方延青 張坤 陳兵

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院國家衛(wèi)生健康委員會聽覺醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海 200031）

耳硬化癥又稱耳海綿化癥，是傳導(dǎo)性耳聾的常見原因之一，其確切病因尚未明確[1,2]。該病好發(fā)于青壯年,男女發(fā)病比例約為1∶2.5[3]。自從1956年Shea成功完成了鐙骨底板切除手術(shù)并使用鐙骨假體重建聽骨鏈之后,耳科學(xué)進(jìn)入現(xiàn)代鐙骨手術(shù)時代[4]。目前鐙骨小窗技術(shù)的手術(shù)方式被廣泛采用[5]。

聽骨鏈包括三對聽小骨和兩對關(guān)節(jié)，這些解剖結(jié)構(gòu)均可影響鼓膜與鐙骨之間聲波能量的傳遞效率。據(jù)報道，在聽骨鏈傳導(dǎo)通路中，聲波的高頻傳輸損失歸因于錘砧關(guān)節(jié)[6]，而砧鐙關(guān)節(jié)的僵硬可導(dǎo)致400到1000 Hz之間聽力的損失，且在740 Hz平均損失為6 dB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[7]；此外，砧鐙關(guān)節(jié)的分離可導(dǎo)致鐙骨運(yùn)動的速度下降，從而使聲能傳遞在0.8 kHz降低1 dB，在1kHz以上頻率降低9 dB[8]。

可見，砧鐙關(guān)節(jié)的狀態(tài)（包括其僵硬和異常連接等）是影響聽骨鏈重建手術(shù)預(yù)后的重要因素[7,9]，即影響術(shù)后聽力效果。在正常解剖學(xué)中，通常認(rèn)為鐙骨假體的理想角度應(yīng)垂直于砧骨和鐙骨底板[10,11]。但砧鐙關(guān)節(jié)角度的確切作用仍未明確。因此，本研究旨在確定術(shù)后是否存在理想的砧鐙關(guān)節(jié)角度，并探討鐙骨小窗技術(shù)人工鐙骨植入術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度改變對聽力結(jié)果的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

自2017年5月至2020年3月，對54例臨床耳硬化癥患者的耳部HRCT影像學(xué)資料進(jìn)行測量，共58側(cè)耳。所有患者均具有術(shù)前及術(shù)后耳部薄層HRCT圖像資料，術(shù)前術(shù)后聽力學(xué)資料。其中，男性16例，女性38例；左側(cè)27例，右側(cè)31例；中位年齡40±13.6歲（16-72歲）。病人的聽力學(xué)數(shù)據(jù)、砧鐙關(guān)節(jié)角度均采用術(shù)前及術(shù)后自身對照。所有患者均簽署知情同意書且符合臨床耳硬化癥相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器和設(shè)備

采用西門子16排多層螺旋CT，層厚0.6 mm，層間距0.5 mm，電壓140 kV,電流100 mAS，矩陣512×512，水平掃描基礎(chǔ)線為眥耳線，冠位掃描基線取眥耳線的垂直線。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)方式

所有手術(shù)均由一人在顯微鏡下完成，患者全麻后予行耳道內(nèi)切口,顯露鐙骨并探查鐙骨固定情況，用三棱針在鐙骨足板中后1/3處打孔，并將合適長度的Piston（賓格或科思型,直徑0.4mm）掛鉤固定于砧骨長腳近豆?fàn)钔惶?末端置于鐙骨底板開窗內(nèi)。剪斷鐙骨前弓及后弓、切除鐙骨肌肌腱、分離砧鐙關(guān)節(jié)、取出鐙骨板上結(jié)構(gòu),確認(rèn)聽骨鏈活動正常、復(fù)位外耳道皮膚-鼓膜瓣、耳道內(nèi)填塞,切口縫合,適當(dāng)加壓包扎。術(shù)中注意保護(hù)鼓索神經(jīng)及面神經(jīng)。

1.3.2 多平面重組高分辨率CT圖像獲得及測量方法

將患者耳部HRCT在工作站上進(jìn)行多平面重建。調(diào)整圖像水平位定位線平行于砧骨長腳；在矢狀位上，使定位線中心點(diǎn)位于砧鐙關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)矢狀位定位線，獲得砧骨長腳及鐙骨板上結(jié)構(gòu)（或鐙骨假體長軸）的最佳顯示層面。由同一名放射科醫(yī)生進(jìn)行砧鐙關(guān)節(jié)角度的測量，對于每個MPR-HRCT圖像上的砧鐙關(guān)節(jié)角度，測量三次，取平均值。本研究選取砧鐙關(guān)節(jié)角度相關(guān)的三個參數(shù)，即術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度、術(shù)前術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度變化的絕對值（術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度與術(shù)前砧鐙關(guān)節(jié)角度差值的絕對值）、砧鐙關(guān)節(jié)角度與90°的偏差（即術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度減去90°），并分析以上參數(shù)與術(shù)后聽力結(jié)果的關(guān)系。

1.3.3 聽力學(xué)資料

獲得所有入組病人術(shù)前1月內(nèi)及術(shù)后平均3.0±5.2月（0.25-18月）的純音測聽資料。利用Excel軟件計算0.25、0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的單頻率術(shù)后平均聽力效果以及0.5、1.0、2.0、4.0 kHz四頻率聽閾平均值（PTA）。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

利用Stata10.0軟件中的配對t檢驗(yàn)進(jìn)行聽力學(xué)資料分析，利用相關(guān)性分析對砧鐙關(guān)節(jié)角度與術(shù)后聽力進(jìn)行評估；率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對于所有患者，術(shù)前氣導(dǎo)平均閾值為56.8±9.5 dB，術(shù)后改善到29.4±9.7 dB（P=0.0001）。術(shù)前骨導(dǎo)平均閾值為30.4±8.1 dB，術(shù)后改善到18.6±7.3 dB（P=0.0001）。術(shù)前氣骨導(dǎo)差為 26.4±9.8 dB，術(shù)后改善到 10.8±6.4 dB（P=0.0001）。67%（39/58例）病人術(shù)后氣骨導(dǎo)差≤10dB，92%（53/58例）的患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差≤20dB。手術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)全聾、惡性眩暈、出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)了輕微的眩暈，均在半天內(nèi)緩解。術(shù)前49例（84%）患者患耳有耳鳴，術(shù)后41例有不同程度的減輕，6例耳鳴與術(shù)前相比變化不大，2例術(shù)后耳鳴加重（但均在后續(xù)隨訪中減輕）。

術(shù)前砧鐙關(guān)節(jié)角度為95.3±9.7°，術(shù)后為102.7±6.4°，擴(kuò)大了7.4°（P=0.0001）（圖1）。對于術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度參數(shù)，包括術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度變化絕對值、術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度與90°的偏差以及術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度與手術(shù)成功率的關(guān)系，結(jié)果顯示，術(shù)前術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度變化小于20°時，手術(shù)成功率為72%；變化大于20°時，成功率為0%（表1）。術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度與90°偏差小于20°時，手術(shù)成功率為70%；偏差大于20°時，成功率下降為40%；即術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度與90°偏差大于20°時，成功率下降30%（表2）。術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度小于105°時，手術(shù)成功率為79%；大于105°時，手術(shù)成功率為42%。術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度大于105°比小于105°時，成功率下降了37%（表3）。

表1 術(shù)前與術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度變化絕對值與手術(shù)成功率的關(guān)系（n=58）Table1 RelationshipbetweenabsolutevalueofchangesoftheISJanglepre-and postoperatively andsurgicalsuccessrate（n=58）

表2 術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度與90°的偏差與手術(shù)成功率的關(guān)系（n=58）Table 2 The relationship between the deviation of the postoperative ISJ angle and 90°and the surgical success rate（n=58）

表3 術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度與手術(shù)成功率的關(guān)系（n=58）Table 3 The relationship between the postoperative ISJ angle and the success rate（n=58）

圖1 術(shù)前術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度Fig.1 Preoperative and postoperative ISJ angle

另外，通過相關(guān)性分析得出，在低頻250Hz至1kHz，砧鐙關(guān)節(jié)角度變化與術(shù)后氣導(dǎo)有弱的正相關(guān) 性（250Hz：P=0.01,r=0.33；500Hz：P=0.046,r=0.26；1kHz：P=0.03,r=0.29）（圖2）。砧鐙關(guān)節(jié)角度變化與術(shù)后2kHz至4kHz氣導(dǎo)無相關(guān)性（P＞0.05）。砧鐙關(guān)節(jié)角度變化與術(shù)后骨導(dǎo)僅在1kHz有弱的正相關(guān)性（P=0.01,r=0.31）（圖2）,在其余頻率無相關(guān)性（P＞0.05）。砧鐙關(guān)節(jié)角度變化與所有頻率術(shù)后氣骨導(dǎo)差均無相關(guān)性（P＞0.05）。

圖2 砧鐙關(guān)節(jié)角度變化與術(shù)后氣導(dǎo)、骨導(dǎo)相關(guān)性分析Fig.2 Results of correlation relationship between changes of the ISJ angle and postoperative AC and BC

在低頻250Hz至1kHz，砧鐙關(guān)節(jié)角度變化與術(shù)后氣導(dǎo)增益有弱的負(fù)相關(guān)性（250Hz：P=0.04,r=-0.28；500Hz：P=0.008,r=-0.35；1kHz：P=0.01,r=-0.32）（圖3）。在2k至4kH，砧鐙關(guān)節(jié)角度變化與術(shù)后氣導(dǎo)增益無相關(guān)性（P＞0.05）。砧鐙關(guān)節(jié)角度變化與術(shù)后骨導(dǎo)增益及氣骨導(dǎo)差增益均無相關(guān)性（P＞0.05）。

圖3 術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度變化與術(shù)后氣導(dǎo)增益相關(guān)性分析Fig.3 Results of correlation relationship between the changes of the ISJ angle and postoperative AC gain

此外，術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度、術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度與90°偏差的絕對值與術(shù)后氣導(dǎo)、骨導(dǎo)、氣骨導(dǎo)差及術(shù)后氣導(dǎo)增益、骨導(dǎo)增益、氣骨導(dǎo)差增益之間均無相關(guān)性。

3 討論

在低頻聲波條件下，鐙骨的運(yùn)動形式為線性活塞式運(yùn)動，在高頻時鐙骨沿底板的長軸和短軸搖擺運(yùn)動[12-14]。Lemmerling等使用了厚度為1 mm顳骨CT掃描圖像，發(fā)現(xiàn)在86%的軸位平面和67%的冠狀位平面可以識別砧鐙關(guān)節(jié)[15]。在本研究中，利用多平面重建技術(shù)（MPR）在0.6mm層厚的CT圖像上，所的病例均可以觀察到砧鐙關(guān)節(jié)，即其顯示率為100%，這表明MPR-CT足以顯示砧鐙關(guān)節(jié)角度。

傳統(tǒng)上認(rèn)為砧骨長腳與鐙骨板上結(jié)構(gòu)之間應(yīng)為直角，且鐙骨板上結(jié)構(gòu)與鐙骨底板之間亦應(yīng)為直角，這有利于聲波能量從鼓膜傳遞到鐙骨底板[9，11]。在本研究中，術(shù)前砧鐙關(guān)節(jié)角度測量平均值為93.3°，與Singh等[16]的研究接近（為90.5°）。本研究發(fā)現(xiàn)，鐙骨小窗手術(shù)后，砧鐙關(guān)節(jié)角度平均增加了7.4°。據(jù)報道，聽骨鏈的病變或重建狀態(tài)導(dǎo)致的砧骨和鐙骨之間方向的不垂直會對聽力效果產(chǎn)生影響[17]。砧鐙關(guān)節(jié)角度的改變可能通過改變砧骨與鐙骨板上結(jié)構(gòu)（或鐙骨假體）之間的空間位置關(guān)系來影響鐙骨的運(yùn)動，從而改變該部位某些頻率聲能的傳遞效率。本研究發(fā)現(xiàn)，砧鐙關(guān)節(jié)角度改變與術(shù)后低頻（250Hz，500Hz，1kHz）氣導(dǎo)有弱的正相關(guān)性，與術(shù)后低頻氣導(dǎo)增益有弱的負(fù)相關(guān)性，即砧鐙關(guān)節(jié)角度改變越大，越不利于術(shù)后低頻氣導(dǎo)的改善，這與Alian等的結(jié)果類似[7]。另外，術(shù)后聽力效果與砧鐙關(guān)節(jié)角度的變化關(guān)系更密切，而不是砧鐙關(guān)節(jié)角度本身。

本研究表明，砧鐙關(guān)節(jié)角度與理論上理想角度（即90°）的偏差與所有聽力學(xué)參數(shù)之間均無相關(guān)性。提示術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度不必為傳統(tǒng)認(rèn)識中“理想的”90°也能達(dá)到較理想的聽力效果。Skinner等人基于對13具顳骨尸體的研究認(rèn)為砧鐙關(guān)節(jié)角度偏離90°會對鐙骨假體尺寸或大小的選擇產(chǎn)生影響[9]，而本研究中砧鐙關(guān)節(jié)角度參數(shù)與Piston植入長度之間無相關(guān)性。

4 結(jié)論

鐙骨小窗技術(shù)piston型鐙骨假體植入手術(shù)擴(kuò)大了砧鐙關(guān)節(jié)角度。與術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度相比，術(shù)前與術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度的變化可能對術(shù)后聽力效果的影響更大；術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度變化越大，越不利于低頻氣導(dǎo)的恢復(fù)。當(dāng)術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度較其術(shù)前值變化小于20°及術(shù)后砧鐙關(guān)節(jié)角度與90°的偏差小于20°時，聽力效果較好。