王雪飛，任為正，趙慶華，趙永生，劉志偉，何 蕾

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)科，解放軍總醫(yī)院肝膽外科研究所，全軍數(shù)字肝膽外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100853

重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是急性胰腺炎中最危重的類(lèi)型，死亡率居高不下，嚴(yán)重危及人類(lèi)健康和生命[1]。SAP 患者病情重、變化快，治療復(fù)雜，療程長(zhǎng)，需要內(nèi)外科及其他多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作[2-3]，疾病進(jìn)程的任何階段均可能發(fā)生器官功能衰竭[4]，器官功能支持治療往往在ICU 完成。由于缺乏便捷可靠的手段，在國(guó)內(nèi)外三級(jí)醫(yī)療中心的ICU，部分胰腺炎患者受限于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估，難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，或因自身恐懼焦慮情緒，大量患者長(zhǎng)期占用ICU 醫(yī)療資源，造成不必要的ICU 醫(yī)療資源浪費(fèi)和運(yùn)轉(zhuǎn)效率低下[5-7]。如能提高評(píng)估和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，必將有效減少不必要的ICU 資源占用。本研究回顧分析解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)科近5 年收治的急性胰腺炎患者相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS-28)在急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中的作用，旨在為提高ICU 資源的合理配置和優(yōu)化急性胰腺炎的綜合治療效果提供思路及臨床借鑒。

資料和方法

1 資料選取2015 年1 月1 日-2019 年12 月31 日解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部ICU 連續(xù)收治的急性胰腺炎患者臨床資料。其中重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組診治指南及修訂后的亞特蘭大分類(lèi)[6-8]，即伴有持續(xù)(>48 h)器官功能衰竭的急性胰腺炎，器官功能衰竭使用改進(jìn)的Marshall 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。器官衰竭定義：循環(huán)功能不全[補(bǔ)液后收縮壓＜90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]，肺功能不全(PaO2/FiO2＜301)，腎功能不全(補(bǔ)液后肌酐水平＞1.8 mg/dL)。

2 分組與方法 所有入組患者在入院當(dāng)日進(jìn)行TISS-28 評(píng)分，如果當(dāng)日病情變化需重新進(jìn)行評(píng)定，以第二次評(píng)分為準(zhǔn)。該評(píng)分項(xiàng)目包括基礎(chǔ)治療、腎支持、代謝支持、呼吸支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、心血管支持、特殊干預(yù)七類(lèi)共28 項(xiàng)治療干預(yù)措施[9-12]。按照表1[10]將患者分為密切監(jiān)護(hù)組和非密切監(jiān)護(hù)組，患者接受了1～ 6 類(lèi)積極治療項(xiàng)目中任何一項(xiàng)即可分入密切監(jiān)護(hù)組，接受一般治療項(xiàng)目的分入非密切監(jiān)護(hù)組?；颊呋局委熢瓌t遵循指南要求，具體治療方案由解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急性胰腺炎專(zhuān)病協(xié)作組制定和實(shí)施。該協(xié)作組成員相對(duì)固定，包含至少3 名肝膽外科醫(yī)師及3 名肝膽外科ICU 醫(yī)師，并由消化內(nèi)鏡、介入放射、營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家提供技術(shù)支持。根據(jù)治療結(jié)局是否發(fā)生院內(nèi)死亡分亞組，收集患者入院、出院時(shí)TISS-28 評(píng)分，器官功能支持 (呼吸支持、腎功能支持、循環(huán)支持)情況，如患者在院期間接受手術(shù)治療，收集患者首次圍術(shù)期(術(shù)前及術(shù)后24 h)TISS 評(píng)分。

表1 基于TISS-28 評(píng)分項(xiàng)目的密切監(jiān)護(hù)和非密切監(jiān)護(hù)分組標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Grouping criteria of intensive and non-intensive care based on TISS-28 items

3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)、ICU 時(shí)間、發(fā)病至收治時(shí)間、入院后是否經(jīng)外科干預(yù)介入治療、微創(chuàng)手術(shù)次數(shù)、住院時(shí)間和治療結(jié)局，并按照不同分組進(jìn)行比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0 進(jìn)行研究資料分析。符合正態(tài)分布資料的計(jì)量資料以表示。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)。非正態(tài)資料以中位數(shù)Md(IQR) 描述，兩組間比較為Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為χ2)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 患者的一般情況 2015 年1 月1 日-2019 年12 月31 日，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心共收治急性胰腺炎患者360 例，均在ICU 完成治療。其中134 例符合密切監(jiān)護(hù)組標(biāo)準(zhǔn)接受積極治療，226 例為非密切監(jiān)護(hù)組接受一般治療。密切監(jiān)護(hù)組134 例均為SAP(100%)，而非密切監(jiān)護(hù)組180 例(79.6%)為SAP(P＜0.001)。兩組比較，密切監(jiān)護(hù)組平均年齡大[(47.8 ± 15.6)歲vs(44.5 ± 13.0)歲，P=0.004]，BMI 高[24.6(22.0～27.7) kg/m2vs23.4(21.0～26.0) kg/m2，P=0.018]，發(fā)病至收治時(shí)間短[24(3～47) dvs45(20～74) d，P＜0.001]，住院時(shí)間 長(zhǎng)[30(18～62) dvs24(15～41) d，P=0.006]，ICU 時(shí)間長(zhǎng)[10(3～23) dvs2(0～5) d，P＜0.001]。43 例患者在院期間死亡，死亡率11.9%(43/360)，死亡患者均為SAP，且均為密切監(jiān)護(hù)組患者(32.1%vs0，P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表2 密切監(jiān)護(hù)組與非密切監(jiān)護(hù)組急性胰腺炎患者一般情況比較Tab.2 Comparison of general conditions of patients with acute pancreatitis between the intensive care group and the non-intensive care group

2 密切監(jiān)護(hù)組存活患者與死亡患者的臨床特征分析 共134 例患者符合密切監(jiān)護(hù)組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行積極治療，其中91 例經(jīng)治療痊愈或好轉(zhuǎn)出院，43 例死亡。與存活患者相比，死亡患者年齡更高[(55.9 ±16.8)歲vs(44.0 ± 13.5)歲，P＜0.001]，外科手術(shù)比例低(41.9%vs78.0%，P＜0.001)。死亡患者呼吸及腎功能支持比例均顯著高于存活組。入院當(dāng)日死亡患者TISS-28 評(píng)分顯著高于存活患者[24(19～40)vs18(14～26)，P=0.003]。存活組患者首次手術(shù)術(shù)前[29(22～35)vs44(40～49)，P＜0.001]及術(shù)后[22(18～26)vs47(37～53)，P＜0.001]TISS-28 評(píng)分均顯著低于死亡組。見(jiàn)表3。

表3 密切監(jiān)護(hù)組SAP 存活及死亡患者的臨床特征Tab.3 Clinical features of survival and death of patients with SAP in intensive care group

討論

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的危重疾病，約20%的患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎，死亡率高達(dá)20%～40%[13-14]。由于高死亡率和長(zhǎng)治療周期，很多醫(yī)院存在重癥胰腺炎患者長(zhǎng)期在ICU 住院的情況。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心于2010 年成立基于外科ICU 的多學(xué)科專(zhuān)病協(xié)作團(tuán)隊(duì)，收治初發(fā)和轉(zhuǎn)診的急性胰腺炎患者。本研究基于TISS-28 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否進(jìn)行了必須在ICU 完成的治療，將急性胰腺炎患者分為密切監(jiān)護(hù)組和非密切監(jiān)護(hù)組，以分析兩組患者在外科ICU 接受治療情況，同時(shí)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及與患者預(yù)后的關(guān)系。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的密切監(jiān)護(hù)組患者接受的積極治療項(xiàng)目多，以年齡大、BMI 高、早期外院轉(zhuǎn)入患者多、病情危重、入ICU 時(shí)間長(zhǎng)、TISS-28 評(píng)分高、死亡率高為主要特點(diǎn)。這組患者入院當(dāng)日TISS 評(píng)分中位數(shù)19 分，患者死亡率11.9%，其中符合SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)的314 例患者死亡率為13.7%。值得注意的是，這組患者在院期間87.3%存在2 個(gè)以上器官功能衰竭，46.3% 合并3 個(gè)以上的持續(xù)器官衰竭；而非密切監(jiān)護(hù)組均為接受一般治療項(xiàng)目的患者，病情相對(duì)平穩(wěn)，均治愈出院。雖然該組也有部分患者入住了ICU(四分位數(shù)0～2 d)，但治療干預(yù)措施少，ICU 收治目的更多是為了監(jiān)護(hù)和觀察病情。此外，由于急性胰腺炎疾病特殊性，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，全部患者中位住院時(shí)間為27 d，部分患者經(jīng)過(guò)治療病情平穩(wěn)后，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入普通病房以節(jié)約ICU 資源。

TISS 作為一種測(cè)量工具，最早由Cullen 等于1974 年構(gòu)建[15]，后經(jīng)在臨床應(yīng)用中不斷演變和修訂，形成至今沿用的TISS-28 評(píng)分系統(tǒng)，一般用于指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配，或評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的工作量、患者的病情等[16-17]。TISS-28 通過(guò)患者所需要的治療干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)分，在對(duì)護(hù)理工作量及工作強(qiáng)度進(jìn)行定量測(cè)量的同時(shí)，也反映了患者病情的不同嚴(yán)重程度。有研究報(bào)道患者在ICU 治療期間最后1 d 的TISS-28 評(píng)分與死亡率相關(guān)，當(dāng)TISS-28 評(píng)分大于16 時(shí)可預(yù)測(cè)患者再次入住ICU[18]。一項(xiàng)納入8816 例患者的研究顯示TISS-28 平均分為20.19。多項(xiàng)研究表明患者入院、出院時(shí)的TISS-28 評(píng)分與患者預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)[9,16,19]。

本研究中密切監(jiān)護(hù)組患者病情危重，收治前經(jīng)歷了中位數(shù)24 d 的外院或解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心其他科室的診療過(guò)程。部分患者轉(zhuǎn)院前經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇和(或) 持續(xù)腎替代治療、呼吸機(jī)治療、血管活性藥物治療，或已經(jīng)過(guò)外科治療，需要準(zhǔn)確評(píng)估患者所處的疾病階段[4,15,20]。對(duì)于這部分患者，治療方案的制定和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇必須結(jié)合患者情況實(shí)現(xiàn)高度個(gè)體化，并在實(shí)施過(guò)程中不斷修正。本研究密切監(jiān)護(hù)組中部分患者，尤其是死亡患者，雖經(jīng)歷積極的器官功能支持治療仍未獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；接受手術(shù)治療患者中，首次手術(shù)后TISS 評(píng)分有效降低。SAP 的外科治療已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)化時(shí)代，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心以后腹膜入路微創(chuàng)外科干預(yù)為特色，本研究入組患者有229 例在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受手術(shù)治療，其中155 例(67.7%)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)[10,21-22]。SAP 治療費(fèi)用昂貴，患者的康復(fù)有賴(lài)于高度專(zhuān)業(yè)化的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和有序的治療流程。準(zhǔn)確判斷需要接受ICU 治療的SAP 患者，可有效提高ICU 的醫(yī)療效率、減少I(mǎi)CU 資源浪費(fèi)、減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不同醫(yī)院的ICU 單元規(guī)模和醫(yī)療資源配置不同，對(duì)于重癥急性胰腺炎患者的收治和轉(zhuǎn)出應(yīng)在考慮病情的同時(shí)根據(jù)自身醫(yī)療資源的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和工作量綜合決定。

綜上所述，各單位和各亞專(zhuān)業(yè)ICU 可根據(jù)自身的特點(diǎn)和專(zhuān)業(yè)特色收治和轉(zhuǎn)出患者，結(jié)合團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療模式和微創(chuàng)外科適時(shí)干預(yù)，使SAP 患者在恰當(dāng)?shù)牟∏榘l(fā)展階段接受最佳的ICU 監(jiān)護(hù)治療，利用TISS-28 評(píng)分對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行分級(jí)治療管理，力爭(zhēng)使急性胰腺炎患者獲得最佳預(yù)后的同時(shí)促進(jìn)ICU 醫(yī)療資源合理使用。