王曉群，肖賢，趙林林，李小江，孔凡銘，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

賈英杰教授是天津市名中醫(yī)，業(yè)醫(yī)30余載，通曉中醫(yī)經典，諳熟方藥。筆者有幸侍診，現將其治療惡性腫瘤學術思想概述如下，以饗同道。

1 明確癌瘤病機，力倡“黜濁培本”為治癌法則

1.1 提出“本元虧虛，癌濁叢生”為惡性腫瘤基本病機 賈英杰教授認為惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是內外因長期相互作用于人體的結果[1]，提出“本元虧虛，癌濁叢生”是惡性腫瘤的基本病機，“虛”“濁”“毒”“瘀”是核心要素?！皾帷薄岸尽薄梆觥?者相互膠結，合為一體，久羈為患，變?yōu)椤鞍帷保l(fā)為癌瘤。

“本元虧虛”是“病本”。賈英杰教授認為“無虛則不積”，正氣內虛，邪毒趁虛內侵，臟腑功能、氣血陰陽皆失調，痰濁、瘀血內生，與癌毒膠著，久釀成瘤。癌瘤形成后易暗耗氣血，使身體日益羸弱。正氣虛于內，則無力抗邪于外，易導致癌毒肆虐、彌漫、流竄，終致癌瘤惡化及轉移。

“癌毒”是癌瘤惡化和轉移的始動因素[2]?？v覽歷代古籍，凡以毒命名的疾病，均發(fā)病迅速，病勢危重，常奪人性命。邪毒外侵，襲人虛處，初起隱匿，久之邪毒蘊結、膠著，導致氣機不暢，瘀血、痰濁內生，無論氣滯、血瘀、痰濁均能結聚而為癌毒。癌毒伏于內，毒根深藏，因其猛烈性和走竄性而致癌瘤惡化和轉移，此外癌毒易傷正氣，使虛者更虛，正虛毒更盛，傳舍為患，遷延難愈。

“瘀血”是惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素。瘀血既是病理產物，又是致病因素。正氣內虛是病本，氣為血之帥，氣虛無則無力推動血行，停而為瘀。瘀血、癌毒與濁邪膠結，日久則瘀愈盛，毒愈劇。且手術、放療、化療均會不同程度上加重血瘀之象。

“濁”是癌瘤遷延難愈的關鍵。濁邪與瘀血相同，既是病理產物，又是致病因素，其具有黏滯渾穢、膠結稠厚的特性，癌毒、瘀血常依附于濁邪而存在。濁邪內留，損傷五臟六腑，壅塞三焦，易致氣機升降無常[3]，濁邪多與毒、瘀膠著合和而為癌濁，纏綿黏滯，瘀塞于局部而發(fā)為腫塊。濁邪壅塞三焦，最易克伐中焦脾胃，使氣血生成乏源，使正氣愈虛、毒瘀濁愈盛。濁與毒、瘀膠著，如油入面，久久不能盡除，癌瘤遷延難愈。

1.2 力倡“黜濁培本”為惡性腫瘤治療法則 惡性腫瘤屬于中醫(yī)積聚范疇，在治療上歷代醫(yī)家提出了不同的觀點。早在《黃帝內經》就提出了“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”“堅者削之”“結者散之”“留者攻之”等學術觀點，為后世“祛邪法”治療惡性腫瘤提供理論依據。到宋元時期，朱丹溪主張“痰挾瘀血，遂成窠囊”的學術觀點，為后世從“痰”“瘀”角度治療腫瘤奠定基礎。張元素、李東垣認為人體正氣虧虛是積聚的重要成因，并提出“養(yǎng)正積自除”的觀點，是后世“扶正培本法”的雛形。至明清時期，理論日趨完善，張景岳、李中梓提出攻、補要有法度?；谙荣t的理論基礎，結合虛、濁、毒、瘀的病機特點，賈英杰教授提出罷黜癌濁、培植本元的“黜濁培本”之法。黜濁以罷黜癌濁為主，重點在于因勢利導，給濁出路，常用大黃開魄門，使癌濁從魄門而出。培本以益氣健脾為主，常用黃芪、太子參。“黜濁培本”法將“扶正法”和“祛邪法”有機結合，以平為期，陰平陽秘。臨證注重權衡扶正與祛邪的關系[4]，并以“始終培本，時時黜濁，以益氣為第一要務”為核心指導思想。

賈英杰教授深諳李東垣、葉天士所論，認為惡性腫瘤“本元虧虛”的病機以“脾虛”為根本，從更深層次上明晰了以中焦脾胃為抓手治療惡性腫瘤的重要性，是謂“占據中焦，方可一統天下”。結合長期實踐發(fā)揚出新，提出了“黜濁培本，以治取中焦為要”，確為臨證之真知灼見，堪稱發(fā)遑古義。

2 傳承中醫(yī)經典，發(fā)揮溫病、傷寒思維在辨治惡性腫瘤中的作用

賈英杰教授熟稔中醫(yī)經典，師古而不泥于古，遙承張仲景、吳瑭、葉天士之學，融通寒溫，長于運用溫病、傷寒思維治療惡性腫瘤。

2.1 溫病學說在惡性腫瘤治療中的運用

2.1.1 三焦辨證在肺癌治療中的運用 賈英杰教授推崇溫病，喜用三焦辨證，尤擅從中焦論治肺癌，認為肺癌的發(fā)展與溫病三焦辨證“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也”的規(guī)律頗為吻合[5]。治療時，要始終以中焦為立足點。

病在上焦，以實證居多，癌毒、痰濁、瘀血壅阻于肺，至肺氣不利。此期以“治上”為主，“治中”為輔，重在開宣逐邪，使病邪隨痰而出，常以千金葦莖湯合小陷胸湯為基礎方，酌加和胃健脾消導之品，一是顧及“脾為生痰之源”，二是先安未受邪之地，恐邪氣深陷，盡早將邪氣截斷于上焦，勿殃及中焦。病至中焦，以虛證或虛實夾雜證居多，常見肺脾氣虛證或濕阻中焦，肺脾氣虛者宜大補脾土以培土生金，須重用四君輩；濕阻中焦者，治以中滿分消法，以二陳湯化裁，使病邪上下分消。病及下焦，常見肺熱腑實證或肺脾腎虛證，肺熱腑實證常以“肺與大腸相表里的理論”為指導，在清肺熱的基礎上，盡早運用承氣類方，斬關奪門，以通腑泄?jié)嶂痧鰹橐共⌒半S大便而出；肺、脾、腎俱虛者，賈英杰教授常謂“病上下者，當治取中焦”，以補脾土為主，滋腎水為輔，意在培土生金、金水相生、先后天相資，如此方可使正氣來復，扭轉虛損局勢。賈英杰教授認為善治虛者，貴在調燮中焦，中焦失運，黃芪、太子參之類駿補亦難奏效，中焦得運，則不補之中亦可有真補存焉。賈英杰教授謂“占據中焦，方可一統天下”，強調“治取中焦”的重要性。治療肺癌時立定中土，并將顧護脾胃之法貫穿于始末。

2.1.2 截斷療法在惡性腫瘤治療中的運用 姜春華教授提出截斷療法，大大提高了中醫(yī)治療急重癥的療效。賈英杰教授深受姜教授“截斷療法”的啟發(fā)，將其運用到惡性腫瘤的治療中[6]。

1）消癌解毒法：癌毒是惡性腫瘤的主要病因，有學者認為癌毒具有猛烈性、頑固性、流竄性、隱匿性、損正性[7]。由此，截斷癌毒顯得尤為重要，消癌解毒也成為治療腫瘤的法則之一，而且務必大劑量重拳出擊，方能奏效。

在運用此法時，賈英杰教授謹守“早用”“重用”“眾用”“專用”4個原則。①早用：癌毒往往沉伏體內，早期不易發(fā)覺而成為“伏毒”，伺機而發(fā)，一般歷經由氤氳、彌漫到鴟張的過程。一旦發(fā)作，癌毒易與痰瘀膠著難解，遷延難愈。因此應用消癌解毒法時應不厭其早，及早清掃癌巢，以防病深難解。②重用：常是指“藥量”和“藥力”兩個方面。癌毒發(fā)作，猛若虎狼，須“藥重于病”“大刀闊斧”方有截斷癌毒之機。賈英杰教授指出“大病需用大藥醫(yī)”，重劑才能起沉疴。賈英杰教授指出癌毒在氣分時，要重用消癌解毒之藥，迎頭痛擊，壓制癌毒囂張之勢，以防內陷營血分。③眾用：古人有謂“有制之師不畏多，無制之師少亦亂”，多種消癌解毒之藥同時使用不但增加了藥力，又避免了重用單味藥的毒副反應。臨證時常采用“藥對”的形式，如半邊蓮與半枝蓮、蛇六谷與鐵包金、重樓與龍葵、金銀花與連翹等，往往多個藥對齊用，一同截斷癌毒去路。賈英杰教授經驗方“消巖湯”中用白花蛇舌草、夏枯草、生牡蠣解毒散結，并配伍蜂房搜剔經絡中之瘀毒。④專用：賈英杰教授認為“專用即在中醫(yī)引經理論指導下的靶向治療”。喜用專藥或專方以引藥入經，直搗病巢，如肺癌用千金葦莖湯合小陷胸湯引經入肺；乳腺癌則用橘葉、漏蘆、王不留行，此乃取類比象之法，以通乳絡、逐癌毒；腦癌則選蟲類藥如全蝎、僵蠶、蜈蚣等引經入腦，以搜剔腦絡之癌毒。

2）通腑逐瘀法：賈英杰教授發(fā)現腫瘤患者往往毒瘀越重、便秘越常見[8]。在惡性腫瘤發(fā)展過程中常見毒、瘀并存，無形之癌毒往往依附有形之瘀血、糟粕而存在。臨證喜用攻下之法，使瘀毒隨糟粕而去。此即《金匱要略》“諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之”之意。

賈英杰教授認為通腑氣可逐癌毒，大黃乃斬關奪門之將軍也，集通腑、逐瘀于一身，為臨床所喜用。在用大黃時，須根據正氣的強弱、毒瘀的輕重、大便的溏結3個方面考慮大黃的用量。他強調運用截斷療法時須掌握攻補法度。當正氣虧損，不耐攻伐時，則應以扶正為主，不可一味攻伐；當正氣虧損至極，有時出現“至虛有盛候”的假象，此時切忌犯虛虛之戒。臨證時不僅要從“有”處著眼，更要從“無”處揣測，切不可“病已成而后藥之”。

2.2 傷寒太陰陽明思維在惡性腫瘤化療后的運用 賈英杰教授受張仲景啟發(fā)，擅從太陰陽明辨治化療后的腫瘤患者，其認為化療“藥毒”直中中焦脾胃后，有熱化、寒化之別。中焦受邪與太陰陽明關系最為密切，于陽明多為熱證、實證，于太陰多為寒證、虛證[9]。概而言之，即“實則陽明，虛則太陰”。

化療后若邪走陽明，可見陽明熱證、陽明實證、寒凝陽明證。1）陽明熱證：化療邪毒，直中脾胃，入里化熱，與癌熱、大腸燥熱和合，無燥屎內結之證，則發(fā)為陽明熱證（即陽明經證）。治療時賈英杰教授不泥古方，雖為經證亦用承氣類方，認為承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設[6]。經證時常用小劑量大黃、厚樸、枳殼并配以清熱解毒消癌之品，如半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草等，如此清下兼用，意在給邪出路，及早清掃熱邪。2）陽明實證：化療邪熱、癌熱、大腸燥熱若與糟粕膠結，壅塞腸腑則發(fā)為陽明實證（即陽明腑實證），痞、滿、燥、實為本證關鍵要素。臨證時常以大劑量大黃重拳出擊，斬關奪門，通腑泄?jié)釣橐猍10]，中醫(yī)有“大黃無枳實不下”之說，故常配伍重劑降氣之品如枳殼、厚樸、萊菔子等以助將軍，大黃常30 g起，甚時可用至90 g或佐蘆薈，以急急攻下為要。3）寒凝陽明證：陽明熱證多寒證少，少數患者化療后亦可出現寒凝陽明之證。寒凝陽明、大腸不溫、陽虛失于推動之故也，法應祛寒通下。切忌苦寒之法，使之寒寒也。

化療后若邪入太陰，以脾家里虛寒為主，化療之邪直中脾胃，寒者多，熱者少[11]?；熤皳p傷脾胃陽氣，中焦陽氣不足，水濕不得運化則發(fā)為便溏，多為太陰虛寒之證，少數甚者可病及少陰。太陰多以濕為本，祛濕不利小便非其治也，陽虛不甚者，喜用胃苓湯以滲濕、燥濕并舉，濕邪祛則中陽可復；陽氣虛羸甚者，則非四逆輩不足以振奮中陽。

賈英杰教授認為邪走陽明或邪入太陰與患者素體情況有關，陽旺之軀多走陽明，陽羸之體多入太陰。并強調在辨治化療后患者時要注意太陰陽明之間的相互轉化問題，陽明病過用清下之法，宜損中陽，由實轉虛而為太陰病；太陰病過用溫燥，或寒濕久郁化熱，陽復太過，由虛轉實而致陽明為病。故陽明病法應清下熱實，中病即止。太陰為病當以溫藥為主，切不可過用辛燥之品。無論太陰還是陽明均應謹守“保胃氣，存津液”之理，這也體現了賈英杰教授臨證“重脾胃”的學術思想，

3 提出惡性腫瘤“動態(tài)辨治”學說

為探索惡性腫瘤臨證辨治的新策略和方法，建立合理臨床思維模式，賈英杰教授立足《黃帝內經》的動態(tài)思想，提出了惡性腫瘤的“動態(tài)辨治”學說[12]。該學說強調以動態(tài)變化的思想看問題，注重整體的變化與發(fā)展，根據治療反饋，及時調整，擅于變通。其要義是在辨證論治“隨證治之”的基礎上，進一步強調“病”“人”“治”在客觀進程中的恒動性。賈英杰教授將其概括為：知其欲變，隨變治之，知其所變，因變治之。動態(tài)辨治主要以正邪變化和證素變化為節(jié)點，強調動態(tài)辨治以抓“辨治節(jié)點”為要。

以“正邪變化”為動態(tài)辨治的首要抓手。正邪變化是惡性腫瘤的根本矛盾，這一矛盾貫穿疾病始末。在正邪動態(tài)變化的過程中，需要調整治療重點的時機即為辨治節(jié)點。要緊抓正邪變化趨勢，權衡正虛與邪實的主次緩急，以此決定攻補的比重。

以“證素變化”為動態(tài)辨治的關鍵抓手。1）基本證素權重變化之時是辨治節(jié)點。賈英杰教授認為虛、濁、毒、瘀是腫瘤的基本證候要素，虛、濁、毒、瘀的權重決定了扶正、化濁、解毒、祛瘀等治法的比例。虛、濁、毒、瘀的權重隨著腫瘤早、中、晚期的變化而不斷變化。此外，治療手段的不同也會在一定程度上改變基本證素的權重。2）不同具體證素變化之時是辨治節(jié)點。除基本證素虛、濁、毒、瘀外，不同的腫瘤又有病位證素和病性證素的側重。病位證素變化主要有：由表及里，由腑入臟；自上而下，由氣入血；五臟之間，相乘相侮3種變化。病性證素變化多為虛實、寒熱變化；虛主要有陰陽、氣血虛，實主要有瘀、毒、濁、痰等；寒熱則有內外之分。不同證素的交替、轉化是一個動態(tài)變化的過程，動態(tài)辨治時當知其傳變之先機，提前截斷病勢。

賈英杰教授治療惡性腫瘤立足“虛”“濁”“毒”“瘀”，以“黜濁培本”為治瘤法則，以三焦為方位，以衛(wèi)氣營血為結點，以中焦脾胃為源頭，以經絡為渠道，融通寒溫，斡旋氣機，調燮陰陽，通達血脈，氣旺血活，雖大積大聚，亦可圖之。