李全耀， 施俊， 陸穎， 虎力

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

胃癌是一種發(fā)生在胃黏膜的惡性腫瘤，其主要表現(xiàn)為胃脘痛、厭食、進(jìn)行性消瘦、貧血，晚期上腹部可捫及腫塊，多發(fā)生于55～70歲的中老年人，是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌，居世界第二，臨床死亡率居第三[4-5]，嚴(yán)重威脅了人類健康和生命安全。目前胃癌的治療主要以手術(shù)、放療及化療為主，根治性手術(shù)作為治療胃癌的首選方案，但由于胃癌早期不易發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在確診時(shí)處于進(jìn)展期[6]，多數(shù)患者已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，五年生存率不足30%[7]，即使進(jìn)行了根治性手術(shù)，仍有40%～60%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[8]?；熞彩俏赴┲委熯^程中的非常重要的方法，有研究表明，胃癌術(shù)后同步化療能夠有效控制腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率，改善臨床預(yù)后[9]，但在化療的過程中易引起胃腸道反應(yīng)、免疫功能減弱、骨髓抑制等一系列不良反應(yīng)，骨髓抑制作為化療常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)休克等緊急情況，危及生命。同時(shí)，多周期化療會(huì)引發(fā)患者負(fù)性情緒，使患者對(duì)化療的耐受性降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。因此，如何減輕胃癌患者化療后的癥狀，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，成為目前臨床上最主要的問題。中醫(yī)藥在防治胃癌化療期間的不良反應(yīng)、在提高患者的生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)師可以結(jié)合患者的體質(zhì)，辨證施治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色；從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，中醫(yī)藥治療可以提高患者生存質(zhì)量，防止胃癌轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病的特色[12]。針灸作為祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)的一部分，在抑制腫瘤生長(zhǎng)、消除瘤體、提高機(jī)體免疫及減輕放療和化療的毒副作用等方面具有重要意義[13]。本研究通過對(duì)針灸療法治療胃癌患者化療期間不良反應(yīng)的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在探究針灸療法對(duì)胃癌患者化療期間不良反應(yīng)的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期指導(dǎo)針灸療法在癌癥上的應(yīng)用。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的要求制定檢索策略，以電子計(jì)算機(jī)檢索為主。中文檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)（WANFANG）。英文檢索PubMed、MEDLINE、Web of Science。

本研究的檢索策略如下：中文主題詞搜索條件為（“胃癌”O(jiān)R“胃惡性腫瘤”）AND（“化學(xué)藥物療法”O(jiān)R“化療”O(jiān)R“化學(xué)療法”）AND（“針灸”O(jiān)R“針”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“灸”O(jiān)R“穴位”O(jiān)R“耳穴”）AND（“隨機(jī)對(duì)照”O(jiān)R“隨機(jī)” OR“RCT”）。英文主題詞搜索條件為（“Stomach Neoplasms” OR “Stomach Neoplasm”O(jiān)R“Gastric Neoplasms” OR“Gastric Neoplasm”O(jiān)R“Cancer of Stomach”O(jiān)R“Stomach Cancers”O(jiān)R “Gastric Cancer” OR “Cancer，Gastric”O(jiān)R“Cancers， Gastric” OR “Gastric Cancers” OR“Stomach Cancer” OR “Cancer， Stomach” OR“Cancers，Stomach” OR“Cancer of the Stomach”）AND（“Drug Therapy” OR “Therapy，Drug”O(jiān)R“Drug Therapies” OR “Therapies， Drug”O(jiān)R“Chemotherapy” OR “Chemotherapies” OR“Pharmacotherapy” OR “Pharmacotherapies”）AND（“Acupuncture” OR “Acupuncture point”O(jiān)R“Auricular point”）AND“Random*”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對(duì)象

明確診斷為胃癌，且在化療期間的患者。

1.2.2 干預(yù)措施

對(duì)照組在常規(guī)化療方案的基礎(chǔ)上使用西醫(yī)常規(guī)治療；試驗(yàn)組在常規(guī)化療方案的基礎(chǔ)上使用針灸方法治療或在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上使用針灸方法治療，針灸方法包括針刺、艾灸、溫針、熱敏灸、耳穴貼壓、穴位注射等。

1.2.3 研究設(shè)計(jì)

研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trails，RCT）。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

①主要結(jié)局指標(biāo)：骨髓抑制情況：白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白計(jì)數(shù)；肝腎功能損害情況：尿素氮；惡心嘔吐情況；臨床癥狀改善情況：癥狀包括：頭暈、乏力、食欲減少，失眠等情況。根據(jù)文獻(xiàn)[14]中證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈：癥狀評(píng)分減少≥95%；顯效：癥狀評(píng)分減少≥70%；有效：癥狀評(píng)分減少≥30%；無(wú)效：癥狀評(píng)分＜30%或癥狀加重，計(jì)算公式：癥狀評(píng)分變化范圍=[（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%。②次要結(jié)局指標(biāo)：細(xì)胞免疫功能：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值；體液免疫功能：IgG、IgA、IgM；KPS評(píng)分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；②非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、無(wú)對(duì)照組的病例觀察研究；③自身交叉對(duì)照研究；④基礎(chǔ)研究；⑤綜述、Meta分析、探討、會(huì)議等非臨床試驗(yàn)；⑥不符合結(jié)局指標(biāo)或無(wú)法提出有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑦重復(fù)發(fā)表或重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；⑧非中、英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由兩位研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，主要通過閱讀題目、摘要和關(guān)鍵詞進(jìn)行初步篩選，并閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，然后對(duì)篩選結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，若有分歧，則通過與第三方協(xié)商解決，若遇到第三方解決不了的問題，則咨詢相關(guān)專業(yè)人士。主要提取內(nèi)容：作者姓名、發(fā)表年份、入組人數(shù)、分組方法、化療方案、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)。

1.5 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的推薦采用由方法學(xué)專家、編輯和系統(tǒng)評(píng)價(jià)人員共同制定的新的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括6個(gè)方面：①隨機(jī)分配方案；②分配方案隱藏；③對(duì)研究對(duì)象、研究者、測(cè)試者采用盲法；④對(duì)數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來(lái)源。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)以上六項(xiàng)作出“是”（低度偏倚）、否（高度偏倚）和不清楚（缺乏相關(guān)信息或偏倚不確定）的判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方析

采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所納入的文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行Meta分析。對(duì)每項(xiàng)納入研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，I2＜50%），說明所納入研究無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，I2＞50%），說明所納入的研究存在異質(zhì)性，需進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來(lái)源并確定是否可以使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。二分類變量采用比值比（Odds Ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）作為療效分析的統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)型變量采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）及其 95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）作為療效分析的統(tǒng)計(jì)量，如遇測(cè)量單位不同時(shí)，則使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）來(lái)表示兩組間的差異。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)350篇，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，運(yùn)用NoteExpress軟件，共篩除重復(fù)發(fā)表或重檢出的文獻(xiàn)111篇，再對(duì)剩下的文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選，通過閱讀標(biāo)題和摘要篩除文獻(xiàn)213篇，最后對(duì)剩下的26篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選，最終7篇文獻(xiàn)被納入研究，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flow chart of literature identification and screening

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中中文文獻(xiàn)6篇，英文文獻(xiàn)1篇，共納入胃癌化療患者484例，其中針灸治療組242例，對(duì)照組242例，其中3項(xiàng)[15-17]研究治療組措施為穴位注射，2項(xiàng)[18-19]研究為隔藥灸，1項(xiàng)[20]研究為艾條灸，1項(xiàng)[21]研究為電針。各個(gè)納入文獻(xiàn)的年齡、性別等基線基本平衡，表明各個(gè)納入文獻(xiàn)的治療組與對(duì)照組間具有可比性。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of the included literature

納入的7篇研究中，有3項(xiàng)[18-19、21]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其余4項(xiàng)[15-17、20]研究?jī)H提到隨機(jī)分配；7項(xiàng)[15-21]研究均沒有提及分配隱藏和是否使用盲法情況；7項(xiàng)[15-21]研究的結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，無(wú)選擇性報(bào)道結(jié)果，見圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例Figure 2 Risk of bias graph

圖3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)Figure 3 Risk of bias summary

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 主要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1.1 骨髓抑制情況

白細(xì)胞：共納入4項(xiàng)研究，包括232例患者，其中治療組117例，對(duì)照組115例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明4項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.96，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療期間白細(xì)胞抑制情況的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=1.84，95%CI（1.03，3.28），P＜0.05]，見圖4。

圖4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)Figure 4 White blood cell count

血小板：共納入3項(xiàng)研究，包括172例患者，其中治療組87例，對(duì)照組85例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明3項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.94，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療期間血小板情況的改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.10，95%CI（0.90，4.89），P＞0.05]，見圖5。

圖5 血小板計(jì)數(shù)Figure 5 Platelet count

血紅蛋白：共納入4項(xiàng)研究，包括232例患者，其中治療組117例，對(duì)照組115例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明4項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療期間血紅蛋白情況的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義 [OR=2.33，95%CI（1.29，4.21），P＜0.05]，見圖6。

圖6 血紅蛋白計(jì)數(shù)Figure 6 Hemoglobin count

2.3.1.2 尿素氮

共納入2項(xiàng)研究，包括120例患者，其中治療組60例，對(duì)照組60例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明2項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.59，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后尿素氮的改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.37，95%CI（-0.92，0.18），P＞0.05]，見圖7。

圖7 尿素氮情況Figure 7 Urea nitrogen

2.3.1.3 惡心嘔吐情況

共納入2項(xiàng)研究，包括151例患者，其中治療組75例，對(duì)照組76例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明2項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.41，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后惡心嘔吐情況的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.46，95%CI（1.17，5.18），P＜0.05]，見圖8。

圖8 惡心嘔吐情況Figure 8 Nausea and vomiting

2.3.1.4 臨床癥狀改善情況

共納入2項(xiàng)研究，包括163例患者，其中治療組82例，對(duì)照組81例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明2項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.89，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后伴隨癥狀改善情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.05，95%CI（1.10，3.83），P＜0.05]，見圖9。

圖9 臨床癥狀改善情況Figure 9 Clinical symptoms improve the situation

2.3.2 次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.2.1 細(xì)胞免疫功能

CD3+：共納入2項(xiàng)研究，包括151例患者，其中治療組75例，對(duì)照組76例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明2項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.95，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后細(xì)胞免疫功能中CD3+的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.05，95%CI（2.17，5.92），P＜0.05），見圖10。

圖10 CD3+情況Figure 10 CD3+

CD4+：共納入4項(xiàng)研究，包括261例患者，其中治療組130例，對(duì)照組131例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明4項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.19，I2=37%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后細(xì)胞免疫功能中CD4+的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.98，95%CI（3.58，6.39），P＜0.05]，見圖11。

圖11 CD4+情況Figure 11 CD4+

CD8+：共納入4項(xiàng)研究，包括261例患者，其中治療組130例，對(duì)照組131例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明4項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=92%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后細(xì)胞免疫功能中CD8+的改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.28，95%CI（-5.78，3.23），P＞0.05]，見圖12。

圖12 CD8+情況Figure 12 CD8+

為了檢測(cè)每項(xiàng)研究對(duì)本次Meta分析的影響，對(duì)每項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析。即逐一剔除每項(xiàng)研究，計(jì)算其余3項(xiàng)研究的異質(zhì)性、效應(yīng)量。總體來(lái)說，當(dāng)剔除某一研究試驗(yàn)時(shí)，對(duì)最終結(jié)果影響不大，見表2。將隨機(jī)效應(yīng)模型改為固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析時(shí)，結(jié)果變化不大。敏感性分析表明，此次Meta分析的結(jié)果比較穩(wěn)定。

表2 CD8+敏感性分析Table 2 CD8+sensitivity analysis

CD4+/CD8+：共納入2項(xiàng)研究，包括100例患者，其中治療組50例，對(duì)照組50例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明2項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.91，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后細(xì)胞免疫功能中CD4+/CD8+的比值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.37，95%CI（0.10，0.63），P＜0.05]，見圖13。

圖13 CD4+/CD8+情況Figure 13 CD4+/CD8+

2.3.2.2 體液免疫功能

IgG：共納入3項(xiàng)研究，包括191例患者，其中治療組95例，對(duì)照組96例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明3項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.44，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后體液免疫功能中IgG的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.91，95%CI（0.45，2.36），P＜0.05]，見圖14。

圖14 IgG情況Figure 14 IgG

IgA：共納入3項(xiàng)研究，包括191例患者，其中治療組95例，對(duì)照組96例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明3項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.81，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后體液免疫功能中IgA的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.22，95%CI（0.07，0.36），P＜0.05]，見圖15。

圖15 IgA情況Figure 15 IgA

IgM：共納入3項(xiàng)研究，包括191例患者，其中治療組95例，對(duì)照組96例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明3項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后體液免疫功能中IgM的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.11，95%CI（0.04，0.18），P＜0.05]，見圖16。

圖16 IgM情況Figure 16 IgM

白細(xì)胞計(jì)數(shù)：共納入2項(xiàng)研究，包括142例患者，其中治療組72例，對(duì)照組70例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明2項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.26，I2=20%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.89，95%CI（0.74，1.04），P＜0.05]，見圖17。

圖17 白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況Figure 17 White blood cell count

2.3.2.3 KPS評(píng)分

共納入3項(xiàng)研究，包括223例患者，其中治療組112例，對(duì)照組111例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明3項(xiàng)研究之間存在同質(zhì)性（P=0.50，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，治療組與對(duì)照組化療后KPS評(píng)分的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.54，95%CI（1.86，6.74），P＜0.05]，見圖18。

圖18 KPS評(píng)分情況Figure 18 KPS score situation

3 討論

3.1 中醫(yī)對(duì)胃癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

胃癌歸屬于中醫(yī)學(xué)“伏梁”“積聚”“癥瘕”“胃脘痛”“噎膈”及“反胃”等范疇，《靈樞·邪氣臟腑病形》中記載：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”、《金匱要略》：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”，描述了胃癌的臨床癥狀，《諸病源候論》提及：“由憂恚所致，憂恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，使噎”，提出了胃癌的發(fā)病因素。胃癌其病位在胃，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃相表里，胃失和降，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，氣血兩虛，則易感邪毒；中焦水濕輸布不利，痰濕阻滯經(jīng)脈，血行不暢，氣滯、血瘀、痰濁、癌毒等一系列病理產(chǎn)物的積聚，日久結(jié)成積塊[22-24]，導(dǎo)致機(jī)體正氣不足，正如《素問·評(píng)熱病論》中所云：“邪之所湊，其氣必虛”。

化療是惡性腫瘤患者最重要的療法之一，化療雖對(duì)腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用，但同時(shí)也會(huì)損傷正常細(xì)胞，導(dǎo)致免疫功能下降、骨髓抑制、惡心嘔吐等副作用發(fā)生[25-26]。中醫(yī)認(rèn)為，化療藥物屬內(nèi)毒，加上機(jī)體正氣不足，化療藥物的使用，會(huì)造成脾胃損傷，水谷運(yùn)化失常，腎精不足而不能生髓，故在治療時(shí)應(yīng)調(diào)理脾胃，補(bǔ)益正氣[27]。

3.2 針灸治療胃癌的機(jī)理探討

骨髓抑制作為本研究主要的結(jié)局指標(biāo)，是由于各種原因?qū)е鹿撬柚性煅杉?xì)胞的活性下降、功能降低，無(wú)法產(chǎn)生足夠的血細(xì)胞，具體表現(xiàn)為白細(xì)胞及血小板水平降低，會(huì)嚴(yán)重影響化療患者的依從性及化療的療效。本研究結(jié)果顯示，針灸可以良性調(diào)節(jié)骨髓抑制現(xiàn)象，促進(jìn)骨髓干細(xì)胞增殖，提高機(jī)體免疫力，改善患者的生活質(zhì)量。CD3+、CD4+、CD8+屬于細(xì)胞免疫的重要指標(biāo)，CD3+代表了機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，CD4+是調(diào)控免疫反應(yīng)的重要樞紐，CD8+可以終止免疫反應(yīng)，CD4+/CD8+代表了機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，針灸能夠明顯改善胃癌化療患者細(xì)胞免疫中CD3+、CD4+及CD4+/CD8+數(shù)值，但在改善CD8+方面沒有顯著差異，然而在CD4+/CD8+比值改善情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CD4+作為調(diào)控免疫反應(yīng)的重要樞紐細(xì)胞，在整個(gè)細(xì)胞免疫中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，針灸能夠明顯改善CD4+水平，說明針灸能提高機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)。IgG、IgA及IgM屬于體液免疫的重要指標(biāo)，IgG具有吞噬調(diào)理、中和毒素和病毒及激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑等功能，在體液免疫反應(yīng)中具有關(guān)鍵性作用，IgA能清除大量抗原，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，IgM是最有效地補(bǔ)體固定免疫球蛋白，發(fā)揮免疫效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，針灸也能明顯改善體液免疫中IgG、IgA、IgM數(shù)值，因此，從本研究結(jié)果來(lái)看，針灸能夠調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力。

KPS評(píng)分量表是Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，是依據(jù)患者是否能正?；顒?dòng)、病情及生活自理程度而制定的，體現(xiàn)了患者的健康狀況。本研究結(jié)果顯示，針灸能夠明顯改善胃癌化療患者KPS評(píng)分，提示針灸能夠改善患者的體力狀況，提高患者的生活質(zhì)量。

《靈樞·海論》中記載：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)”，針灸等治法通過作用于機(jī)體經(jīng)絡(luò)腧穴，可以激發(fā)經(jīng)脈經(jīng)氣，從而調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)。有研究表明，針灸療法可以疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，增強(qiáng)胃經(jīng)能力，故常被用于腫瘤放化療引起的胃腸道反應(yīng)[28]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，針灸不僅與化療具有協(xié)同增效的作用，而且還可以改善化療后的各種不良反應(yīng)[29]，提高患者免疫功能，改善患者生活質(zhì)量。其中，針刺穴位可以調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，以維持機(jī)體的平衡。而足三里穴作為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴和胃的下合穴，正如《通玄指要賦》所云：“三里卻五勞之羸瘦”，足三里穴具有健脾和胃、益氣養(yǎng)血的功效。有研究表明通過針刺足三里穴，可以對(duì)骨髓抑制產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用，以改善骨髓系統(tǒng)造血功能，促進(jìn)骨髓干細(xì)胞增殖[30]；同時(shí)，針刺配合電刺激也可以提供較好的免疫保護(hù)功能[31]，電刺激足三里穴不僅可以減輕化療所產(chǎn)生的免疫抑制，而且還可以減輕炎性反應(yīng)[32]。艾灸通過溫?zé)岽碳ぷ饔糜隗w表，從而促進(jìn)機(jī)體內(nèi)抗體的產(chǎn)生，以改善循環(huán)，提高免疫功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞活性，而艾葉芳香宣竅，可補(bǔ)益氣血，通過艾灸可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)阿片肽水平，直接或間接調(diào)控免疫效應(yīng)細(xì)胞，從而達(dá)到治療或緩解骨髓抑制的目的，以提高機(jī)體免疫力[33-35]。

3.3 本Meta分析的文獻(xiàn)學(xué)證據(jù)與質(zhì)量分析

本研究所納入的文獻(xiàn)中均為隔藥灸，而隔藥灸通過將藥和灸的優(yōu)勢(shì)高度結(jié)合，增強(qiáng)了藥和灸的雙重治療作用[36]，從而提高機(jī)體的免疫功能。穴位注射的效應(yīng)取決于藥物和穴位的特異性作用，本研究所納入的穴位注射文獻(xiàn)，均為足三里注射黃芪注射液。有研究表明，足三里穴對(duì)機(jī)體的特異性和非特異性功能均有很好的調(diào)節(jié)作用[37]，黃芪注射液具有脫毒生肌、補(bǔ)益氣血之功效，可以發(fā)揮抗腫瘤、減輕骨髓抑制及提高機(jī)體免疫力的作用[30]，通過將黃芪注射液注射到足三里穴，可發(fā)揮藥物和穴位的雙重作用[17]，為胃癌患者化療期間提供安全有效的治療方案。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了針灸對(duì)胃癌患者化療后不良反應(yīng)的療效，針灸能夠明顯改善化療后骨髓抑制情況、肝腎功能損害情況及臨床癥狀，提高機(jī)體的免疫功能。但本次研究所納入文獻(xiàn)的方法學(xué)和應(yīng)用方法報(bào)告的質(zhì)量較差，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)偏倚。所納入的7篇文獻(xiàn)中，有3項(xiàng)研究報(bào)告了隨機(jī)化的方法及過程[18-19，21]，7項(xiàng)研究中均沒有提及分配隱藏和是否使用盲法情況，若沒有對(duì)分配結(jié)果進(jìn)行隱藏，可能會(huì)產(chǎn)生選擇性偏倚，若沒有實(shí)施盲法，對(duì)受試對(duì)象、研究者和測(cè)試者不設(shè)盲，可能會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚[38]。此外，所納入的文獻(xiàn)樣本量較少，沒有報(bào)告估算樣本量的依據(jù)，會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)效能差[39]，故需增加樣本量更有利于研究結(jié)果接近總體真實(shí)性。因此，針灸對(duì)胃癌患者化療后不良反應(yīng)的療效還需要更高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)，通過規(guī)范臨床研究，從而進(jìn)一步完善Meta分析的結(jié)果。