潘哲,韋龑,於麗麗,黃麗萍,謝冬芳,張文富

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 廣西 南寧 530023)

0 引言

肝硬化是多因素導(dǎo)致肝細胞破壞或發(fā)生細胞器變性壞死，伴發(fā)纖維結(jié)締組織增生形成假小葉是肝硬化的病理基礎(chǔ)，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化及乙肝肝硬化的發(fā)病率上升趨勢明顯，而該患者晚期多表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓癥候群，常合并上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝衰竭、肝癌等并發(fā)癥，治療較棘手，臨床預(yù)后較差[1]。中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥在抗肝纖維化作用，促進肝細胞再生，抗細胞膜氧化，改善炎癥微環(huán)境[2]。本研究探討壯肝益腎煎治療乙肝合并酒精性肝硬化的療效，以期為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

一般資料研究對象為2016年9月至2019年6月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院東葛、仙葫、仁愛三個院區(qū)住院的酒精性肝硬化合并乙肝肝硬化病人120例，用隨機數(shù)字表法將2組患者分成治療組與對照組，每組60例。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)，詳見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

納入標準：符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組發(fā)布的《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[1]、《肝硬化診治指南》[3]、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會制定的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[4]的標準。長時間大量飲酒史，伴有右上腹脹痛、乏力、黃疸，嚴重者存在蜘蛛痣和肝掌，血清表面抗原陽性，合并肝功能異常和經(jīng)B超和CT等影像學(xué)檢查有典型的門脈高壓的表現(xiàn)。

排除標準：除其他原因引起的肝硬化患者如自身免疫性肝硬化、藥物性肝硬化、代謝性疾病引起的肝硬化等。應(yīng)患者及家屬要求，且既往無肝臟手術(shù)切除、肝移植等病史；合并有腦血管、腎病等相關(guān)嚴重疾病伴有急性并發(fā)癥及嚴重精神病不耐受中西醫(yī)治療的患者；未按照科室臨床路徑規(guī)定用藥或資料不全；對常規(guī)西藥藥物治療、中藥過敏者；年齡<18 a或>75 a；參加其他肝病相關(guān)藥物、中醫(yī)治療臨床實驗者。自愿參與本次研究，規(guī)律服用中藥，遵守服用中藥的飲食禁忌，接受中醫(yī)外治治療，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.1 治療方法

對照組：住院期間戒酒治療，必要時予鹽酸納洛酮注射液(華北制藥股份有限公司國藥準字H20093717)防治戒斷綜合征出現(xiàn)的意識障礙等癥。飲食上根據(jù)營養(yǎng)科制定個體化營養(yǎng)餐，予高蛋白、低脂飲食，并補充多種維生素，常規(guī)保肝護肝，抗乙肝病毒、減輕肝臟炎癥反應(yīng)，促進肝細胞再生，利尿，抗病毒、營養(yǎng)等對癥支持治療。主要措施包括服用復(fù)方甘草酸苷單胺S抗炎護肝降酶(大連天宇制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20050823)150 mg/d、前列地爾改善肝臟循環(huán)(西安立邦藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20103100)20 μg/d、恩替卡韋膠囊(福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20110172)0.5 mg/d進行抗病毒治療；監(jiān)測生命體征，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂，預(yù)防腸道菌群失調(diào)，消化道出血、肝性腦病等其他并發(fā)癥，補充凝血因子如輸注血漿，糾正低蛋白血癥，利尿等對癥治療。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上加用壯肝益腎煎(此方由黃花倒水蓮20 g、五指牛奶20 g、鱉甲25 g、古羊藤15 g、腎茶15 g、白術(shù)15 g、雞骨草20 g，解毒草20 g，七葉一枝花10 g，救必應(yīng)15 g，半枝蓮10 g組成)。辯證論治，陰傷甚者，頭暈?zāi)垦?，舌光無苔，脈象細數(shù)，加生地黃、沙參、枸杞、石斛，畏寒肢腫者，舌淡，脈沉細，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉；疼痛明顯者，加五靈脂、延胡索、佛手。所有試驗用藥均符合質(zhì)量要求，均由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥煎藥室統(tǒng)一代煎，水煎200 mL，分早晚2次口服。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肝功能變化

2組患者治療前后谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、AST天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)、糖類抗原-125(carbohydrateantigen125,CA-125)檢測結(jié)果比較見表2。從表2可見，CA125水平均較治療前下降(P<0.05)，組間比較，聯(lián)合治療組的轉(zhuǎn)氨酶、CA125水平下降幅度大于對照組(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后ALT、AST、CA125檢測結(jié)果比較

2.2 凝血功能變化

2組患者治療前后國際標準化比率(international normalized ratio ,INR)、PT凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、凝血酶原活動度(prothrombin time activity ， PTA)結(jié)果比較見表3。從表3可見，2組患者治療后INR、PT均較治療前縮短，PTA的數(shù)值較前升高(P<0.05)，治療組經(jīng)過聯(lián)合治療后INR、PT縮短優(yōu)于對照組，PTA的百分比上升由于對照組(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后INR、PT、PTA結(jié)果比較

2.3 IgG、IgA、NK、CD4+T 細胞變化

2組患者治療前后免疫球蛋白(immuno globulin G, IgG)、免疫球蛋白(immuno globulin A, IgA)、自然殺傷細胞(natural killer cell, NK)、CD4 +T細胞(cluster of differentiation cell 4, CD4+T)比較見表4。從表4可見，治療組患者治療后的IgG、IgA、NK、CD4 + T細胞優(yōu)于對照組患者，2組相比，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后IgG、IgA、NK、CD4 + T 細胞比較

2.4 患者治療前后肝纖維化指標比較

2組患者治療前后肝纖維化指標比較見表5。從表5可見，2組患者治療后層粘連蛋白 (laminin, LN)、血清透明質(zhì)酸(hyaluronic acid HA)、血清Ⅳ型膠原蛋白(serum Ⅳ collagen, Ⅳ-C)、Ⅲ型前膠原PCⅢ(procollagen type Ⅲ, PCⅢ)檢測結(jié)果均明顯低于同組治療前，且治療組治療后低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 2組患者治療前后肝纖維化指標比較

2.5 2組患者治療前后MMP-2、MMP-9、VEGF、IL-2等血清指標水平的比較

2組患者治療前后基質(zhì)金屬蛋白酶2(matrix metallo proteinase-2, MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metallo proteinase-9, MMP-9)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、白介素-2(interleukin-2, IL-2)比較見表6，從表6可見，2組患者治療后，2組患者的相關(guān)血清指標MMP-2、MMP-9、VEGF均顯著降低，IL-2顯著升高，且治療組改善明顯優(yōu)于同期對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表6 2組患者治療前后MMP-2、MMP-9、VEGF、IL-2比較

2.6 2組患者治療前后血清TNF-α、TGF-β1等相關(guān)炎癥細胞因子的比較

2組患者治療前后腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)比較見表7。從表7可見，2組患者治療后，炎癥相關(guān)因子TNF-α、TGF-β1均顯著降低，且治療組指標下降明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表7 2組患者治療前后TNF-α、TGF-β1比較

3 討論

臨床上肝硬化的發(fā)病與患者多方面因素有關(guān)，包括遺傳因素、飲酒史長短、乙肝病毒感染史長短、飲酒量、性別、自身營養(yǎng)狀況等，均以門靜脈高壓及肝功能減退為主，病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)酒精對芳香化酶活性的影響極大，激素滅活能力下降，胰液蛋白等消化酶分泌異常，機體的代謝環(huán)境造成紊亂，繼而導(dǎo)致微量元素代謝失衡，胃腸瘀血、肝炎后肝硬化肝細胞免疫微環(huán)境改變，炎癥因子刺激釋放免疫球蛋白含量高的原因是肝臟周圍組織及相關(guān)細胞功能活性降低、功能減弱或喪失，導(dǎo)致免疫功能的下降[5-7]。

本研究結(jié)果顯示，治療組和對照組治療后ALT、AST、CA125、INR、PT較治療前明顯降低，且明顯低于對照組，HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C較治療前明顯降低，且明顯低于對照組，表明壯肝益腎煎能提升肝臟儲備、合成凝血因子的功能，逆轉(zhuǎn)部分肝纖維化水平，二者聯(lián)合能起到協(xié)同增效，效果更加顯著；治療組治療后TNF-α、TGF-β1、IL-2較治療前明顯降低，且明顯低于對照組，表明治療組能夠獲得更好臨床效果可能與其抑制炎性因子的釋放，阻斷肝內(nèi)炎性損傷、降低內(nèi)毒素水平，延緩肝纖維化進程，調(diào)整肝細胞炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的穩(wěn)態(tài)表現(xiàn)[7]。IgG、IgA、NK、CD4 + T等指標可用于評估患者免疫功能情況，本次治療后治療組患者IgG、IgA、NK、CD4 + T等指標均改善，均優(yōu)于對照組，聯(lián)合治療具有提高并調(diào)節(jié)整體免疫功能的作用，有效阻斷并逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化進程，使紊亂的機體狀態(tài)趨于恢復(fù)，經(jīng)過治療后患者血VEGF、MMP-2、MMP-9水平明顯降低，經(jīng)過中西醫(yī)聯(lián)合治療后，改善肝臟微循環(huán)，減少肝內(nèi)血流阻力的同時，降低門靜脈壓力，達到抑制新血管的形成、門體側(cè)支循環(huán)血管形成的作用，改善缺氧和炎癥微環(huán)境及免疫狀態(tài)[5]。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，肝硬化歸屬“脅痛”、“黃疸”、“積聚”等范疇，主要是由于飲食不節(jié)、外感六淫、邪毒內(nèi)侵等引發(fā)邪毒瘀積、肝臟氣血虧虛、脾胃氣機失調(diào)等導(dǎo)致的，主要脾虛肝郁為本，毒結(jié)、血瘀、氣滯及濕熱為標。多見于口苦口干、水腫、 納差、乏力、腹脹、脅肋疼痛、青筋外露、舌質(zhì)紅、脈細數(shù)弦等[8-10]。本方中根據(jù)我區(qū)多濕多熱，且瘴氣、熱毒、痧毒、風毒、毒蟻、毒蟲蔓延等氣候條件，創(chuàng)新結(jié)合中醫(yī)、壯醫(yī)、瑤醫(yī)等獨特的解毒，調(diào)氣，補虛為療法民族醫(yī)藥理論，方中鱉甲、七葉一枝花、救必應(yīng)解毒驅(qū)邪緩急，直通病灶，化瘀散結(jié)，活躍肝臟免疫細胞的吞噬功能，加速患者肝臟微循環(huán)，暢通三道兩路，減輕肝細胞再生的免疫微環(huán)境打擊，邪毒外出，從而加快病情痊愈[11-13]，具有解肝絡(luò)運行氣血的通暢共建清熱解毒，疏肝健脾和胃的作用都有較好的療效[14]?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，采用細胞病變抑制法研究黃花倒水蓮化學(xué)成分的體外抗病毒活性，首次發(fā)現(xiàn)其化學(xué)成分，發(fā)現(xiàn)根部提取化合物 1，3- 二羥基-2-甲基酮(Ⅱ、V 、VI) 在體外具有抗病毒的活性作用[15]；采用 MTT 法測定三葉香茶菜的有效抗病毒部位乙酸乙酯提取部位對 HepG2.2.15 增殖抑制作用可達 60%以上，優(yōu)于石油醚提取部位和乙酸乙酯提取部位的抗病毒效果[16]；腎茶主要成分總黃酮類成分，通過抑制TNF-α、IL-8的分泌及減少氧化應(yīng)激而發(fā)揮抗炎活性[17]，其作用機制是作用七葉一枝花清熱抗癌，總皂苷是七葉一枝花主要有效成分，其中皂甙等多個衍生品均具有抗腫瘤藥理活性，水解肝癌細胞外基質(zhì)的水解酶如MMP-2和MMP-9等重要的轉(zhuǎn)移因子，減少周圍組織腫瘤的浸潤[18-20]；救必應(yīng)中衍生物救必應(yīng)酸甲酯，是一系列全新的具有抗腫瘤活性的芳香酯類衍生物，對試驗中HeLa，A375，HepG2，SPC-A1等類腫瘤細胞的半數(shù)抑制濃度中研究發(fā)現(xiàn)，救必應(yīng)酸甲酯培養(yǎng)后腫瘤細胞后胞質(zhì)中顆粒、空泡增多，部分細胞漂浮、死亡，細胞數(shù)明顯減少[21-22]；半枝蓮中的主要成分半枝蓮總黃酮，高劑量組可下調(diào)肝癌細胞中Survivin蛋白的表達水平和上調(diào)Caspase-3蛋白的表達水平，因而，半枝蓮總黃酮通過下調(diào)肝癌細胞的Survivin蛋白表達，減弱對相關(guān)細胞凋亡因子如Caspase-3活性抑制作用，誘導(dǎo)肝癌細胞凋亡并抑制其增殖[22-25]

綜上所述，相較于常規(guī)藥物治療，聯(lián)合壯肝益腎煎等民族醫(yī)藥治療減輕炎癥因子的釋放，改善并逆轉(zhuǎn)肝纖維化。但本研究的病例數(shù)相對較少且研究時間相對較短，結(jié)果不排除其因治療周期長短、主觀評價等方面導(dǎo)致的差異，仍需經(jīng)大樣本、多中心、多學(xué)科、長時間深入研究探討。