朱月峰

(鹽城新東仁醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224000)

四肢難治性感染創(chuàng)面的誘發(fā)因素較多，其中常見的是大面積皮膚軟組織脫套傷、開放性骨折，如發(fā)生后未能在最佳治療時(shí)機(jī)開展治療，則會(huì)使感染風(fēng)險(xiǎn)增加，提高治療難度，延長創(chuàng)面愈合時(shí)間。臨床治療四肢難治性感染創(chuàng)面患者時(shí)，植皮需多次進(jìn)行，導(dǎo)致患者治療期間承受較重的疼痛，同時(shí)，因有著較大的創(chuàng)面、較多的軟組織缺損，常規(guī)的清創(chuàng)、換藥治療并不能徹底的填充創(chuàng)面缺損，因此臨床一直在探索能夠減輕患者疼痛、提升治療效果的治療方法[1]。近年來，臨床創(chuàng)面治療中廣泛的應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流術(shù)，應(yīng)用效果較好，且有多項(xiàng)研究證實(shí)其治療的有效性[2]。本研究即以本院四肢難治性感染創(chuàng)面患者為研究對象，采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療，并聯(lián)合游離植皮與皮瓣移植術(shù)治療，取得較理想效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究對象選擇本院94例四肢難治性感染創(chuàng)面患者，收治時(shí)間2019年2月-2020年7月，男50例，女44例；年齡25-72歲，平均(47.5±3.7)歲；皮損面積13-41cm2，平均(26.5±7.0)cm2；致傷原因：交通事故傷58例，重物撞擊傷21例，其他15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征平穩(wěn)，無意識(shí)障礙；(2)入院前皮膚破損、感染性疾病均不存在；(3)知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)伴全身性疾病；(3)藥物過敏或材料過敏；(4)依從性差。依照治療方式分組，對照組與觀察組分別納入47例，2組資料差異不顯著(P>0.05)。

2 方法:對照組采用常規(guī)方法治療，徹底清除腔隙中的異物、膿液及壞死組織后，給予常規(guī)消毒，擦拭周圍皮膚，使皮膚保持干凈，紗布填塞，引流管常規(guī)放置，藥物定時(shí)更換，控制感染，肉芽組織生長豐滿后，實(shí)施縫合處理，皮瓣移植治療以患者具體情況為依據(jù)適時(shí)開展。觀察組采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合游離植皮、皮瓣移植術(shù)治療，具體方法如下：(1)擴(kuò)大創(chuàng)面邊緣，0.5-1.0cm即可，徹底清除內(nèi)部的死骨，肌腱和已經(jīng)發(fā)生污染、失活、水腫的肉芽，竇道、開放性骨髓腔隙的竇道壁利用刮匙反復(fù)搔刮，直到滲血現(xiàn)象發(fā)生在基底；(2)創(chuàng)面分別用雙氧水、稀釋碘伏、鹽水沖洗，完成后嚴(yán)格止血；(3)以患者創(chuàng)面大小、形狀為依據(jù)，對封閉式負(fù)壓引流術(shù)需使用的生物敷料做出適當(dāng)?shù)男藜?，確保全部創(chuàng)面都能被良好的覆蓋，創(chuàng)面周圍皮膚利用75%酒精棉球擦拭干凈，皮膚干燥后在生物敷料及與其距離2.5cm的皮膚上緊密的粘貼半透性生物分子閥薄膜，引流管連接中心負(fù)壓，對負(fù)壓嚴(yán)格控制，保持在120-130mmHg，持續(xù)吸引，當(dāng)生物敷料存在明顯的塌陷，引流管形狀顯露出來，且無漏氣時(shí)，表明已經(jīng)實(shí)現(xiàn)封閉，間隔5-7天更換1次生物敷料，密切觀察引流液顏色和創(chuàng)面肉芽組織生長情況，當(dāng)顏色變輕且獲得滿意的生長情況時(shí)，負(fù)壓引流裝置撤除，給予游離植皮、皮瓣移植術(shù)治療。

3 觀察指標(biāo)：評估治療效果；記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間；評估患者疼痛程度，分別于治療前、治療后第1天、治療后第3天進(jìn)行，評估工具為VAS評分，0-10分評價(jià)，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛越輕；檢測患者血清炎癥因子水平，分別于治療前、治療7天時(shí)進(jìn)行，指標(biāo)包含超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8、血沉(ESR)。

4 療效判定：顯效：創(chuàng)面愈合面積達(dá)到75%以上，新生肉芽組織可以看見；有效：創(chuàng)面愈合面積超過20%，但不足75%，新生肉芽組織少量存在，創(chuàng)面存在較多的分泌物；無效：創(chuàng)面愈合面積尚未達(dá)到20%，新生肉芽組織并未生長。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別利用t和x2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 2組治療總有效率比較：觀察組47例患者中，顯效28例，有效17例，無效2例，總有效率95.7%(45/47)；對照組47例患者中，顯效24例，有效13例，無效10例，總有效率78.7%(37/47)。經(jīng)比較，2組治療總有效率差異顯著(P<0.05)。

6.2 2組治療相關(guān)指標(biāo)及VAS評分比較：治療前，2組VAS評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間、第1天及第3天 VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組治療相關(guān)指標(biāo)及VAS評分比較

6.3 2組治療前后血清炎癥因子比較：治療前，2組hs-CRP、IL-6、IL-8、ESR無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組hs-CRP、IL-6、IL-8、ESR顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清炎癥因子比較

討 論

相比于常規(guī)創(chuàng)面，四肢難治性感染創(chuàng)面具有更大的治療難度、更長的治療周期，且治療治療可能需要多次開展，增加患者的疼痛程度。臨床治療四肢難治性感染創(chuàng)面時(shí)，換藥、反復(fù)清創(chuàng)、控制感染為常用手段，但通常無明顯的治療效果，創(chuàng)面也無法良好的愈合[3]。20世紀(jì)90年代時(shí)，封閉式負(fù)壓引流術(shù)被提出，這是一種新型的創(chuàng)面治療方法，可使創(chuàng)面局部血液良好的循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長環(huán)境改善，加速創(chuàng)面的愈合，在各種急慢性創(chuàng)面修復(fù)中均具有較好的應(yīng)用效果[4-5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，并顯著降低VAS評分和血清炎癥因子水平，同時(shí)縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，減少換藥次數(shù)。本研究結(jié)果與封閉式負(fù)壓引流術(shù)具備以下幾方面的優(yōu)勢密切相關(guān)[6-7]：(1)促進(jìn)微血管擴(kuò)張，使創(chuàng)面局部血流速度加快，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提升創(chuàng)面愈合效果；(2)創(chuàng)面酸堿值得到有效調(diào)整，維持創(chuàng)面濕潤，預(yù)防再次感染；(3)引流速度加快，清洗時(shí)間縮短，換藥次數(shù)減少，利于將患者痛苦程度減輕；(4)患者創(chuàng)面感染后，會(huì)顯著提升hs-CRP、IL-6等血清炎癥因子水平，給予負(fù)壓封閉引流后，有助于快速的消除炎癥，促進(jìn)血清炎癥因子水平降低，進(jìn)而促進(jìn)感染消除，有助于創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短。不過，臨床采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療期間，還要注意術(shù)前一定要徹底的清洗創(chuàng)面，良好的止血；抗生素合理應(yīng)用，有效控制感染；密切監(jiān)控引流管的引流情況，敷料定時(shí)更換；負(fù)壓強(qiáng)度視患者感覺調(diào)整，保證創(chuàng)面內(nèi)能夠維持穩(wěn)定的負(fù)壓狀態(tài)[8]。

綜上，臨床給予四肢難治性感染創(chuàng)面游離植皮與皮瓣移植術(shù)治療時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流術(shù)后可有效提升治療效果，促進(jìn)創(chuàng)面良好的愈合，并縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕患者疼痛程度，效果良好。