彭炳賢，羅子清，張 溪

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510210)

重癥肺部感染是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥[1]。可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體-1(Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells，sTREM-1)是一種免疫球蛋白受體，可激活單核細(xì)胞進(jìn)而產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子，其血清水平可反映重癥肺部感染患者機(jī)體炎癥情況[2]。肺表面活性蛋白D(Pulmonary surfactant protein，SP-D)是機(jī)體肺泡表面活性物質(zhì)與磷脂結(jié)合而產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，能夠反映肺組織損傷程度[3]。對(duì)于重癥肺部感染的患者，西醫(yī)主要予抗生素治療，但易發(fā)生耐藥且病情反復(fù)發(fā)作，難以根治[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥肺部感染屬風(fēng)溫肺熱病，為“咳嗽”“喘證”范疇，認(rèn)為毒邪傷肺傷衛(wèi)，毒邪襲肺致氣失所主、宣肅失常，進(jìn)而肺氣郁積，郁久生熱，灼津成痰，痰熱互結(jié)，壅塞于肺，肺失清肅，肺氣上逆，從而引發(fā)咳喘[5]。故中醫(yī)治療重癥肺部感染多以宣肺、清熱解毒、化痰散結(jié)、疏散風(fēng)熱為治療原則。復(fù)方薤白膠囊中的薤白、半夏、黃連、瓜蔞等具有理氣清熱、祛痰散瘀和止咳定喘的功效，白虎加人參湯可清熱化痰、補(bǔ)益生津、涼血解毒，二者聯(lián)合使用，具有清熱化痰、涼血解毒、扶正祛邪的功效，臨床治療肺熱證療效較好[6-7]。本研究采用白虎加人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊治療重癥肺部感染患者，觀察其臨床療效及對(duì)患者血清sTREM-1、SP-D的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2021年4月我院收治的103例重癥肺部感染患者作為研究對(duì)象，按照床位順序編號(hào)，單數(shù)者為觀察組，雙數(shù)者為對(duì)照組。觀察組：52例，男38例，女14例；年齡41～72歲，平均(54.38±10.21)歲；病程4～8個(gè)月，平均(6.12±1.35)個(gè)月；體溫波動(dòng)38.3～39.7 ℃，平均(39.12±0.36)℃；氧分壓45～54 mmHg，平均(49.52±4.38)mmHg。對(duì)照組：51例，男37例，女14例；年齡40～72歲，平均(54.47±10.46)歲；病程4～9個(gè)月，平均(6.35±1.41)個(gè)月；體溫波動(dòng)38.2～39.8 ℃，平均(39.34±0.42)℃；氧分壓45～58 mmHg，平均(49.73±4.42)mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》制定[8]：意識(shí)不清；呼吸淺而快且>30次/min；血?dú)夥治鎏崾狙醴謮?60 mmHg；X線或CT檢查提示雙肺彌漫性炎癥病變；尿量<20 ml/h或持續(xù)4 h不足80 ml。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]外感熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：發(fā)熱、痰黃濃稠且多、咳嗽、胸悶、便秘。次癥：煩躁不安、氣急、納差、腹脹等。舌脈象：舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷；肺炎癥狀明顯且無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部腫瘤、栓塞或其他系統(tǒng)繼發(fā)呼吸衰竭疾病者；過(guò)敏體質(zhì)；合并代謝性疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用復(fù)方薤白膠囊聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療。根據(jù)患者病情予以氧氣吸入、化痰抗感染、解痙、糾正酸堿失衡等對(duì)癥治療，同時(shí)予復(fù)方薤白膠囊(批號(hào)2005L02269)口服，3次/d，4粒/次，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合白虎加人參湯治療。白虎加人參湯組成：石膏(先煎)30 g，鴨跖草15 g，金銀花、熟山梔、黃芩、貝母、柴胡各10 g，甘草、西洋參各4 g。隨癥加減：躁動(dòng)不安者，加膽南星、郁金各10 g；腹脹便秘者，加枳實(shí)、大黃各6 g。以上中藥清水煎煮后去渣留取濃縮藥汁，分早晚2次飯后服用，每服用7 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分：比較兩組患者治療前與治療后發(fā)熱、咳痰、胸悶、氣急的中醫(yī)證候積分情況。上述癥狀按照無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)為0～3分。血清sTREM-1和SP-D水平：使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者治療前后的血清sTREM-1水平；使用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)AU5811)經(jīng)雙抗體夾心檢測(cè)法測(cè)定患者治療前后血清SP-D水平。肺部感染情況和健康狀況：使用臨床肺部感染評(píng)分(Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS)[10]評(píng)價(jià)肺部感染情況，其對(duì)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)分，總分為0～12分，得分≤6分視為感染得到控制，病情改善。采用急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)[11]評(píng)估患者健康狀況，該評(píng)分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評(píng)分(0～60分)、慢性健康狀況(2～5分)、年齡(0～6分)三部分組成，總分為0～71分，分值越高表明患者健康狀況越差，本研究對(duì)急性生理學(xué)和慢性健康狀況兩方面進(jìn)行比較。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療28 d后依據(jù)臨床癥狀和胸部X線檢查進(jìn)行療效判定[12]：治愈為肺部感染癥狀、體征均消失；顯效為癥狀、體征明顯改善；有效為癥狀、體征有一定程度的改善；無(wú)效為癥狀未改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，觀察組治療總有效率為94.23%，對(duì)照組總有效率為80.39%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.47，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療前兩組發(fā)熱、咳痰、胸悶及氣急癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組發(fā)熱、咳痰、胸悶及氣急證候積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后血清sTREM-1和SP-D水平比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者血清sTREM-1和SP-D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組血清sTREM-1和SP-D水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清sTREM-1和SP-D水平比較

2.4 兩組患者治療前后CPIS和APACHE Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療前兩組患者CPIS和APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組CPIS和APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后CPIS和APACHE Ⅱ評(píng)分比較(分)

3 討 論

重癥肺部感染是老年常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，老年人器官功能逐漸衰退，免疫功能下降，易受各種病原菌感染，從而導(dǎo)致重度肺部感染[13-14]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪或有缺，則氣必虛”，認(rèn)為其發(fā)病有毒邪襲肺、正氣不足兩方面因素[15]?！堆C論》記載：“血行瘀滯，則氣不通，氣壅則水壅，水壅為痰飲”[16]。中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體正氣不足，風(fēng)邪侵襲，氣血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，郁久化熱，從而出現(xiàn)發(fā)熱、痰多濃稠、咳嗽、便秘等癥狀，因此治療應(yīng)從清熱化痰止咳、活血化瘀入手。白虎加人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊方中含有清熱瀉火、涼血解毒、疏肝解郁等功效的藥物，對(duì)于重癥肺部感染患者高熱、痰多黏稠、氣急等癥狀具有針對(duì)性的治療作用。

本研究結(jié)果顯示，采用白虎加人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊治療后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組發(fā)熱、咳痰、胸悶、氣急的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，說(shuō)明采用白虎加人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊治療可以提高臨床療效，改善中醫(yī)證候。清代《濕熱病篇》中提到“太陰內(nèi)傷、濕飲停聚，外邪再至，使內(nèi)外相引故病濕熱”，認(rèn)為此病的病機(jī)主要是外邪侵襲，治療應(yīng)注重通腑瀉熱[17]。熊興江[18]認(rèn)為白虎湯加減中石膏、金銀花、黃芪等對(duì)危重癥高熱患者具有退熱解痙作用。白虎加人參湯中金銀花、黃芪、石膏等具有清熱瀉火、解痙退熱的作用，貝母、甘草可清熱止咳、化痰養(yǎng)陰，西洋參可補(bǔ)血益氣、清熱生津；復(fù)方薤白膠囊由薤白、瓜蔞、半夏和黃連等組成，有祛痰散瘀、理氣退熱、鎮(zhèn)咳定喘的作用；上述藥物聯(lián)合使用具有清熱益氣生津、理氣化痰、止咳平喘之功效，可以改善重癥肺部感染發(fā)熱、咳痰、胸悶及氣急癥狀，提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，采用白虎加人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊治療后，觀察組患者血清sTREM-1和SP-D水平均低于對(duì)照組，且CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明采用白虎加人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊治療可以降低患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善肺部感染程度，有助于患者康復(fù)。分析原因可能為sTREM-1是一種可溶性分泌蛋白，是中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞中表達(dá)的主要炎癥激發(fā)受體，可促進(jìn)炎癥因子及炎性介質(zhì)的釋放，加重炎癥反應(yīng)；SP-D作為一種膠原凝集蛋白，可抑制組織中組胺的大量釋放，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的吞噬活性，參與肺部免疫防御，肺部受到炎癥刺激時(shí)，肺泡上皮細(xì)胞受到損傷在應(yīng)急刺激下可使SP-D表達(dá)異常。趙微等[19]關(guān)于無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣聯(lián)合參芪扶正注射液治療重癥肺炎呼吸衰竭患者的研究結(jié)果顯示，參芪扶正注射液中黃芪具有抗感染和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能等作用，可以有效降低重癥肺炎患者sTREM-1、SP-D水平，這與本研究的結(jié)果類(lèi)似。中醫(yī)認(rèn)為，重癥肺部感染痰熱壅肺證是由于熱毒侵襲肺部、痰火互結(jié)、阻塞氣道導(dǎo)致[20-21]。白虎加人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊方中金銀花具有清熱解毒、涼血祛瘀的功效，其對(duì)多種致病菌、病毒具有較強(qiáng)的抑制作用；石膏具有清熱瀉火、除煩解渴的作用，其與黃芪、山梔等合用可增強(qiáng)清熱涼血之效，用于熱盛神昏、譫語(yǔ)等癥的治療；貝母、甘草、鴨跖草等具有清熱瀉火、止咳祛痰、解毒邪、利水消腫的功效；柴胡是常用的解表藥，可解表退熱、疏肝理氣；西洋參具有養(yǎng)心安神、補(bǔ)氣益肺的作用。上述藥物共同使用可有效改善肺部感染情況。

綜上所述，采用白虎加人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊治療重癥肺部感染療效較好，可以改善患者肺部感染癥狀，減輕肺部感染程度。