張國軍 鐘一鳴 吳雪梅

浙江中醫(yī)藥大學（浙江 310053）

人工耳蝸是一種幫助聽障人士重新獲得聽覺和交流溝通能力的人工聽覺植入裝置，近十年取得突破性進展[1]，技術水平日臻完善，臨床應用效果明顯。自從1995年引進先進的多導人工耳蝸技術以來，我國人工耳植入的數量和質量有了大幅度提高[2]，越來越多的重度感音神經性耳聾患者獲益于此[3]，得以重新參與社會生活。

1 對象與方法

1.1 實驗對象

選取聽力正常的兒童20名，分為A、B兩組，A組為3～4歲的兒童10名（男5人，女5人，平均年齡3.58±0.43歲），B組為5～6歲的兒童10名（男4人，女6人，平均年齡5.65±0.64歲）。再選取單耳植入美國AB公司HiRes 90K人工耳蝸的兒童17名,分為C、D兩組，C組為3～4歲的兒童8名（男4人，女4人，平均年齡3.39±0.45歲，植入年齡2.25±0.23），D組為5～6歲的兒童9名（男5人，女4人，平均年齡5.52±0.48歲，植入年齡4.21±0.26）。人工耳蝸植入兒童為雙側重度、極重度感音神經性聾，手術植入時平均年齡3.10±1.27歲，術前均有半年以上助聽器佩戴史，且助聽器無效或收效甚微，術后人工耳蝸的使用時間為一年且聽閾均在言語香蕉圖內，所有兒童均排除中耳炎、腦外傷、藥物性聽力損傷、聽神經病，且影像學檢查無大前庭導水管綜合征等。經耳鏡檢查外耳道和鼓膜均為正常,患兒智力發(fā)育正常，術后言語康復狀況良好。

1.2 實驗方法

測試采用隔聲室的自由聲場，本底噪聲低于30dB（A）。在隔聲室內，AC40多功能聽力計在聲場中播放漢語普通話單音節(jié)測試詞表（郗昕）進行聲調識別的測試，播放之前通過聲級計測量校準噪音的強度。測試使用的詞表共有22張等價表，每張等價表播放時長大約2min，含25個單音節(jié)作為檢查項，相鄰兩個檢查項間隔4s。每次從22張表中隨機選取2張作為每位受試者的測試表格，每張表格各測15個測試項。測試前,給受試者仔細講解測聽方法。先讓受試者聽一些簡單的檢查項，使之熟悉如何反應配合檢查后，開始用一整張檢查表測試。調聽力計輸出至60dBSPL，進行聲調識別測試。每次測試讓受試者復述聽到的檢查項，要求只要聲調復述正確即記為正確[4]，并記錄結果。此次測試每位受試者聽30個檢查項，復述時發(fā)聲聲調發(fā)對的個數除以總的檢查項個數（30）為聲調識別率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學SPSS 23分析軟件對各組聲調識別結果進行獨立樣本t檢驗，比較各組聲調識別率的差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義的標準。

2 結果

10名3～4 歲聽力正常兒童聲調識別率為79.00±6.99%，8名3～4歲人工耳蝸植入兒童聲調識別率為65.60±1.18%，兩組兒童聲調識別率經統(tǒng)計學分析有顯著性差異（P=0.00，P＜0.05）。結果見表1。

表1 3～4歲聽力正常兒童與植入人工耳蝸兒童聲調識別率的比較（%，±s）Table 1 Comparison of tone recognition rate between normal hearing and children with cochlear implants in the ages of 3～4（%，±s）

表1 3～4歲聽力正常兒童與植入人工耳蝸兒童聲調識別率的比較（%，±s）Table 1 Comparison of tone recognition rate between normal hearing and children with cochlear implants in the ages of 3～4（%，±s）

Notes：*represent statistical analysis，the comparison of tone recognition between group A and C was statistically significant(P＜0.05)

Group n t P Age Tone Recognition AC 10 8 3.58±0.43 3.39±0.45 79.00±6.99 65.60±1.18*5.330.00

10名5～6 歲聽力正常兒童聲調識別率為93.50±6.69%，9名5～6歲人工耳蝸植入兒童聲調識別率為44.00±7.27%，兩組兒童聲調識別率經統(tǒng)計學分析有顯著性差異（P=0.00，P＜0.05）。結果見表2。

表2 5～6歲聽力正常兒童與植入人工耳蝸兒童聲調識別率的比較（%，±s）Table 2 Comparison of tone recognition rate between normal hearing and children with cochlear implants in the ages of 5～6（%，±s）

表2 5～6歲聽力正常兒童與植入人工耳蝸兒童聲調識別率的比較（%，±s）Table 2 Comparison of tone recognition rate between normal hearing and children with cochlear implants in the ages of 5～6（%，±s）

Notes：*represent statistical analysis，the comparison of tone recognition between group B and D was statistically significant(P＜0.05)

Group n t P BD 10 9 Ages 5.65±0.64 5.52±0.48 Tone Recognition 93.50±6.69 44.00±7.27*15.460.00

8名3～4 歲聽力正常兒童聲調識別率為65.60±1.18%，9名5～6歲人工耳蝸植入兒童聲調識別率為44.00±7.27%，兩組兒童聲調識別率經統(tǒng)計學分析有顯著性差異（P=0.00，P＜0.05）。結果見表3。

表3 不同年齡段植入人工耳蝸兒童聲調識別率的比較（%，±s）Table 3 Comparison of tone recognition rates among children with cochlear implants in different age groups（%，±s）

表3 不同年齡段植入人工耳蝸兒童聲調識別率的比較（%，±s）Table 3 Comparison of tone recognition rates among children with cochlear implants in different age groups（%，±s）

Notes:*represent statistical analysis,the comparison of tone recognition between group C and D was statistically significant(P＜0.05)

Group t P n Ages Implanted Ages Tone Recognition C D 8 9 3.39±0.45 5.52±0.48 2.25±0.23 4.21±0.26 65.60±1.18 44.00±7.27*8.280.00

3 討論

3.1 人工耳蝸植入與聲調識別

人工耳蝸植入是一種幫助重度乃至極重度聽力損失患者重建聽力的重要方法，目前被臨床廣泛使用。此外，它能夠有效地喚醒聽障兒童的聽覺系統(tǒng)，并提高兒童對聲音的分辨和對語音的感知能力等聽覺技能，是促進語前聾兒童語言和言語發(fā)展的關鍵手段。

根據相關文獻[5]，語前聾兒童人工耳蝸植入的推薦年齡為1歲到5歲。當患兒年齡大于6歲之后，隨著聽覺功能被剝奪和語言、言語技能領悟能力的逐漸減弱，人工耳蝸植入的預后也可能變差。

漢語聲調（音節(jié)聲調）是能區(qū)別語意的音高，由基音頻率決定。在元音、輔音等方面，漢語同西方語言有很多共同點，但與之有明顯區(qū)別的是，漢語音調既可以起到表音的作用，還可以達到表意的效果，對于以漢語為第一語言的兒童，對漢語音調的識別能力很大程度地影響到了兒童的語言和言語發(fā)展。聲調為調式語言所獨有，但在人類對聲調感覺機制的探索中，對聲調感知和理解的研究還不夠完善，目前我國對聲調的研究主要集中在聲調的時域、頻域和強度之間的關系，以及電極刺激率與音調的關系上。

本研究欲分析學齡前語前聾患兒人工耳蝸植入后的聲調識別受年齡大小的影響，為了有效降低兒童測試中產生疲勞感和提高配合度，并保證測試結果的可靠性，本研究從22張等價詞表中為每位受試者隨機選取兩張，每張詞表各測15個測試項，一張詞表測試完成后讓被測兒童做適當休息。此方法只考慮到每張詞表之間的等價性，忽略了詞表內部各測試項的等價性，可能會對測試結果造成影響，希望后續(xù)研究進一步改進和完善。

3.2 影響語前聾兒童人工耳蝸植入后效果的因素

有研究認為，造成疾病的病因、發(fā)病的時間、患病時間長短、接受植入手術時的年齡、手術前尚存的殘余聽力、植入的電極數量、單側或雙側植入耳蝸及術后調試時選用的言語處理方案等因素都會影響到人工耳蝸植入后患者的言語水平恢復的情況。

本研究在設計分組時最大限度地削減了各種潛在因素對實驗結果可能造成的影響，為突出植入年齡對術后康復效果的影響。從中得出語前聾患者人工耳蝸植入后的言語和語言康復效果一定程度上取決于植入的年齡。語訓時間既定植入年齡不同，3～4歲兒童聲調識別的正確率達到了79.00±6.99%，而5～6歲兒童的聲調識別正確率只有44.00±7.27%，經過統(tǒng)計學軟件分析，發(fā)現兩組結果存在顯著性的差異（P＜0.01），即年齡與聲調識別呈負相關。表明即使錯失了言語發(fā)展的黃金期，但相對早地植入人工耳蝸，患者術后的言語和語言康復仍可以達到較為理想的效果。

3.3 影響語前聾兒童人工耳蝸聲調識別的因素

在我國，目前人工耳蝸被大范圍地使用于語前聾兒童的聽力重建，但他們大多對音調發(fā)聲的掌握能力較差，只有少數能熟練地掌握普通話音調，這是人工耳蝸技術在臨床研究與實用是的一個難關。

語音識別能力和人工耳蝸植入的效果受電刺激辨別能力的影響，此種能力包含辨別刺激強度、持續(xù)時間、刺激頻率、刺激位置和刺激改變趨勢的能力。

Busby[6]等人認為絕大多數耳聾的植入者都有能力區(qū)分刺激電極的位置，這與耳聾發(fā)生的時間長短和植入的年齡有關。Dawason[7]等人在兒童身上進行了相仿的實驗，他們發(fā)現當對耳蝸頂部的電極電極間的辨別能力較差時，受試者的封閉項言語識別分數也較差。

魏朝剛[8]等研究發(fā)現，若人工耳蝸植入者具有良好的電極速率辨別能力，則其音調識別能力也較好，而電極間辨別能力與音調識別能力呈反相關，但無統(tǒng)計學意義，可能與植入人工耳蝸的時間和效益不同有關。在聲調識別能力和電刺激識別率的研究中，魏朝剛[9]發(fā)現，電刺激率區(qū)分差異的能力越大，聲調識別率越低，它們之間呈負相關，這種相關性反映了聲調的語音識別水平受對電刺激率變化的識別能力影響，并且主要受特定脈沖率范圍的影響，這與聲音刺激的音高辨別與特定頻率范圍二者之間的關系類似。

Blamey[10]等研究發(fā)現，脈沖率與音調識別有關，而電極位置與音色識別有關。Kevin[11]等認為：聲調識別和感知具有在時域和頻域方面的特征。Christoph[12]等報道了隨著給聲強強度的增大，聲調識別率也會相應提高。王媛[13]發(fā)現，聲調時長會影響聲調識別能力，去掉時長因素會使得對第三聲的識別能力下降。影響語前聾兒童聲調識別的因素很多，本研究主要研究年齡因素對聲調識別的影響。

3.4 語前聾兒童早期干預的必要性

聾兒的早期干預是一項綜合性學科，包括早診斷、早訓練、盡早使用助聽器或植入耳蝸，植入耳蝸只是聾兒聽覺干預的前期手段，對植入后的聾兒進行完善合理的康復訓練是一個比較復雜的過程。

人類大腦可塑造性最強的時期為0～3歲，在該時期先天性聽力損失患兒未能有效地接收聲音刺激，更難以分辨言語聲，導致其在語言發(fā)育階段出現不同程度的語言和言語障礙，嚴重者還將造成聾啞。目前眾多國內外研究指出：在語言發(fā)展的關鍵時期（1～3歲）接受干預的兒童，日后語音發(fā)展能夠達到接近于正常兒童的水平，且語前聾患者植入人工耳蝸最好是在3歲以前，而且植入的年齡越小，聽覺恢復地效果也越好。大量的臨床試驗也表明，一歲左右的兒童也可進行人工耳蝸植入，更早的干預意味著更好的聽覺言語康復，能幫助其早日回歸社會。從本次研究中也可以發(fā)現語前聾兒童早期干預的重要性。當語訓時間既定的情況下，排除個別聾兒自身對聲音的辨別感知、理解接受、組織和表達對此次研究造成的誤差，3～4歲語前聾兒童對聲調識別的平均敏感性明顯高于5～6歲兒童。

4 小結

雖然本研究的實驗條件和患者數量有限，但可以明確的是，植入年歲的大小很大程度地左右了語前聾患兒耳蝸植入后漢語聲調識別水平；即便是耽誤了語言發(fā)展黃金期的學前兒童，及時地進行手術植入，仍舊可以取得較為理想的術后效果。目前的研究尚未明確人工耳蝸植入術后康復效果的年齡分界點，但大多數研究表明在較小的年齡植入人工耳蝸，患兒聽力的恢復將會更好，也對言語、語言的學習和發(fā)展更有益處。