丁彤晶，程培育，王笑民

（1．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，北京 100010；2．首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

《周易》六十四卦中有一卦名既濟卦，為坎水在上而離火在下，簡單來講此卦可理解為燒水之象，沸水達成，水得火之溫煦，火得水之制約，陰爻、陽爻各得其位，相互貫通者為既濟[1]。而未濟卦，是坎離位置顛倒，離火在上而坎水在下，坎離不交。離卦在上，中為一陰爻，被兩陽爻所包繞，坎水無以上濟則火愈炎上；坎卦在下，中為一陽爻，被兩陰爻包繞，無離火溫煦則水寒愈盛[2]。而在人體離火為心在上，心乃陽中之陽，其功能活動需依靠血脈中陰血的滋養(yǎng)來完成；坎水為腎在下，腎為陰中之陰，為水火之臟，亦需一份元陽蒸騰真水上濟，上下交互即為火水既濟。基于中醫(yī)象思維的方法，從水泵原理中得到啟示，王笑民教授針對人體火水系統(tǒng)的上下分屬以及交互作用所形成的癥狀提出火水未濟的病機思考，那么，“火水”之于人體，何成“未濟”？

1 基本概念

人體正常生理狀況下，水受到火的溫煦而氣化蒸騰，充斥全身，火為動力，水為原料。水性潤下，火性炎上，火得到水的制約，則不會燎原而造成一派熱象，水得到火的溫煦，則不會寒凝而造成一派寒象。離中的一分真陰下降，火隨之而降，則腎水不寒；坎中一份元陽蒸騰真水上升，離火因而不亢，上下相濟，上下交通，周而復(fù)始，動態(tài)平衡，寒熱平調(diào)，此為生理狀態(tài)。病理狀態(tài)，坎、離失位，兩者無以交互，則陽獨上陰獨下，火愈炎上旺盛，水愈趨下陰聚，最終離坎分離，火水失衡，陰陽離絕[3]，考慮到火水的上下關(guān)系，故稱“火水未濟”。

2 病因病機

2.1 水寒不安龍 鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌酚醒浴翱矠樗瑢訇?，血也，而真陽寓焉……天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中”“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分（龍即火），水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛，而反其?！盵4]。其一，水中元陽不足，陽不化氣，氣化不能，則無以上達真氣，臨床可見周身乏力、精神不佳等癥；其二，陽不足，則蒸騰失司，溫煦無力，腎陽虛衰，致使脾陽不化，則無以布散，臨床癥見胃中冷、隱痛，雙下肢冰冷等；其三，脾陽虛衰，布散功能失司，無以上達元陽之氣，心陽亦或受損，心腎兩者俱為陽虛，則水積停滯，甚或上沖，而無制衡之力，臨床可見奔豚、雙下肢水腫難消等；其四，下之真水無法上濟，無以為用，則火猶如龍之勢而上炎，進一步耗灼津液，可見上焦火熱之象如口干、口苦、雙目干澀、牙痛等。因此下有腎陽虧虛，無以蒸騰氣化，中有脾陽虧虛，運化失常，從而導(dǎo)致虛火上炎，無以下潛，進而形成上熱下寒之證，加之腎陽虛損及心陽，心腎之火水兩臟難以交濟，上下無法交泰則不安，嚴(yán)重時上下火水分離、不濟，則陰陽離決。

2.2 水淺不養(yǎng)龍 張景岳有言“陰虛發(fā)熱，真陰虧損，水不制火也”，唐宗海有道“腎水充足則火藏水中，韜光匿形龍雷不升”“若水虛則火不歸原”，均揭示了腎陰虧虛，不能涵陽的病機[4]。腎為水火之臟，腎陰不足，則涵養(yǎng)不能，真陰虧虛，水不制火，水不足則無以制火，火熱炎上之勢雖可減而不可滅，淺池?zé)o以制衡壯火之力，上焦虛火難以下移、無以潛藏，如此上焦虛火愈烈，下焦陰水燒灼愈竭，上下火水無以交互化藏，則生未濟之象，出現(xiàn)上焦虛火灼燔，腎陰虛火旺之證，臨床常癥見牙齦疼痛、煩躁不安、盜汗、口燥咽干等。下水愈發(fā)不足，上火愈發(fā)灼熱，則龍不藏而上行，火不滅則上擾，津水亦趨竭盡，上下無以交互為用，則背道而馳。

2.3 中土不強盛 清代張璐在《張氏醫(yī)通》中寫道：“善治者，當(dāng)先補虛，使血氣壯積自消，先調(diào)其中，使能飲食，是其本也。”[5]《活法機要》中亦有言：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”[6]中焦脾胃，居中之所，為運化之樞，將下之坎水蒸騰之氣上達，引上之離火下潛入水，如此往來反復(fù)，終成循環(huán)則生機無限。若脾胃樞機不利，升降失司，氣不順則成滯，濕不化則凝聚，濁不行則生瘀，臨床癥見脘腹痞悶、脹滿不舒、飲食不化等。中焦脾土虛弱，無以生化，道路壅阻則不通，水無路上行引火下行，火無道下移潛藏收斂，上下無以溝通，則火水之中留一中隔，難以相濟而彼此分離。

2.4 道路不暢達 《醫(yī)旨緒余》中有言：“午位居上，火旺于午，人以心應(yīng)之，故心居上；子位居下，水旺于下，人以腎應(yīng)之，故腎居下；卯位居左，木旺于卯，人以肝應(yīng)之，故肝居左；酉為居右，金旺于酉，人以肺應(yīng)之，故肺居右；中者土位，土居未，人以脾胃居中?！鄙舷滤鸺葷?，賴于中土健運，得于宣發(fā)條達、肅降疏泄正常。若肝之條達疏泄不力，則水之上行之趨受阻，若肺之宣發(fā)肅降不效，則火之發(fā)泄下潛之勢阻滯，如此上之火難發(fā)之、難下移與水交互，下之水難排之、難上移引火下行，則火水原位得滯，難以化藏，日久則積聚形成火郁、水積之象。因此，一方面，瀉肝以調(diào)木，木氣條達，得以疏泄，周轉(zhuǎn)則靈；另一方面，削金利肺氣，宣發(fā)通利得解，水火交濟，道路得以暢達方為治。

因此，肝木條達疏泄不力，肺金宣發(fā)通利失司，加之脾土虛弱、運化失常，則上火獨亢于上愈加亢盛，下水獨陰于下愈加重濁，上下無以交達，火水無以交濟，中軸既調(diào)失司，上下左右交通不能，最終火水背道而行，日久腎陽虛損及心陽，其制衡之力削弱，則生奔豚之勢，水寒更盛，更加難以化藏上之虛火，火水分離，陰陽失衡，共成“火水未濟”之象。

3 中醫(yī)診斷

《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》中對上熱下寒癥狀概括為：“欲嘔吐，腹中痛，或痞滿不適，胸中煩熱。”[7]另《內(nèi)經(jīng)發(fā)揮·問法解》中有言：“上熱下寒，口嗜寒冷，及其入腹而痛滿泄利者，便于上而不便于下也?！盵8]因此，對于“火水未濟”的診斷，離不開上熱、下寒、中軸不運、升降失司之證。

3.1 主證 形成“火水未濟”狀態(tài)的主證如下：上焦多見口舌生瘡、雙目赤痛等虛火燔灼之癥，下焦則多見雙下肢沉重?zé)o力、水腫、畏冷等腎元不足之象，中焦可見脘腹痞滿、飲食不下等運化不暢之征。

3.2 兼證 除主證外，火水未濟者在不同疾病譜系中會有不同的兼證表現(xiàn)：1）燔燒愈烈、耗傷陰液，可見雙目干澀、口干舌燥、鼻干咽干等癥。2）火郁愈盛、耗氣傷津，可見情緒急躁、煩熱汗出、周身乏力、精神渙散等。3）陽虛水停、氣化不利，亦可見少腹冷痛、下肢水腫、小便不利等。4）水不化藏、上引奔豚之氣，可見心中悸動不安、怔忡驚悸之象。5）脾運無力、濕瘀難化，則見周身困重、大便黏滯不爽等。6）肝氣不舒、郁而成病，可見情緒低落抑郁或煩急，脅肋脹滿疼痛等。7）肺氣不利、宣降無常，則見胸悶氣短、咳嗽、咳痰等癥。

3.3 中醫(yī)辨證

3.3.1 水寒陽虛證 水性重濁趨下，陰寒于下，陽虛不化氣者多為腎陽虛水停證，臨床常表現(xiàn)為周身乏力，雙下肢沉重乏力，脘腹冷痛，腸鳴泄瀉，腹脹便秘，夜尿頻數(shù)，腰膝酸軟冷痛，關(guān)節(jié)腫痛，下肢抽筋等。女子則多見月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、帶下清稀、宮寒不孕等。男子則多見遺精、滑精、陽痿等[9]。陽無力化氣，氣無以推動水行，加之水性寒冷，需要一份陽熱動力方可化行，如此虛火炎上，無以下達溫煦，則下焦水停為患，纏綿難愈，臨床可見雙下肢水腫難愈，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹脹、陰囊水腫等。

腎陽虛衰，陽氣難化，無以上達，腎陽虛損及心陽，心陽不足，心腎兩臟俱為陽虛，即為心腎陽虛之證，上下仍無以協(xié)調(diào)，下之陰寒愈盛，寒冷之氣逆行沖上，化生奔豚，臨證常見心悸，甚則怔忡，心陽不足，氣化失司，則嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神渙散等。

3.3.2 水竭陰虛證 火性炎上，多向上、向外，陽熱亢盛，恐劫陰動血，加上水不足，火難以下潛化藏，陰液愈加耗竭，則多見陰虛火熱之征。全身癥狀可表現(xiàn)為心煩易怒，情緒急躁，頭暈頭痛，潮熱盜汗或自汗，夜寐艱澀或眠中易醒等；局部癥狀多表現(xiàn)為面紅，目赤腫痛、耳鳴耳聾、口舌生瘡、口燥咽干、牙齦腫痛、咽痛等。

3.3.3 中阻不和證 中焦道路不通，上下火水無法相濟調(diào)和，則氣血運化不暢而生病者臨床多表現(xiàn)為脘腹痞滿、食不下，或有惡心、嘔吐、燒心、泛酸，腹脹、大便不通或大便黏滯等。

3.3.4 肝肺不調(diào)證 木氣條達功能失司，則疏泄、暢達之力不濟，下水無以上達引火下行，肺金通利之功不效，則宣發(fā)、肅降之功不顯，如此上火無以宣暢，郁而成病，加之無下之腎水牽引下達，則在上而燔灼不斷，則可見上下火水未濟、左右升降不行。臨床多癥見情緒低落、易煩急、胸脅脹滿不舒、胸悶氣短喘憋、咳嗽咳痰等。

3.4 舌脈 《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》有言上熱下寒之舌象可見：“舌淡苔白，脈細弱，或舌紅苔薄黃，脈數(shù)?！盵7]《診法通論·補藥得宜論》亦云：“如兩寸洪大兩尺無力者是上熱下寒，上盛下虛也?！薄夺樉耐颇镁摹ず蛎}》：“寸脈強，尺脈弱，主陽實陰虛。每病上熱下寒，上實下虛，浮陽上越，虛寒等證?！盵10]“火水未濟”者可見薄黃苔，寓上焦虛火灼燒，舌質(zhì)可見淡紅或淡暗之脾腎不足證，脈象輕取滑數(shù)，而沉取無力。

4 中醫(yī)證治

“火水未濟”者，此中“火”為“虛火”，為“龍雷之火”“浮游之火”“無根之火”，是因虛而致。龍雷之火者，水虧無所潛藏也；浮游之火、無根之火，下無真陰乃為病源，是為腎元虧虛、真陰虧損所致也，以“引火歸原”之法，使虛火不升而下潛入水，而陰陽平調(diào)[11]。故而，對于“火水未濟”的患者應(yīng)以調(diào)濟火水、引火歸元為治，清火為治標(biāo)，引火乃治本。同時，健運中土、暢通上下左右道路合而為治。

4.1 腫瘤 王笑民教授認(rèn)為癌毒的產(chǎn)生是由腎精異化而生[3]，其源于坎中陽爻的部分異化。其一，異化而來之癌毒本就陽熱之性亢盛，在元氣元陽的推動下愈發(fā)肆虐，火性炎上之力愈加暴戾，下之腎水難以化藏，其在上燔燒為病，嚴(yán)重耗傷人體陰津，造成局部火熱的情況，臨床多見情緒急躁、煩熱汗出等癥狀，需以清熱解毒以抗之，同時，上焦火熱難卻，乃下焦陰水不足，難以潛陽，故濟水尤為重要。其二，部分陽爻異變，下之真陽損耗、不足，氣化不力，則腎水無以蒸騰，溫煦失司，故陰盛于下而出現(xiàn)下焦虛寒的景象，臨床上多見下肢沉重?zé)o力、畏冷等癥，需溫陽化氣以治之。其三，癌毒為病，中阻氣道，易與痰瘀交結(jié)，纏綿難愈，影響上下道路通調(diào)，火水失濟，難以平衡。因此，氣不順，須理氣調(diào)之；道不通，須化痰理之；濁不化須行瘀通之。王笑民教授臨證常以引火湯化裁，重用熟地黃滋補腎陰，少佐肉桂溫陽化氣，合以巴戟天填補腎水，麥冬上清肺熱，填充陰津，中有茯苓暢達，貫通上下。

李可老先生亦善用引火湯治療晚期腫瘤，他認(rèn)為腫瘤患者或因放化療，或因久病，其腎陰耗損則浮陽上奔，臨床癥狀多表現(xiàn)為頭面升火，胸中轟轟發(fā)熱，面紅目赤，口舌生瘡[12]，水淺則龍雷之火不安而時時上燔，方以引火湯化裁引火歸原、導(dǎo)龍歸海，下焦虛寒甚者添以油桂取效從速。

因此，腫瘤患者多呈火水未濟的狀態(tài)而生上熱下寒之癥，故而在治療上，上清火熱、下濟腎水、暢達上下左右通路方可化之。

4.2 心力衰竭 人體之元陰元陽源于腎，腎陽不足則蒸騰氣化失司，陰寒之勢迫于上，寒氣直逼沖上，使心脈運行受阻，運化不能，日久則病衰?！秱摗返?2條曰：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲僻地者，真武湯主之?！币蛱柌『共蝗绶?，病仍不解，反傷陽氣，陽虛水泛，水氣凌心而悸動不安。方中附子、生姜振陽，茯苓健運寧心，白術(shù)直達中焦，共奏溫陽利水、調(diào)濟陰陽水火之效。西醫(yī)常見的各種心力衰竭，常與真武湯證病機相符，臨床常以其加減治療慢性充血性、肺源性心力衰竭[13]。

同樣，心陽不足亦可累及腎，而腎陽不化會進一步加重心陽虛衰之勢?！秱摗返?5條云：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”此條文中“臍下悸”，是因過汗損傷心陽，心陽虛弱，腎水無以蒸騰而停于下。方中重用茯苓，一與桂枝相配，通陽化氣行水，使下焦寒水得以溫陽防止其陰寒之勢上逆，而絕奔豚之氣上擾；二取其健脾和中之功，與甘草、大棗相配，培土制水，建中土以隔上下。

由此可見，心悸日久往往累及腎，而致心腎陽虛更著；而腎主水，腎陽虛衰，則陽無以上達，水飲失于溫化而上泛于心使心悸益甚。

4.3 腎系病 腎與膀胱相表里，腎陽虛則無以溫煦膀胱，則膀胱虛寒水滯不行。腎陽虛，陽不化氣，陰水停滯無以化津，而津液無以上承，上焦則生一派燥熱之象?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第10條有云：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之?！贝藶樯显锵潞ＷC。故方中以附子溫陽化氣，栝樓潤燥生津，山藥健脾益腎，合以茯苓滲濕利水以治之。

韓晶教授常將栝樓瞿麥丸應(yīng)用于2型糖尿病合并腎病的治療上，臨床取得明顯療效，她認(rèn)為上消形成病機是陰虛燥熱內(nèi)生，心移熱于肺，因此栝樓瞿麥丸可以治療不典型的消渴病[14]。

故而，正因下焦腎陽不足則上焦陰津不足，燥而生熱則上燔，需以清上溫下之法而治之。

4.4 不寐病 清代醫(yī)家陳士鐸亦有言：“夫心腎所以不交者，心過于熱而腎過于寒也。心原屬火，過于熱則火焰于上，而不能下交于腎；腎原屬水，過于寒則水沉于下，而不能上交于心矣。然則治法，使心之熱者不熱，腎之寒者不寒，兩者引而自兩相合也。”此是主由心腎兩臟自身陰陽水火虛實所致也。其一，心火過盛，腎水畏之不上行，心火獨亢于上則生火熱，陽不入陰，則不寐也；其二，腎陰不足，水淺不養(yǎng)龍，則虛火灼燒而神不寧；其三，腎陽不足，無以上蒸，則心火無以涼潤，則生煩悶。

在治療上，引火湯的應(yīng)用便引申于此：方中熟地黃重用既上濟于心而寧心，又安腎宮以制龍火，巴戟天升陽化氣而不助熱，麥冬、五味子清心火、斂心陰，茯苓健運中土，寧心安神，全方既調(diào)火水，共奏交通心腎之功?！督饏T要略》亦有言：“肉桂為腎經(jīng)藥也……用桂導(dǎo)引諸藥以補之，引虛火歸元，故效也……脾肺受濕潤之氣而渴疾愈矣?！贝朔近S連、肉桂寒熱并用，相輔相成。王笑民教授常以交泰丸化裁論治火水未濟之不寐病，根據(jù)患者火水未濟的程度及癥狀靈活調(diào)整兩藥劑量，使清不過竭，補不過壅，使上下火水相濟以為治。

4.5 情志病 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載：“諸禁鼓傈，如喪神守，皆屬于火……諸躁狂越，皆屬于火。”劉完素將病機十九條中的火熱病機拓展論述，創(chuàng)火熱論，認(rèn)為情志病的產(chǎn)生是因火熱擾動心神，心神不安而神無所主，則生燥悶[15]。故此，每論之情志病，常以陽亢于外而論之，但其實不全然。陽熱亢盛所致情志病究其原因有二：一是火熱致病，炎上燔灼而陽盛動亂，內(nèi)擾心神則不安；二為“火水未濟”之論，生理狀態(tài)下，腎水氣化正常則能下，引上火下移而潛藏，但若下焦腎水不足則無力滅火，亦使陽熱愈盛。趙志付教授則認(rèn)為陽盛則易傷陰，逐漸出現(xiàn)陰虛之候[16]。陰陽互根互用，陰損及陽，則出現(xiàn)陰虛陽亢于上、陽虛損于下的上熱下寒證。

所以，中醫(yī)心身疾病亦有上熱下寒之證，其生理特點可以概括為“陰常不足，陽非有余”?？偠撝四颂摶鹕蠑_并非陽盛于外，則伐清火熱之外，必顧中土健運甚及下焦元陽。

5 結(jié)論

下焦腎水不足，無以上達，上之陽熱愈盛、難以化藏，下之陰水愈損、難以引火，同時腎元不足，升陽氣化之力不足，陰水愈寒、無以蒸騰，中有痰濁瘀阻、道路不通，上下互隔，阻遏氣機、血道、水路，合而共成“火水未濟”之象。對于本證治療，清泄上焦火熱僅為標(biāo)，下濟腎元腎水、引火歸原才為本，合以健運、化濁、行瘀、滌痰等暢達通調(diào)之法方可解之。目前臨床常見的病證如腫瘤、心衰病、消渴病、不寐病、情志病等多有火水未濟、上下不通之證，在臨證治療過程中，認(rèn)識到上焦火熱不全為實熱亢盛，可為下元不足所致，上下不濟須條達通暢為治，基于象思維的理解，將基礎(chǔ)理論內(nèi)容與病證的病因病機相結(jié)合，應(yīng)用于臨床，從而在辨證用藥中獲得新的啟示。