熟悉，在手術(shù)配合期間存在器械傳遞延遲現(xiàn)象。本研究改變了傳統(tǒng)的清點方法，采用區(qū)塊化清點模式，觀察其對器械護(hù)士在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中器械管理及手術(shù)配合質(zhì)量的影響。

對象與方法

1.研究對象。選取2020 年10 月至2021 年2 月符合納排標(biāo)準(zhǔn)的所有結(jié)直腸腫瘤外科手術(shù)患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：由手術(shù)室工齡3 年以內(nèi)的低年資器械護(hù)士參與的，并由同一醫(yī)療組醫(yī)生完成的結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)病例，排除術(shù)中轉(zhuǎn)為開放性的手術(shù)病例，按隨機(jī)數(shù)字表將其分入試驗組和對照組，每組各50 例。兩組患者年齡、腫瘤類型及分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均p＞0.05)。術(shù)前器械護(hù)士將器械包準(zhǔn)備齊全，包括開放手術(shù)器械和腔鏡器械。

2.器械清點方法。手術(shù)間經(jīng)過打掃層流凈化后，器械護(hù)士洗手上手術(shù)臺，根據(jù)本院手術(shù)臺器械整理規(guī)范管理要求整理手術(shù)用物，并與巡回護(hù)士共同清點所有手術(shù)用物的數(shù)目及完整性。

2.1 試驗組。根據(jù)手術(shù)步驟及腹腔鏡器械使用的先后順序布置無菌器械臺，以器械護(hù)士為中心，由近到遠(yuǎn)依次劃分A、B、C 三個區(qū)塊。A 區(qū)放置結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)中最先使用到的器械，建立氣腹過程需要11#尖刀片、氣腹針、氣腹管、曲羅卡，這些器械放置于A 區(qū)優(yōu)先清點，擺放在距手術(shù)野最近的無菌區(qū)；B 區(qū)放置的是各類長鉗類器械，探查腹腔分離組織過程中，會使用無創(chuàng)鉗、吸引器、超聲刀等；最后清點的是特殊和使用頻率較低的如hemolok 鉗、持針器、轉(zhuǎn)換帽、分離剪等器械放于C 區(qū)。三個區(qū)塊器械擺放整齊，無交叉重疊。清點時，器械護(hù)士與巡回護(hù)士同時運用雙數(shù)疊加的方法同時點唱清點器械的總數(shù)，然后根據(jù)擺放的區(qū)塊，巡回護(hù)士報器械名稱，兩人共同清點器械的數(shù)量及完整性。清點結(jié)束后，器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)過程中器械將ABC 三個區(qū)塊的器械距手術(shù)野由近到遠(yuǎn)放置，并保持整齊有序，做到心中有數(shù)，以達(dá)到隨用隨取、方便快捷的目的。關(guān)閉體腔前后，器械護(hù)士先將不再使用的器械收回各自區(qū)塊擺放，采用與術(shù)前相同的清點方式與巡回護(hù)士共同清點工作，正在使用的器械使用完畢后器械護(hù)士收回即刻與巡回護(hù)士清點，必須做到每件器械都清點到位。

2.2 對照組。傳統(tǒng)方法根據(jù)腔鏡器械清點單上各類器械印刷的順序，器械護(hù)士從器械框中將器械整理放置在托盤上，巡回護(hù)士報腹腔鏡器械名稱，巡回護(hù)士和器械護(hù)士兩人共同完成器械的數(shù)量及完整性的清點，清點完成后，器械護(hù)士將腔鏡器械及時放回托盤上。雙人同時唱點，一項項逐一清點，巡回護(hù)士即刻在清點單上找到該項器械欄填寫數(shù)字，直至所有的腔鏡器械清點完畢。

3.評價指標(biāo)及方法

3.1 器械清點時間。采用手機(jī)秒表記錄清點腔鏡器械所花費的時間填寫在自制的時間記錄單上，包括術(shù)前清點時間及關(guān)閉體腔前后時間。

3.2 術(shù)前清點效率。本次研究中2020 年10 月至2021 年2 月期間兩組手術(shù)術(shù)前清點器械包缺陷發(fā)生的件次。

3.3 器械護(hù)士手術(shù)配合質(zhì)量評價。采用由手術(shù)室護(hù)士長、結(jié)直腸外科專科組長及骨干成員共同研究制定的結(jié)直腸腫瘤?？剖中g(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)評價表，從術(shù)前物品準(zhǔn)備、清點及時性、器械臺面管理、各環(huán)節(jié)配合熟練度4 個維度進(jìn)行評分，每個維度采取10 分制，得分越高則器械護(hù)士的手術(shù)配合質(zhì)量越好。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS23.0 軟件包進(jìn)行分析，計量資料以()表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，行t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1.兩組腹腔鏡器械清點時間的比較。兩組腹腔鏡器械清點時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，試驗組的用時明顯少于對照組，見表1。

表1 腹腔鏡器械清點用時(秒)

2.比較兩組術(shù)前清點腹腔鏡器械包缺陷的問題比較。兩組手術(shù)均順利完成，未發(fā)生器械遺留患者體內(nèi)的不良事件。所有出現(xiàn)問題的器械均拍照上報于專管人員，并將缺損的部分及時更換，器械護(hù)士將組裝錯誤的器械重新拆裝，確保器械能正常使用；按照實際數(shù)量填寫與腹腔鏡器械包基數(shù)不符的器械，并補(bǔ)充添加缺少的器械；沒有影響手術(shù)進(jìn)展，結(jié)果見表2。

表2 術(shù)前清點腹腔鏡器械包缺陷(件次)

3.比較兩組器械護(hù)士手術(shù)配合度評分。采用本手術(shù)室自制的結(jié)直腸腫瘤專科手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)評價表，對器械護(hù)士進(jìn)行術(shù)前物品準(zhǔn)備、清點及時性、器械臺面管理、各環(huán)節(jié)配合熟練度4 個維度的評分，每個維度采取10 分制，評分越高則器械護(hù)士的手術(shù)配合質(zhì)量越好。兩組器械護(hù)士手術(shù)配合度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，試驗組的評分明顯高于對照組，見表3。

表3 器械護(hù)士手術(shù)配合度評分

討論

1.手術(shù)物品清點是手術(shù)室護(hù)士的重要工作內(nèi)容。手術(shù)物品清點是手術(shù)室護(hù)理工作的重要部分，是杜絕物品遺留手術(shù)患者體內(nèi)的重要措施[6]，在護(hù)理安全質(zhì)量管理中起著重要的作用，直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者的安全[7]。腹腔鏡手術(shù)需要同時準(zhǔn)備普通開放手術(shù)器械和腔鏡器械，器械清點是器械數(shù)量、功能性及完整性的清點，既要保證手術(shù)器械數(shù)量的正確也要保證所用器械完整性和功能完好，缺一不可。腔鏡器械種類復(fù)雜多樣，數(shù)量眾多，給手術(shù)室的器械清點工作帶來更大的挑戰(zhàn)及安全隱患，特別是對于接臺手術(shù)而言，接臺節(jié)奏較快，清點時間緊迫，極易發(fā)生差錯[8]，常常會出現(xiàn)清點工作不及時完成或者未能發(fā)現(xiàn)器械缺失不完整的現(xiàn)象，造成器械不能正常使用，影響了護(hù)理質(zhì)量。對照腔鏡器械清點是根據(jù)器械清點單上印刷的順序清點，從上到下、從左到右逐項清點，器械護(hù)士整理清點器械的過程中沒有統(tǒng)一的擺放標(biāo)準(zhǔn)，是基于個人的習(xí)慣，清點過程中存在反復(fù)拿取和查找的重復(fù)操作，增加了清點的時間。采用區(qū)塊化清點方法，將器械按照使用先后順序，分區(qū)塊擺放清點，器械護(hù)士與巡回護(hù)士都能一目了然，清點過程簡潔明了，縮短了器械清點的時間。本研究結(jié)果顯示：區(qū)塊化清點方法縮短了腔鏡器械術(shù)前清點及關(guān)閉體腔前后清點時長，尤其是提高了關(guān)閉體腔前清點效率，為手術(shù)室護(hù)士在腔鏡手術(shù)結(jié)束時撤除腹腔鏡儀器和線纜騰出了充足的時間，提高了器械清點的效率。

2.術(shù)前清點是物品清點的首要環(huán)節(jié)。術(shù)前清點是指手術(shù)開始之前所用物品的清點，是物品清點的首要環(huán)節(jié)，是手術(shù)安全的關(guān)鍵和前提，其準(zhǔn)確性直接影響后面各環(huán)節(jié)的清點質(zhì)量與效率[9]。手術(shù)開始之后各個環(huán)節(jié)清點目的在于確保手術(shù)結(jié)束后患者體內(nèi)既無整件用物遺留，也無用物碎片遺留，保證手術(shù)用物完整及數(shù)量正確，是核對數(shù)量和核實完整性的過程[10]。因此術(shù)前物品的清點是手術(shù)開始之后各個環(huán)節(jié)清點的參照，它的清點質(zhì)量好壞影響著整個手術(shù)的安全。在此次研究中試驗組采用區(qū)塊化清點的方法，在術(shù)前清點工作中腹腔鏡器械包缺陷為19 件次高于對照組的6 件次，對于在術(shù)前發(fā)現(xiàn)問題解決問題起到了積極的作用，術(shù)前的清點工作得到了及時有效的完成，提高了腹腔鏡器械術(shù)前清點的質(zhì)量，既保障患者的手術(shù)安全，又提高了清點人員物品清點管理能力。

3.區(qū)塊化清點可以提高書中醫(yī)護(hù)人員的配合質(zhì)量。在手術(shù)中醫(yī)護(hù)之間的配合尚未形成統(tǒng)一意見和標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠經(jīng)驗和醫(yī)生指示，配合較為被動，可能存在一些差錯導(dǎo)致醫(yī)生意見較大[11]。手術(shù)器械是器械護(hù)士的工作對象，手術(shù)器械作為手術(shù)時醫(yī)生和護(hù)士溝通的橋梁[12]，擺放時要充分考慮結(jié)直腸癌手術(shù)的流程。腔鏡器械存在種類多、體積較大、較貴重等特點，術(shù)中存放和傳遞不便，易造成污染、掉落[13]；使用頻率較低或極少使用的器械在傳遞時器械護(hù)士會因?qū)ζ餍挡皇炀毝霈F(xiàn)傳遞延時現(xiàn)象，不能及時準(zhǔn)確地將器械傳遞給手術(shù)醫(yī)生。區(qū)塊化清點法是依托于手術(shù)步驟及手術(shù)進(jìn)展總結(jié)出的清點方法，清點流程環(huán)環(huán)相扣，有利于提高護(hù)士的專業(yè)知識及基本操作技能，使手術(shù)護(hù)士熟練掌握專科手術(shù)知識、手術(shù)方式、手術(shù)步驟，所需設(shè)備、儀器、物品、器械及?？剖中g(shù)醫(yī)生的個性特點等[14]，提高了自身在手術(shù)配合中的主觀能動性，由被動配合轉(zhuǎn)為主動配合。器械分區(qū)塊放置有利于器械護(hù)士對臺面的管理，減少了翻找器械和整理器械臺的時間，減輕了器械護(hù)士的工作量，縮短了傳遞時間，將更多的時間用于手術(shù)的配合。通過區(qū)塊化清點的方法，在術(shù)前物品準(zhǔn)備、各環(huán)節(jié)配合熟練度這兩個方面，兩組的評分差異性較大，試驗組評分優(yōu)于對照組(均p＜0.05)，結(jié)果顯示實施新的清點方法后手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量得到了顯著提高。

腹腔鏡器械包是手術(shù)室護(hù)理人員通過長期實踐總結(jié)出的適合于常規(guī)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的器械包，器械包內(nèi)各類器械的基數(shù)固定，特殊添加的器械較少。采用區(qū)塊化清點法清點腹腔鏡器械時，器械護(hù)士熟練掌握包內(nèi)器械種類及數(shù)量即可達(dá)到快速清點的目的。而術(shù)中有添加過多的腔鏡器械，在一定程度上會影響器械的分區(qū)清點。在出現(xiàn)大量添加器械的手術(shù)時，區(qū)塊化清點法沒有顯著的優(yōu)勢，要解決此類難題則需要繼續(xù)進(jìn)一步探討研究新的改良方法，提高清點效率。

綜上所述，將區(qū)塊化清點法運用于結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中，不僅縮短了手術(shù)器械清點時間，提高了術(shù)前清點的有效性，而且有利于器械護(hù)士的自身管理，提高了業(yè)務(wù)水平，為患者提供了安全、優(yōu)質(zhì)、高效的手術(shù)護(hù)理。