周小方，汪權(quán)利，高德元，方成威，貴麗璇，況 暢，李國紅，高進(jìn)東，

（1.武漢科前生物股份有限公司，武漢 430206；2.武漢默東動物醫(yī)院，武漢 430000；3.華中農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，武漢 430070）

當(dāng)動物的胸部或者胸腹部受到嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔臟器進(jìn)入到了胸腔中引發(fā)創(chuàng)傷性膈疝［1］。創(chuàng)傷性膈疝屬于是一種外科急癥，因臨床表現(xiàn)多樣化，診斷中極易被忽視，從而導(dǎo)致患者的早期診斷準(zhǔn)確率明顯降低。

因創(chuàng)傷性膈疝的危害性比較大，早期診斷和及時治療是十分重要的。本文的病例經(jīng)DR檢查診斷為急性外傷性膈疝。經(jīng)手術(shù)探查脾臟等腹腔器官完好，連續(xù)縫合修復(fù)左側(cè)橫膈膜破裂長約7 cm膈肌；手術(shù)前進(jìn)行吸氧、消炎、止痛；術(shù)后進(jìn)行止血止痛、輸液消炎、補(bǔ)液。手術(shù)后第9天，患貓恢復(fù)正常體溫，主動進(jìn)食。現(xiàn)對該病例的診斷、治療方法及效果進(jìn)行報道，供同行參考。

1 病例介紹

1.1 基本信息

1歲多雌性橘貓，4個月前絕育，在外散養(yǎng)，未接種疫苗和驅(qū)蟲，體重3.2 kg。就診前可能遭遇車禍，陰戶周圍可見鮮血，張嘴呼吸，不能站立，緊急送往醫(yī)院就診。

1.2 臨床癥狀

精神尚可，不能站立，張嘴呼吸，呼吸急促用力，陰戶周圍較多血液殘留，聽診心音快，呼吸有雜音。

2 檢查與診斷

2.1 影像學(xué)檢查

DR檢查可見膈疝，腹腔器官移入胸腔，需緊急手術(shù)修復(fù)（圖1、圖3）。右側(cè)股骨頭脫出（圖2、圖4），由于患貓暫時不適合B超探查腹腔，不確定是否有脾臟等內(nèi)臟破裂。

圖1 術(shù)前膈肌破裂DR

圖2 骨盆及后肢側(cè)位DR

圖3 術(shù)前腹背正位DR

圖4 腹背位正位DR（右側(cè)股骨頭脫出）

2.2 初步診斷

急性外傷性膈疝，右側(cè)股骨頭脫出。

3 治療與轉(zhuǎn)歸

3.1 治療方案

優(yōu)先修復(fù)膈疝，待穩(wěn)定再手術(shù)解決股骨頭問題。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

及時給患貓吸入純氧。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行輸液消炎治療。按劑量使用頭孢噻呋鈉和替硝銼進(jìn)行消炎處理，使用布托菲諾止痛，阿托品麻醉前給藥，鹽酸腎上腺素和多巴胺備用，酚磺乙胺止血。

3.3 手術(shù)過程

腹背位保定，剃毛消毒處理后，沿腹中線劍狀突至臍孔切開皮膚，露出腹白線，打開腹腔，探查脾臟等腹腔器官是否完好，發(fā)現(xiàn)左側(cè)橫膈膜破裂長約7 cm。連續(xù)縫合修復(fù)膈肌，縫合完畢后，使用注射器抽出胸腔中的空氣使之呈負(fù)壓狀態(tài)。手術(shù)期間麻醉深度良好，患貓呼吸心跳平穩(wěn)，各項生命體征良好。術(shù)后當(dāng)晚住院特護(hù)。

3.4 術(shù)后情況

術(shù)后第2天患貓呼吸趨于平穩(wěn)，無張嘴呼吸情況，尿血，聽診呼吸音仍存在雜音，DR側(cè)位片（圖5）可見輕度氣胸，傷口周圍干燥，無滲出物。24 h密切監(jiān)護(hù)，止血止痛，輸液消炎；補(bǔ)液，調(diào)節(jié)體液平衡；加強(qiáng)營養(yǎng)，少量多餐進(jìn)行人工喂食。

圖5 修復(fù)后的膈肌

第3日繼續(xù)輸液消炎、止血止痛，觀察呼吸狀態(tài)，精神良好，少量多餐喂食。

第4天寵物主人訴回家后患貓小便未見出血，少量進(jìn)食。精神尚可，呼吸狀態(tài)平穩(wěn)，傷口良好。血常規(guī)檢查顯示貧血（表1），使用免疫熒光檢查貓血清淀粉樣蛋白（SAA）值為130.5 mg/L，遠(yuǎn)高于正常值，提示患貓有明顯炎癥（表2），繼續(xù)輸液，進(jìn)行消炎止痛，皮下注射恩諾沙星消炎。

表1 第4天血常規(guī)檢查結(jié)果

表2 第4天免疫熒光檢查SAA

第5天繼續(xù)輸液治療，止痛。

第6天寵物主人訴回去后患貓精神狀態(tài)一般，不主動進(jìn)食。聽診心肺音無明顯異常，呼吸狀態(tài)尚可，體溫39.7℃，傷口周圍干燥。血常規(guī)檢查（表3）發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。炎癥指標(biāo)SAA（表4）相比上次有所上升，調(diào)整用藥方案，控制感染，同時進(jìn)行物理降溫。

表3 第6天血常規(guī)檢查結(jié)果

表4 第6天免疫熒光檢查SAA

第7天患貓精神狀態(tài)一般，傷口周圍未見明顯異常，按壓不敏感，聽診心肺音良好，呼吸頻率正常，體表溫度偏高。繼續(xù)輸液消炎，監(jiān)測體溫，人工喂食。

第8天繼續(xù)對患貓進(jìn)行輸液消炎，體溫38.9℃，可以主動喝水，人工喂食。

第9天患貓開始主動進(jìn)食，食欲良好，體溫正常。手術(shù)2周左右拆線，患貓恢復(fù)情況良好?，F(xiàn)階段以休養(yǎng)為主，暫不考慮股骨頭手術(shù)。

4 小結(jié)與討論

創(chuàng)傷性膈疝主要是由胸腹部遭受嚴(yán)重?fù)p傷引起膈肌破裂，導(dǎo)致腹腔臟器移位進(jìn)入胸膜腔形成膈疝。產(chǎn)生創(chuàng)傷性膈疝的原因有很多，直接或間接暴力均可引發(fā)膈疝，直接暴力有異物刺傷、器械或手術(shù)導(dǎo)致的損傷等；間接暴力有高處墜落傷、車禍傷、擠壓傷、爆震傷、鈍挫傷等，其中以間接暴力多見。凡能驟然增加腹腔壓力的損傷因素，均可使膈肌發(fā)生破裂，從而引起腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔。而在整個創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生中，以左側(cè)膈疝多見，其主要原因有：①右側(cè)膈肌發(fā)育在胚胎發(fā)育時期融合好，而左側(cè)膈肌后側(cè)發(fā)育相對薄弱［1］；②遭受外力撞擊時肝臟對右側(cè)膈肌起保護(hù)緩沖作用。

創(chuàng)傷性膈疝產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓，而腹腔為正壓，腹肌用力時胸腹腔壓力差急劇增高，加上膈肌不斷運動，肌肉組織相對較薄，引發(fā)膈肌破裂，腹腔臟器通過裂孔進(jìn)入胸腔形成膈疝，進(jìn)而引起呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)一系列癥候群。目前，創(chuàng)傷性膈疝最常見的損傷機(jī)制為，胸腹部在遭受突發(fā)外力暴力擠壓瞬間，胸腹腔壓力驟增，膈肌沿外力方向直徑變短，相垂直方向直徑過度拉長而導(dǎo)致肌纖維撕裂，裂口多與膈肌纖維走向一致，呈放射狀，傷口通常較大且不規(guī)則［2］。本病例由于被車撞外力導(dǎo)致的膈肌破裂，發(fā)生在左側(cè)膈肌，臨床上病例大部分則以左側(cè)為主，左側(cè)的膈肌薄弱且沒有肝臟保護(hù)緩沖，極易受損。

膈疝的早期診斷和及時治療是十分重要的，醫(yī)生對于膈疝破裂手術(shù)的正確診斷為該病例的治療贏得了時間。當(dāng)貓出現(xiàn)呼吸困難，采取及時吸純氧等急救措施十分必要。黏膜發(fā)紺時，誘導(dǎo)麻醉前吸氧可以提高心肌的氧飽和作用。術(shù)前術(shù)中注意使用抗休克藥物，抗感染藥物，增強(qiáng)心臟收縮力，止血止痛?？紤]到本病例的患貓身體狀況暫時不適合B超探查［3，4］，應(yīng)謹(jǐn)慎對待損傷情況未知的腹腔器官，優(yōu)先考慮肝臟、脾臟是否有損傷出血。脾臟上有豐富的血管，脾臟破裂會導(dǎo)致大出血甚至休克，導(dǎo)致死亡。手術(shù)腹腔通路選擇劍狀軟骨下方，膈肌破裂注意止血，應(yīng)考慮肺血腫發(fā)生的可能，并進(jìn)行預(yù)防。

在手術(shù)過程中，需要十分注意動物的麻醉監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)心跳、呼吸、脈搏等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。在手術(shù)中不斷給予間斷性的正壓通氣，控制氣閥保持肺呼吸的平穩(wěn)。

DR輔助診斷以及心肺音的聽診對于術(shù)后肺臟的功能判斷必不可少。即使是手術(shù)完畢后也要經(jīng)常復(fù)查，檢查肺臟的機(jī)能是否完好，胸腔內(nèi)是否有氣體殘留，并提防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后需補(bǔ)液消炎，止血止痛，使用維生素。