李星 潘麗嬡 王挺 劉舒 盧建

作者單位：廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東，廣州511400

嵌合型9 號染色體三體是一種罕見的染色體異常，臨床表型多變，從沒有明顯異常到具有典型表型特征均有發(fā)生，包括生長和智力低下、面部畸形、低耳位、小眼癥、球鼻、小嘴、高顎弓、先天性心臟缺陷、泌尿生殖系統(tǒng)異常、骨骼異常和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等［1-3］。現(xiàn)有文獻(xiàn)多為個案報道，且多為出生后診斷。產(chǎn)前診斷病例通常選擇終止妊娠，因此對嵌合型9三體胎兒的自然病程知之甚少，因而臨床上對嵌合型9三體進(jìn)行產(chǎn)前遺傳咨詢?nèi)匀皇掷щy。本文對10 例嵌合型9三體胎兒進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床醫(yī)生在產(chǎn)前遺傳咨詢嵌合型9三體病例提供更多有用信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2021年6月30日于廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心行羊膜腔穿刺術(shù)進(jìn)行羊水染色體核型分析孕婦26 913 例，共發(fā)現(xiàn)329 例染色體嵌合體，其中10 例為嵌合型9三體。這10 例病例中，3 例因唐篩高風(fēng)險、5 例因無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（Noninvasive prenatal testing，NIPT）異常、1 例因絨毛染色體異常、1 例因外院羊水染色體異常要求行進(jìn)一步檢查。10 例病例中有9 例同時行羊水染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）和染色體G 顯帶核型分析，1 例僅進(jìn)行了染色體G 顯帶核型分析。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 羊膜腔穿刺術(shù)

孕婦簽署知情同意書后，在超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺抽取羊水標(biāo)本送檢。

1.2.2 羊水細(xì)胞培養(yǎng)并染色體G 顯帶分析

按細(xì)胞遺傳學(xué)方法對羊水細(xì)胞進(jìn)行原位培養(yǎng)、收獲、G 顯帶和核型分析［4］。核型依據(jù)《人類遺傳學(xué)國際命名體制ISCN（2016）》［5］進(jìn)行命名。

1.2.3 羊水原位培養(yǎng)嵌合體判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］

2 個或2 個以上培養(yǎng)物中發(fā)現(xiàn)1 個或以上相同異常核型的細(xì)胞克隆，判定為“真嵌合體”；發(fā)現(xiàn)以下情況為“假嵌合體”：①單細(xì)胞異常嵌合；②單克隆異常嵌合；③多細(xì)胞異常嵌合，但異常類型各不相同。

1.2.4 羊水染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）

采用美國Affymetrix 公司Cytoscan 750k 基因芯片進(jìn)行全基因組拷貝數(shù)變異（copy number variation，CNVs）分析。德國Qiagen 公司QIAamp DNA blood Mini Kit DNA 提取試劑盒提取孕婦羊水細(xì)胞DNA，按照Affymetrix 公司Cytoscan 750k 基因芯片標(biāo)準(zhǔn)操作手冊進(jìn)行基因組DNA 消化、連接、擴(kuò)增、純化、片段化、標(biāo)記和雜交，洗滌后對芯片熒光信號進(jìn)行掃描，掃描結(jié)果使用Affymetrix 公司提供的Chromosome Analysis Suite（ChAs）4.0 版進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，變量數(shù)據(jù)采用平均值表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

26 913 例孕婦羊水標(biāo)本中，共發(fā)現(xiàn)10 例嵌合型9三體（0.04%）。這10 例孕婦行產(chǎn)前診斷時平均年齡約為33 歲（23～42 歲），平均孕周約為20 周（17～23 周），其產(chǎn)前診斷指征主要有高齡、唐篩高風(fēng)險和（或）無創(chuàng)產(chǎn)前DNA 提示異常，或外院染色體結(jié)果提示異常于本中心復(fù)查等。

2.2 羊水檢查結(jié)果

10 例孕婦經(jīng)羊水染色體核型分析，結(jié)果均提示為46，XN 和47，XN，+9 的嵌合體。其中9 例同時行羊水CMA 檢測，結(jié)果均提示為嵌合型9三體，嵌合比例范圍在15～65%之間。圖1-a、1-b 為病例10 的核型分析結(jié)果，計數(shù)16 個克隆，其中9三體和正常細(xì)胞系各有8 個；圖1-c 為病例10 的CMA 檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)整條9 號染色體的拷貝數(shù)約為2.3，提示為嵌合型9三體，嵌合比例約30%。

圖1 羊水染色體G 顯帶核型及CMAFigure 1 G-banding karyotype and chromosomal microarray analysis of amniotic cells

2.3 Ⅲ級超聲結(jié)果

10 例病例中有3 例（病例2、6、7）確診嵌合型9三體后直接選擇引產(chǎn)，未行Ⅲ級超聲檢查，1 例（病例9）于外院產(chǎn)檢，因而無法獲得其胎兒超聲檢查結(jié)果，其余6 例均于孕22～26 周在本院行Ⅲ級超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒不同程度異常。其中2 例（病例1、10）心臟發(fā)育異常、2 例（病例4、10）雙腎實質(zhì)回聲增強(qiáng)、2 例（病例3、10）股骨長小于孕周、2 例（病例3、5）膽囊未探及、2 例（病例1、3）單臍動脈、2 例（病例8、10）永存左上腔靜脈、1 例（病例3）左側(cè)膈疝、1 例（病例1）尿道下裂、1 例（病例4）左側(cè)輸尿管擴(kuò)張。見表1。

2.4 妊娠結(jié)局

經(jīng)遺傳咨詢和夫婦雙方慎重考慮后，10 例病例中有8 例選擇終止妊娠，2 例選擇繼續(xù)妊娠。經(jīng)電話隨訪，病例4 自訴于外院生育一男孩，但拒絕提供關(guān)于患兒生長發(fā)育情況的相關(guān)信息；病例9 繼續(xù)妊娠中。見表1。

表1 嵌合型9三體檢出情況及妊娠結(jié)局Table 1 Detection and pregnancy outcome of mosaic trisomy 9

3 討論

9三體是一種罕見的染色體病，完全性9三體胎兒往往是致死性的，臨床可見的9三體胎兒一般都是嵌合型9三體［7］。嵌合型9三體可能是由生殖細(xì)胞減數(shù)分裂不分離，隨后胚胎發(fā)生不完全三體自救造成，或是由于胚胎發(fā)生體細(xì)胞有絲分裂不分離造成［8］，發(fā)病率不詳?，F(xiàn)有文獻(xiàn)多為出生后個案報道，產(chǎn)前報道文獻(xiàn)更是少之又少。本研究回顧性分析了2016年1月至2021年6月在廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心行羊水產(chǎn)前診斷的26913 例染色體核型分析結(jié)果，共發(fā)現(xiàn)10 例（0.04%）嵌合型9三體胎兒。

嵌合型9三體臨床表現(xiàn)差異較大，從沒有明顯異常到具有典型表現(xiàn)均有發(fā)生，典型的臨床表現(xiàn)包括生長和智力低下、面部畸形、低耳位、小眼癥、球鼻和小嘴、高顎弓、先天性心臟缺陷（常見室間隔缺損）、泌尿生殖系統(tǒng)異常（如生殖器發(fā)育不良、隱睪、囊性腎或腎積水）、骨骼異常（關(guān)節(jié)脫位或變形）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（腦積水或Dandy-Walker畸形）［1-3］。報道的典型嵌合型9三體患兒大都有產(chǎn)前和新生兒并發(fā)癥，常見早產(chǎn)、呼吸問題、喂養(yǎng)困難和生長發(fā)育遲緩，且個體之間生長趨勢差異很大［9］。部分患兒有嚴(yán)重的精神障礙、智力低下、發(fā)育遲緩的表現(xiàn)，但只有大約三分之一患兒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常［10］，也有些嵌合體患兒的癥狀較輕，可以完成普通教育［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)的10 例嵌合型9三體胎兒中，有6例在本院進(jìn)行了Ⅲ級超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒有不同程度異常，主要涉及心臟發(fā)育異常（2/6）、股骨長小于孕周（2/6）、膽囊未探及（2/6）、雙腎實質(zhì)回聲增強(qiáng)（2/6）、單臍動脈（2/6）、永存左上腔靜脈（2/6）、膈疝（1/6）、尿道下裂（1/6）和輸尿管擴(kuò)張（1/6）。其中單臍動脈在胎兒沒有其它異常的情況下，一般認(rèn)為不會對胎兒的生長發(fā)育造成影響，但如果合并其他結(jié)構(gòu)異?；蛉旧w異常，則不能排除是由于胎兒異常造成的一種表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報道，在嵌合型9三體患兒產(chǎn)前超聲表現(xiàn)中，單臍動脈發(fā)生率較高［11］。

在產(chǎn)前診斷中，嵌合體的診斷一直是一個難點，選擇有效的檢測方法至關(guān)重要。核型分析是檢測染色體異常的重要方法［12］，但需要對細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)嵌合時需要判斷是否為培養(yǎng)造成的假性嵌合，嵌合比例也需要考慮可能是由于培養(yǎng)造成的生長偏移而非真實比例。CMA 由于不需要細(xì)胞培養(yǎng)，因此檢出的嵌合比例更能真實反映實際比例，但由于CMA 檢測結(jié)果在異常細(xì)胞比例達(dá)到30%時才比較可靠［13］，容易漏診低比例嵌合體，因此核型分析結(jié)合CMA分析可有效的幫助嵌合體的診斷。

綜上所述，嵌合型9三體患兒產(chǎn)前產(chǎn)后臨床表現(xiàn)多樣，且個體差異顯著，新生兒出生后的發(fā)育狀況也不能代表未來的發(fā)育趨勢，這都給臨床對嵌合型9三體患兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷和長期生長預(yù)測帶來不小的挑戰(zhàn)，因此，有效檢測方法的應(yīng)用，病例的收集，加強(qiáng)產(chǎn)前產(chǎn)后長期監(jiān)測對該病未來的產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢都是有益的。