顏 楠，刁艷君，韓 峰，劉家云

空軍軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710032

蛇毒類凝血酶制劑(SVTLE)是一種具有精氨酸酯酶和酰氨酶活性的絲氨酸蛋白酶，因其結(jié)構(gòu)和功能與人類凝血酶相似，故稱類凝血酶[1]。SVTLE是一種動物來源的蛋白酶類止血藥，具有毒性低、起效快、藥效持久等優(yōu)點，是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的止血類藥物。本院臨床上常用注射用白眉蛇毒血凝酶，其為復(fù)合制劑，由巴曲酶和Ⅹ因子激活劑(FAX)組成[2]，最終表現(xiàn)為止血作用。而用于改善微循環(huán)障礙治療突發(fā)性耳聾的巴曲酶為單成分制劑，最終表現(xiàn)為降纖作用。

丙戊酸(VAP)是一種人工合成的不含氮的廣譜抗癲癇藥[3]，是最早廣泛用于治療各種類型癲癇的一線藥物[4-5]。然而長期應(yīng)用VAP易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如出現(xiàn)纖維蛋白原(FIB)水平降低等[6-8]。培門冬酶(PEG-ASP)是一種新型門冬酰胺酶制劑，該藥在美國等國家已成為治療急性淋巴細胞白血病(ALL)的一線藥物，在歐洲作為二線藥物，不僅療效較好，且安全性較高[9-11]。自2010年起，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南也推薦將PEG-ASP聯(lián)合GEMOX方案(吉西他濱+奧沙利鉑)及地塞米松聯(lián)合GELOXD方案作為治療NK/T細胞淋巴瘤的一線方案，能較快抑制腫瘤生長并改善癥狀。但是PEG-ASP對肝臟蛋白質(zhì)合成有一定影響，可造成患者FIB水平降低，導致凝血功能異常[12]。

由于SVTLE與巴曲酶在機制上都有裂解FIB的作用，從而引起FIB水平的降低導致纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)的生成。而肝毒性藥物VAP與PEG-ASP則會導致FIB在肝臟合成的減少而并無產(chǎn)物生成。本研究通過對本院收治的200例患者進行回顧性分析，觀察并探討使用不同藥物的患者在治療前后相關(guān)凝血指標的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年10月31日至2020年10月31日收治的200例FIB水平降低(<1.5 g/L)的住院患者為研究對象。根據(jù)研究對象使用藥物后是否有FIB生成，分為有產(chǎn)物組和無產(chǎn)物組。有產(chǎn)物組：泌尿外科使用白眉蛇毒血凝酶的患者38例，其中男24例、女14例，年齡25～65歲、平均(52.44±10.88)歲；耳鼻喉科使用巴曲酶的患者32例，其中男17例、女15例，年齡23～48歲、平均(41.00±8.62)歲。無產(chǎn)物組：神經(jīng)科使用VAP的患者60例，其中男39例、女21例，年齡24～66歲、平均(43.44±10.02)歲；血液科使用PEG-ASP的患者70例，其中男39例、女31，年齡22～53歲、平均(39.00±10.47)歲。所有患者均排除先天性凝血功能障礙、凝血因子缺乏、肝臟疾病、嚴重感染、血栓栓塞性疾病。

1.2儀器與試劑 SysmexCS5100全自動凝血分析儀為日本Sysmex公司生產(chǎn)。凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、FIB、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-Dimer)測定試劑盒與質(zhì)控品均為德國SIEMENS公司生產(chǎn)。FDP檢測試劑盒與其質(zhì)控品為日本積水醫(yī)療株式會社生產(chǎn)。

1.3方法 有產(chǎn)物組：清晨空腹抽取靜脈血標本，采用1∶9枸櫞酸鈉抗凝，1 500×g離心15 min后分離血漿，采用SysmexCS5100全自動凝血分析儀及相應(yīng)的配套試劑進行測定；分別于患者使用白眉蛇毒血凝酶和巴曲酶治療前后檢測6項凝血指標并做好記錄。無產(chǎn)物組：清晨空腹抽取靜脈血標本，采用1∶9枸櫞酸鈉抗凝，1 500×g離心15 min后分離血漿，采用SysmexCS5100全自動凝血分析儀及相應(yīng)的配套試劑進行測定；分別于患者使用VAP、PEG-ASP藥物治療前后檢測6項凝血指標并做好記錄。

2 結(jié) 果

2.1有產(chǎn)物組 結(jié)果顯示，有產(chǎn)物組中的泌尿外科患者其FIB、D-Dimer、FDP水平在未手術(shù)未用藥治療前與手術(shù)后、用藥治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。耳鼻喉科患者的FIB與FDP水平在用藥治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 泌尿外科患者未手術(shù)未用藥治療前與手術(shù)后、用藥治療后的凝血指標比較

表2 耳鼻喉科患者使用巴曲酶治療前后凝血相關(guān)指標結(jié)果比較

2.2無產(chǎn)物組 結(jié)果顯示，無產(chǎn)物組中的神經(jīng)科患者在使用VAP治療前后的FIB水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3；血液科患者在使用PEG-ASP治療前后的FIB水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 神經(jīng)科患者使用VAP治療前后的凝血相關(guān)指標比較

表4 血液科患者使用PEG-ASP治療前后凝血相關(guān)指標比較

3 討 論

外科出血是臨床醫(yī)生行外科手術(shù)中的主要難題之一，合理使用有效、安全的止血藥物能減少外科出血。本院泌尿外科常用的止血藥為白眉蛇毒血凝酶，它是由類凝血酶和類凝血激酶兩者按一定比例混合制成的復(fù)合制劑[13]。其中，類凝血酶優(yōu)先作用于FIB的β鏈釋放纖維蛋白肽B(FPB)生成纖維蛋白Ⅱ單體，對α鏈作用較弱，隨著時間的延長對α鏈作用增強，再釋放纖維蛋白肽A(FPA)生成纖維蛋白Ⅰ單體，對γ鏈無作用[14]，而類凝血激酶的作用是促進凝血酶原激活為凝血酶[15]。在正常血管內(nèi)，白眉蛇毒血凝酶只發(fā)揮類凝血酶作用而不會導致血小板黏附與凝集，也不會激活凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，沒有凝血作用。當血管破損時可發(fā)揮類凝血酶樣和類凝血激酶樣雙重作用，但只在出血部位產(chǎn)生凝血作用[16]。突發(fā)性耳聾在臨床上是常見的一種疾病，患者通常表現(xiàn)為患側(cè)聽力明顯下降，且伴頭暈、耳鳴、惡心等癥狀[17]。目前研究認為，血管性疾病會引起耳內(nèi)血管痙攣、栓塞、血栓形成，導致微循環(huán)障礙[18]。因此，改善耳內(nèi)微循環(huán)障礙成為治療突發(fā)性耳聾的主要靶點[19]。而巴曲酶的作用機制是其能夠裂解FIB釋放出FPA生成纖維蛋白Ⅰ單體，因其不能激活凝血因子ⅩⅢ，所以由其裂解生成的纖維蛋白單體只能發(fā)生首尾聚合而不能發(fā)生側(cè)鏈交聯(lián)，很容易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或正常的纖溶系統(tǒng)所清除或降解，從而表現(xiàn)為降纖的作用[20-21]。因此，使用白眉蛇毒血凝酶與巴曲酶治療后FIB水平的降低與FDP水平的顯著升高是由于其裂解FIB的結(jié)果；而D-Dimer的升高是由于患者手術(shù)后血管內(nèi)皮的損傷導致凝血與纖溶系統(tǒng)被雙重激活。

FIB即凝血因子Ⅰ，是血漿中含量最高的凝血因子，凝血的最后階段是凝血酶形成，使FIB轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。FIB除作為底物直接參與凝血過程外，還可介導血小板聚集，影響血液黏度[22]。FIB是由肝實質(zhì)細胞合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，在肝細胞受損嚴重時合成減少。VAP是簡單的支鏈脂肪酸，與其他脂肪酸一樣主要經(jīng)線粒體β氧化途徑代謝，其代謝過程及代謝產(chǎn)物會消耗肉堿、減少輔酶A的供應(yīng)和抑制β氧化的功能酶，從而阻礙線粒體的β氧化，誘發(fā)肝細胞發(fā)生脂質(zhì)變性，造成肝損傷從而減少了FIB的合成[23]。有報道指出，患者出現(xiàn)FIB降低至少是在使用VAP 4 d以后，故考慮FIB降低都是在藥物達到穩(wěn)定狀態(tài)后發(fā)生的[24]。鑒于以上原因建議臨床至少在用藥3～4 d后開始監(jiān)測患者FIB水平變化；門冬酰胺(ASN)是蛋白質(zhì)合成所必需的氨基酸，人體正常細胞既能從血液循環(huán)中攝取ASN，也能夠通過自身的ASN合成酶合成以保證其生長需要，但某些癌細胞無法合成ASN，從而強烈依賴于宿主血漿中的ASN供給，而PEG-ASP能夠?qū)SN分解成門冬氨酸和氨，耗盡血漿中的ASN，從而抑制腫瘤細胞蛋白質(zhì)的合成、細胞分裂以及細胞生長，最終導致細胞程序性死亡，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[25]。PEG-ASP可使肝臟細胞合成蛋白的原料缺乏及功能下降，造成多種蛋白合成減少，導致凝血因子合成減少[26]。因此使用以上兩種藥物在機制上具有導致肝細胞損傷或者蛋白質(zhì)合成功能下降而引起FIB水平降低的可能。

通過觀察有產(chǎn)物組與無產(chǎn)物組患者使用藥物治療前后相關(guān)凝血指標的變化，可以為臨床提供用藥指導參考。如患者在用藥以前就患有獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥，在FIB基礎(chǔ)水平較低的情況下繼續(xù)使用以上藥物可能會導致嚴重出血。因此，建議臨床醫(yī)生在使用以上藥物以前一定要掌握其適應(yīng)證及使用劑量并且嚴密觀察臨床表現(xiàn)及相關(guān)凝血指標尤其是FIB水平。當遇有嚴重的凝血功能改變時，應(yīng)及時減少藥物用量或是停止用藥，必要時使用FIB濃縮物、新鮮冰凍血漿或輸注冷沉淀等方法以糾正凝血功能的異常狀態(tài)[27]，以避免臨床發(fā)生嚴重的出血性事件。