李澤鑫，秦懿囡，杜元灝

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2．國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

呃逆是膈肌異常收縮所引發(fā)的一種反常性呼吸運(yùn)動(dòng)。1項(xiàng)研究[1]顯示男性比女性更易罹患呃逆，身高較高、形體肥胖、年齡大于50歲均為危險(xiǎn)因素。健康人也可發(fā)生呃逆，通常與飲食有關(guān)，短時(shí)間后可自行緩解。而頑固性呃逆，通常指呃逆頻繁或持續(xù)48 h以上[2]，會(huì)導(dǎo)致脫水、體質(zhì)量減輕、疲憊、失眠、抑郁、心律失常、嚴(yán)重反流性食管炎等并發(fā)癥[3]，而且可能與吸入性肺炎、呼吸停止和營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)[4]。因此，對(duì)于頑固性呃逆的治療不容忽視。目前治療方法眾多，有物理治療、藥物治療、神經(jīng)阻滯治療等。針灸療法作為一種綠色療法，簡(jiǎn)便、快速、無不良反應(yīng)，對(duì)于神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)有可靠的作用，值得進(jìn)行更多探索。

杜元灝教授系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，從事針灸臨床、教學(xué)、科研多年，近年來他積極地以神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)探索體表-內(nèi)臟之間的聯(lián)系，在針灸治療內(nèi)臟病（陰?。┓矫?，善于將傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論與神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理知識(shí)有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用于臨床與教學(xué)，取得了良好的臨床療效。筆者有幸隨師臨床，收獲頗豐，現(xiàn)就導(dǎo)師治療單純性頑固性呃逆經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早記載呃逆的醫(yī)籍，稱本病為“噦”，元代朱丹溪首次在《丹溪心法》中稱本病為“呃逆”，明代《景岳全書·呃逆》云：“噦者，呃逆也。”呃逆的病名才得以正式確立。中醫(yī)認(rèn)為呃逆多由外邪犯胃、飲食不當(dāng)、情志不遂、正氣虧虛等，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆，動(dòng)膈沖喉而發(fā)病[5]。如《針灸甲乙經(jīng)》云：“今有故寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻相逆，復(fù)出于胃，故為噦。”本病病位以胃、膈為主，與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)。

西醫(yī)則對(duì)呃逆的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，但較為公認(rèn)的是認(rèn)為呃逆（膈肌痙攣）是一種異常的反射，是由于高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，孤束核反復(fù)發(fā)出沖動(dòng)而引起[6]。其傳入神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)纖維（T6-T12水平發(fā)出）；反射中樞包括C3-C5頸髓，呼吸中樞、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦；傳出神經(jīng)為膈神經(jīng)以及支配三角肌前部與肋間肌的軀干神經(jīng)[7]。其具體機(jī)制為：首先迷走神經(jīng)被刺激因素興奮，刺激信號(hào)傳遞至延髓中樞，到達(dá)膈神經(jīng)，使膈肌強(qiáng)烈節(jié)律性收縮，同時(shí)呼吸暫停；另一方面興奮自迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維傳至咽喉肌肉，產(chǎn)生喉頭痙攣，導(dǎo)致呃逆。

1項(xiàng)研究[8]顯示，目前已確定有100多種呃逆的病因。呃逆的病因分為外源性和內(nèi)源性，內(nèi)源性病因最常見為腦卒中和顱內(nèi)感染、腫瘤、外傷等直接或間接影響延髓呼吸中樞的疾病；外源性病因主要是消化系統(tǒng)疾病刺激到迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、膈肌，某些藥物也可引起呃逆。因此，在臨床接診中應(yīng)首先判斷是否為腦血管病等危重疾病所致。

2 治療原則與選穴

對(duì)于呃逆的外治法，《靈樞》有較詳細(xì)的記載。《靈樞·雜病》云：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已?！睋?jù)此，杜教授提出了“平抑胃氣，調(diào)神止呃”的治療大法。方中針刺天鼎穴以調(diào)暢肺胃氣機(jī)，針刺“胃”、星狀神經(jīng)節(jié)以降逆止呃，點(diǎn)刺懸雍垂以疏肝降逆，針刺頸夾脊以調(diào)神止呃，共奏“平抑胃氣，調(diào)神止呃”之功。

2.1 針刺天鼎穴 中醫(yī)認(rèn)為本病病位在胃、膈，膈居肺胃之間，肺胃氣逆皆可使膈間氣機(jī)不暢，逆氣上出于喉間而致呃逆。《靈樞·本輸》云：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈屬大腸……?！薄夺樉拇蟪伞吩疲骸疤於ρㄖ鞅┼硽夤！碇续Q?！碧於ρ▽偈株柮鞔竽c經(jīng)，與手太陰肺經(jīng)相表里，又與足陽明胃經(jīng)相交接，針刺天鼎穴可調(diào)暢肺胃氣機(jī)，降逆止呃。

從神經(jīng)解剖角度講，膈神經(jīng)軸突從C3-C5脊髓前角發(fā)出后，在前斜角肌外側(cè)緣上方形成主干，沿前斜角肌表面下行，在鎖骨下動(dòng)靜脈間進(jìn)入胸廓，終止于膈肌，其在前斜角肌的前表面、胸鎖乳突肌外緣下1/3處離皮膚最表淺[9-10]，與天鼎穴的位置重合。故針刺天鼎穴可直接刺激膈神經(jīng)，阻斷膈肌痙攣神經(jīng)反射，抑制膈肌痙攣發(fā)生。

天鼎穴解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，針刺操作時(shí)注意勿快速提插以免傷及血管和神經(jīng)，針尖不宜向下深刺以免刺到肺尖，臨床上有針刺天鼎穴過深而致氣胸的案例報(bào)道，所以在針刺操作中要注意根據(jù)患者體型調(diào)整針刺深度，有針感竄至胸部即可出針。在臨床上天鼎穴常用于治療暴喑、咽痛等咽喉疾病。

2.2 針刺耳穴“胃”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“小腸手太陽之脈……循咽下膈，抵胃，屬小腸。其支者……卻入耳中”“三焦手少陽之脈……下膈，遍屬三焦。其支者從耳后入耳中，出走耳前”“膽足少陽之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前……其支者，別銳眥……貫膈，絡(luò)肝，屬膽。”小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)均循行于耳，且此3條經(jīng)絡(luò)與“膈”“胃”“肝”等臟腑密切相關(guān)。故在治療頑固性呃逆時(shí)，可選用耳穴。從耳穴中選擇針刺“胃”，以理氣和胃、降逆止呃。

從解剖學(xué)角度講，耳與耳郭上有迷走神經(jīng)分支，選擇其分野的穴位，可治療頑固性呃逆、嘔吐、抑郁癥等[11]。1項(xiàng)研究[12]利用功能性磁共振成像（fMRI）研究耳部不同區(qū)域經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激療效發(fā)現(xiàn)，相比于外耳道和內(nèi)耳屏，刺激耳甲艇對(duì)腦干中迷走神經(jīng)傳入通路的激活效應(yīng)最強(qiáng)，提示耳甲艇是經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激的最佳部位，耳甲艇在神經(jīng)分布上也只有迷走神經(jīng)耳支。“胃”位于耳輪角消失處，耳甲艇的下方，故針刺此穴可調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)張力，以達(dá)到抑制呃逆的目的。

《靈樞·雜病》中的“以草刺鼻”也體現(xiàn)了刺激迷走神經(jīng)在治療呃逆中的作用。因?yàn)楸乔火つし植加腥嫔窠?jīng)脊束核，三叉神經(jīng)與迷走神經(jīng)會(huì)聚于三叉神經(jīng)脊束核，故以草刺鼻，可刺激迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)張力，以抑制呃逆發(fā)生。

杜教授在治療失眠、抑郁、神經(jīng)衰弱等功能紊亂性疾病常配用耳穴來刺激迷走神經(jīng)。針刺耳穴時(shí)要注意防止發(fā)生暈針和嚴(yán)格消毒防止感染。

2.3 針刺星狀神經(jīng)節(jié) 有研究者認(rèn)為，星狀神經(jīng)節(jié)位于人迎穴深部[13]，歸屬足陽明胃經(jīng)。呃逆的主要病位在胃，且頸部為十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈循行的重要通路，刺之可疏通氣血、和胃降逆。

從解剖學(xué)角度講，星狀神經(jīng)節(jié)是位于頸部的交感神經(jīng)節(jié)，其對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各個(gè)系統(tǒng)的功能具有重要調(diào)節(jié)作用[14-15]。黃凡等[13]研究發(fā)現(xiàn)，針刺星狀神經(jīng)節(jié)可將處于病理性亢進(jìn)狀態(tài)的交感活動(dòng)調(diào)節(jié)至正常水平，恢復(fù)交感-迷走神經(jīng)的平衡。因此杜教授認(rèn)為針刺星狀神經(jīng)節(jié)可抑制迷走神經(jīng)亢奮，而治療呃逆；另外，由于星狀神經(jīng)節(jié)的感覺纖維也分布于膈肌，故針刺刺激星狀神經(jīng)節(jié)可能也會(huì)反射性抑制調(diào)節(jié)膈肌的感覺（主要是痛覺）或過敏狀態(tài)，達(dá)到抑制呃逆的作用。

星狀神經(jīng)節(jié)前外側(cè)為肺尖，與胸膜頂相鄰，因此針刺不宜過深，以免刺到肺尖。杜教授在治療植物神經(jīng)紊亂、咽炎等疾病時(shí)常采用針刺星狀神經(jīng)節(jié)。

2.4 針刺頸夾脊 《素問·寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神?！薄鹅`樞·本神》曰：“凡刺之本，必先本于神?！闭f明了“調(diào)神”在針刺治療中的重要性。神是生命活動(dòng)的主宰，能夠調(diào)節(jié)臟腑生理機(jī)能和氣血津液的代謝，調(diào)神是針灸治病的特點(diǎn)和精髓，《靈樞·雜病》中“大驚之”說明古人意識(shí)到了“調(diào)神”在呃逆治療中的重要性?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之輸……入屬于腦。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈……其直者，從巔入絡(luò)腦?！倍矫}、膀胱經(jīng)與腦均有密切的聯(lián)系，腦主神明、腦藏神，且五臟六腑之氣皆輸注于足太陽膀胱經(jīng)。夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)第一側(cè)線之間，具有調(diào)控督脈和膀胱經(jīng)的作用，同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為呃逆與“氣”紊亂有關(guān)，故針刺頸夾脊可調(diào)神通腑，理氣降逆。

從神經(jīng)解剖角度來看，膈神經(jīng)主要支配膈肌的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)膈肌受第6-12肋間神經(jīng)支配。膈神經(jīng)主要由第4頸脊神經(jīng)的前支組成，同時(shí)接受第3-5頸脊神經(jīng)的小分支，其運(yùn)動(dòng)纖維分布于膈肌[16]。頸3-5夾脊穴的位置相當(dāng)于第3、4、5頸神經(jīng)根從頸椎椎間孔穿出的位置，為膈神經(jīng)的起始處，因此選用刺激頸3-5夾脊穴調(diào)節(jié)膈神經(jīng)。通過刺激頸3-5夾脊穴，可反射性給予膈神經(jīng)一定刺激，從而降低膈神經(jīng)興奮性，達(dá)到解除膈肌痙攣的目的。

夾脊穴附近有相應(yīng)脊神經(jīng)后支伴行，交感神經(jīng)纖維通過交通支與脊神經(jīng)溝通，并隨脊神經(jīng)分布到內(nèi)臟，針刺夾脊穴引起針感傳導(dǎo)反應(yīng)，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)來影響交感神經(jīng)，從而治療內(nèi)臟病[17]。杜教授在臨床和教學(xué)中，通常把疾病分為軀體?。柌。┡c內(nèi)臟?。幉。?。杜教授認(rèn)為在治療內(nèi)臟疾病方面，傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中俞募穴概念的產(chǎn)生，與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)的縱向選穴有別，其也揭示了人體體表與內(nèi)臟的橫向聯(lián)系[18]，而夾脊穴也正是這種橫向聯(lián)系的體現(xiàn)。所以在治療內(nèi)臟?。幉。┤缡?、植物神經(jīng)功能紊亂疾病時(shí)，選用夾脊穴有明顯療效，同時(shí)夾脊穴還常用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛等疾病。

針刺頸夾脊易導(dǎo)致暈針，故手法宜輕柔，避免過強(qiáng)刺激，在針刺過程中盡量使用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法。

2.5 點(diǎn)刺懸雍垂《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，入頏顙?！鼻腋沃魇栊梗瑫尺_(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢脾胃之氣的升降。同時(shí)根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療規(guī)律，懸雍垂位于咽喉中，為肝經(jīng)所循行之處，故點(diǎn)刺懸雍垂可疏肝理氣、和胃降逆。

近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)，激痛點(diǎn)可引發(fā)某些內(nèi)臟病的癥狀，而針刺激痛點(diǎn)可治療內(nèi)臟疾病[19]。有研究認(rèn)為，懸雍垂黏膜或肌肉組織內(nèi)的激痛區(qū)可能是造成呃逆的一個(gè)主要因素。所以在治療頑固性呃逆時(shí)，可用長(zhǎng)針點(diǎn)刺懸雍垂，使其輕微出血，以滅活激痛點(diǎn)。

3 典型病案

患者男性，58歲，2019年7月8日以“持續(xù)性呃逆5天”為主訴初診?；颊咦栽V5 d前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)呃逆，頻率為每分鐘12次左右，影響睡眠，自服舒樂安定后仍睡眠不佳，因影響工作、飲食、睡眠，遂來就診。患者既往無腦血管疾病病史、消化系統(tǒng)惡性疾病史?？淘\：患者呃逆頻率為每分鐘10次左右，口干，納差，舌紅苔薄白，脈弦。杜教授通過神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像檢查排除腦血管病后，予針刺治療。針刺方案如下。

主穴：頸 3-5夾脊（雙）、天鼎穴（單）；配穴（點(diǎn)）：耳穴“胃”（雙）、星狀神經(jīng)節(jié)、懸雍垂。

操作：囑患者俯臥位，毫針斜向椎體方向針刺雙側(cè)頸3、4、5夾脊穴，針尖至橫突之間，平補(bǔ)平瀉，兩側(cè)頸3、5夾脊穴各施一組電針，使用華佗牌電針儀，波型為密波50 Hz（密波可抑制感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[20]）；雙側(cè)耳穴“胃”直刺0.3寸（同身寸，下同），平補(bǔ)平瀉，均留針時(shí)間30 min。起針后針刺星狀神經(jīng)節(jié)，囑患者仰頭正坐位，術(shù)者面對(duì)患者坐位，施術(shù)局部與術(shù)者手指消毒，于正中線旁開1.5 cm，胸鎖關(guān)節(jié)上方2.5 cm處，術(shù)者用左手中指與食指將頸動(dòng)脈推向外側(cè)與氣管分離，向脊柱方向直刺，深度為10～15 mm，雀啄手法3～5次，患者自覺咽喉刺癢欲咳時(shí)立即出針。天鼎穴直刺0.5寸，行柔和捻轉(zhuǎn)，使針感向胸部放射，不留針。最后，囑患者張口，用長(zhǎng)針點(diǎn)刺懸雍垂，以輕微出血為度。

經(jīng)針刺后，患者呃逆頻率明顯降低，呃逆頻率降為每3 min 1次。經(jīng)電話隨訪，患者當(dāng)日夜寐安，7月9日晨起呃逆已止，半年內(nèi)未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

不同于常規(guī)取足陽明胃經(jīng)腧穴、內(nèi)關(guān)、攢竹等方法，杜教授在治療頑固性呃逆時(shí)基于《靈樞·雜病》中呃逆的外治法，提出了“平抑胃氣，調(diào)神止呃”的治療原則，依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論選取頸夾脊、天鼎穴、耳穴“胃”，其中參考神經(jīng)解剖生理學(xué)理論精簡(jiǎn)選取了頸3-5夾脊穴；懸雍垂、星狀神經(jīng)節(jié)針刺點(diǎn)的選取是依據(jù)肌筋膜激痛點(diǎn)理論和神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)理論來選取的，是杜教授治療本病的創(chuàng)新所在，且用經(jīng)絡(luò)理論解釋也非常得當(dāng)。依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論與神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)理論相結(jié)合選穴，一可以使選穴少而精，提高療效，減少患者痛苦；二可以使更多的西醫(yī)工作者信服傳統(tǒng)針灸療法，使針灸走向國(guó)際；三在教學(xué)中兩者的有機(jī)結(jié)合可以使學(xué)生對(duì)針灸學(xué)產(chǎn)生更濃厚的興趣。針灸療法治療頑固性呃逆有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但還需高質(zhì)量的臨床證據(jù)去驗(yàn)證其療效，所以這也需要在這一方面進(jìn)行進(jìn)一步的探索。