郭 帥

（無錫市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無錫 214000）

腎癌是指起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮的惡性腫瘤。目前，臨床上尚未徹底闡明腎癌的發(fā)病原因。有研究指出，腎癌的發(fā)生可能與患者長期吸煙[1]、肥胖[2]、患有高血壓及接受抗高血壓治療[3]、遺傳因素、患有獲得性腎囊腫病等有關(guān)。T1a期腎癌是指腫瘤局限于腎臟且最大徑不超過4 cm的腎癌。自1993 年Winfield 等[4]報道后腹腔鏡腎部分切除術(shù)以來，該手術(shù)獲得了長足發(fā)展。后腹腔鏡腎部分切除術(shù)作為治療T1a期腎癌的重要手段，在國內(nèi)外已廣泛開展[5]。腎癌根據(jù)其腫瘤凸出腎臟表面的體積可分為外生型和內(nèi)生型。腫瘤凸出腎臟表面的體積≤40% 的腎癌被稱為內(nèi)生型腎癌，腫瘤凸出腎臟表面的體積＞40% 的腎癌被稱為外生型腎癌。臨床實踐證實，對外生型T1a期腎癌患者進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)可取得良好的效果，能在切除病灶的同時較好地保留其腎功能。內(nèi)生型T1a期腎癌患者存在腫瘤定位困難、需要切除的腎組織較多、縫合難度大等問題，故對其進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)較為困難，一些經(jīng)驗不足的外科醫(yī)生往往選擇對此類患者進行腎癌根治術(shù)。近年來陸續(xù)有學者報道了接受后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的內(nèi)生型T1a期腎癌病例。但用該手術(shù)治療內(nèi)生型與外生型T1a期腎癌效果及安全性的比較研究甚少，對內(nèi)生型T1a期腎癌患者進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的療效、安全性尚存在爭議。鑒于此，本文將49 例T1a期腎癌患者作為研究對象，比較用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療內(nèi)生型與外生型T1a期腎癌的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至12 月我院收治的49 例T1a期腎癌患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合T1a期腎癌的診斷標準；具有進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的指征；自愿參與本研究。將其中23 例內(nèi)生型T1a期腎癌患者設(shè)為內(nèi)生型組，將其中26 例外生型T1a期腎癌患者設(shè)為外生型組。在內(nèi)生型組患者中，有女9 例，男14 例；其年齡為35 ～72歲，平均年齡為（56.38±3.47）歲；其腫瘤的最大直徑為4.0 cm，最小直徑為1.0 cm，平均直徑為（0.72±0.26）cm；其中，右腎、左腎發(fā)病的患者分別有13 例、10 例。在外生型組患者中，有女12 例，男14 例；其年齡為37 ～71 歲，平均年齡為（56.02±3.21）歲；其腫瘤的最大直徑為3.5 cm，最小直徑為1.1 cm，平均直徑為（0.70±0.22）cm；其中，右腎、左腎發(fā)病的患者分別有14 例、12 例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對兩組患者均進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，方法是：對其進行全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位，將腰部墊高。在髂嵴部做一個小切口，切開皮膚和皮下組織，分離肌層與腰筋膜，鈍性分離腹膜后間隙。在腹膜后間隙置入氣囊，向氣囊內(nèi)充氣，擴大腹膜后間隙。分別在患側(cè)腋后線第12肋緣下、腋前線肋緣下做一個穿刺孔，經(jīng)腋后線第12 肋緣下的穿刺孔為患者建立人工氣腹并置入腹腔鏡。在腹腔鏡下推開后腹膜脂肪，縱向切開側(cè)錐筋膜，于腰大肌前方、腎周筋膜外游離腎臟背側(cè)達腎蒂。游離出腎動脈主干后對腎臟進行游離，完全顯露瘤體，保留瘤體表面的部分腎周脂肪，必要時可充分游離腎臟。用電凝鉤在腎臟表面據(jù)腫瘤邊緣約0.5 cm 處燒灼一圈，標明切除范圍。用哈巴夾阻斷腎動脈，并在腎周灌注冰鹽水，以降低腎臟的溫度。沿著之前做好的標記用剪刀將瘤體和部分腎組織完整切除，并對切緣進行快速病理檢查，確保切緣呈陰性。觀察創(chuàng)面的情況，用4-0 號可吸收線對創(chuàng)面血管的斷端進行8 字縫合。若腎盞開放，采用4-0 號可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腎集合系統(tǒng)。待確認腎集合系統(tǒng)關(guān)閉后，用2-0 號可吸收線聯(lián)合hem-o-lock 夾連續(xù)縫合關(guān)閉創(chuàng)面。松開哈巴夾，觀察腎臟血流灌注和創(chuàng)面出血的情況。待腎臟創(chuàng)面出血停止且血流灌注恢復正常后，將切除的腫瘤裝入標本袋并取出。退出手術(shù)器械，關(guān)閉腎周脂肪囊，放置腹膜后引流管，解除氣腹，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中腎臟熱缺血的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院的時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)前后，比較兩組患者的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。術(shù)后對兩組患者進行隨訪，觀察其病情復發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，組間比較用成組t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項臨床指標的比較

兩組患者術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的時間相比，P＞0.05。外生型組患者手術(shù)的時間和術(shù)中腎臟熱缺血的時間均短于內(nèi)生型組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標的比較（± s）

表1 兩組患者各項臨床指標的比較（± s）

外生型組（n=26）內(nèi)生型組（n=23）P 值指標手術(shù)的時間（min） 95.36±35.85 118.9±33.18 0.001術(shù)中腎臟熱缺血的時間（min） 25.52±6.98 35.26±6.7 0.001術(shù)中的出血量（mL） 75.33±69.21 79.45±74.98 0.588術(shù)后住院的時間（d） 7.15±0.81 7.16±0.79 0.896

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3 手術(shù)前后兩組患者GFR 的比較

手術(shù)前后，兩組患者的GFR 相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者GFR 的比較（mL/min，± s）

表3 手術(shù)前后兩組患者GFR 的比較（mL/min，± s）

注：* 與術(shù)后內(nèi)生型組相比，P ＞0.05。

組別 術(shù)前的GFR 術(shù)后的GFR P 值外生型組（n=26） 34.02±8.91 31.85±9.26* 0.122內(nèi)生型組（n=23） 31.88±10.82 30.22±12.21 0.198

2.4 術(shù)后兩組患者病情的復發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況

術(shù)后對兩組患者進行3 ～12 個月的隨訪（隨訪至2021年3 月）發(fā)現(xiàn)，其病情均未復發(fā)，腫瘤均未發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3 討論

國內(nèi)外關(guān)于采用后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療外生型T1a期腎癌已有較多的報道。Uzzo 和Novick[6]回顧性分析對1833 例腎癌患者進行保腎手術(shù)的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，當腎癌患者腫瘤的直徑≤4 cm 時，其術(shù)后病情的復發(fā)率為0% ～3%，術(shù)后5 年內(nèi)的生存率高達98%。另有文獻報道，采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放腎部分切除術(shù)治療早期腎癌時，患者術(shù)后病情的復發(fā)率和生存率相當[7]。Zhang 等[8]研究指出，用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)與后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎癌時，患者術(shù)后的生存率、病情的復發(fā)率和腫瘤的轉(zhuǎn)移率相比差異不明顯?，F(xiàn)階段，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)已成為臨床上治療外生型T1a期腎癌的首選術(shù)式。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及外科醫(yī)生經(jīng)驗的累積，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在國內(nèi)外內(nèi)生型T1a期腎癌的治療中逐漸得到應用。本研究中我們對26 例外生型T1a期腎癌患者進行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)均取得成功。通過對本組病例進行分析，我們認為對外生型T1a期腎癌患者進行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)時應注意以下幾點：1）術(shù)中應清晰、直觀地暴露手術(shù)視野。2）術(shù)中應盡量減少患者腎臟熱缺血的時間。據(jù)報道，進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)時應將患者腎臟熱缺血的時間控制在30 min 內(nèi)，以避免其發(fā)生不可逆的腎功能損害[9]。另有研究指出，術(shù)中腎蒂阻斷的時間在45 min 內(nèi)一般不會影響患者遠期的腎功能[10]。3）術(shù)中將腫瘤切除后，應確保腫瘤的切緣呈陰性，這對預防患者術(shù)后病情復發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。距腫瘤邊緣0.5 ～1 cm 是目前國內(nèi)外大部分學者公認的腫瘤最佳的切除范圍[10-11]。本組患者我們距腫瘤邊緣0.5 cm 將腫瘤切除，其腫瘤切緣均呈陰性，術(shù)后對其進行隨訪發(fā)現(xiàn)其病情均未復發(fā)，腫瘤均未發(fā)生轉(zhuǎn)移。由此可初步認為，距腫瘤邊緣0.5 cm 將腫瘤切除是安全的，但這一觀點仍需進一步證實。4）術(shù)中對腎實質(zhì)創(chuàng)面中較大的、肉眼可見的血管斷端進行縫扎是有必要的，可減少患者術(shù)中的出血量，預防其術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面血腫。本研究中對本組患者創(chuàng)面血管的斷端均進行8 字縫合，術(shù)后其創(chuàng)面均未發(fā)生血腫。另外，本組患者的腫瘤呈外生性生長且腫瘤的直徑較小，故術(shù)中未見其發(fā)生腎集合系統(tǒng)損傷。我們認為，在對內(nèi)生型T1a期腎癌患者進行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)時除了要做到以上幾點外，還應注意以下幾點：1）術(shù)前、術(shù)中應準確地定位腫瘤，明確腫瘤與正常組織間有無界限、腫瘤與腎集合系統(tǒng)的關(guān)系、腫瘤與大血管的關(guān)系等。術(shù)前對患者進行CT 檢查和磁共振檢查有助于了解其上述情況。有研究指出，將三維動態(tài)增強掃描作為保留腎單位手術(shù)前的常規(guī)評估手段，有助于手術(shù)醫(yī)生了解患者手術(shù)部位的解剖層次、結(jié)構(gòu)，使其對手術(shù)流程做出完整的預判[12]。此外，術(shù)中還可通過進行腹腔鏡超聲檢查輔助定位腫瘤，了解其深度和范圍，確保將腫瘤切除后其切緣呈陰性。本研究中對本組23 例患者進行手術(shù)時均能夠正確地判斷腫瘤的位置，其中有1 例完全內(nèi)生型T1a期腎癌患者通過進行腹腔鏡超聲檢查明確了腫瘤的位置。我們的經(jīng)驗是，對于非完全內(nèi)生型T1a期腎癌患者，在認真反復閱片（術(shù)前的影像資料）的基礎(chǔ)上可準確地把握腫瘤的位置并將其完整切除；對于完全內(nèi)生型T1a期腎癌患者，術(shù)中對其進行腹腔鏡超聲檢查或三維動態(tài)增強掃描對定位腫瘤可能有一定幫助，但這一觀點需要進一步證實。2）與相同直徑的外生型腎癌比，內(nèi)生型腎癌由于其手術(shù)切除的范圍較大、創(chuàng)面較廣、滲血較多，故術(shù)中易出現(xiàn)手術(shù)視野不夠清晰的情況，且對出血的控制要求也相對較高。有報道稱，對內(nèi)生型腎癌患者進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)時，同時阻斷腎動脈和腎靜脈能減少腎臟創(chuàng)面的出血量，清晰地暴露手術(shù)視野[7]。但我們認為，術(shù)中常規(guī)阻斷腎動脈即可有效地控制術(shù)中出血，再配合吸引器間歇性抽吸腎床內(nèi)的血液，可清晰地暴露手術(shù)視野，且不影響后續(xù)的縫合等操作。本組23 例患者術(shù)中均僅阻斷腎動脈，術(shù)中其腎臟熱缺血的平均時間為（35.26±6.7min）。3）內(nèi)生型腎癌多與腎集合系統(tǒng)距離較近，故術(shù)中腎集合系統(tǒng)被打開的可能性較大。國外有學者對內(nèi)生型腎癌患者進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)時通過術(shù)前留置輸尿管來檢測其術(shù)中是否發(fā)生腎集合系統(tǒng)損傷，并為腎集合系統(tǒng)打開的患者留置輸尿管內(nèi)支架進行引流減壓[13-14]。本組23 例患者中有15 例患者術(shù)中發(fā)生腎集合系統(tǒng)損傷。我們的處理方法是：仔細尋找其腎集合系統(tǒng)破口并予以縫合，未為其留置輸尿管內(nèi)支架。這15 例患者中有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)排血尿的癥狀，后自行好轉(zhuǎn)，未發(fā)生尿瘺。因此我們認為，在直視下縫合受損的腎集合系統(tǒng)是安全有效的，為腎集合系統(tǒng)損傷患者留置輸尿管內(nèi)支架的意義不大。本研究的結(jié)果顯示，外生型組患者術(shù)中腎臟熱缺血的時間和手術(shù)的時間均短于內(nèi)生型組患者。究其原因主要是，在腫瘤大小和分布無明顯差異的情況下，對外生型腎癌患者進行手術(shù)的難度明顯小于對內(nèi)生型腎癌患者進行手術(shù)的難度；在對外生型腎癌患者進行手術(shù)時，通常不需要完全游離腎臟，切除的部分相對較少，縫合起來相對容易，故可縮短患者術(shù)中腎臟熱缺血的時間和手術(shù)的時間；對于內(nèi)生型腎癌患者來說，術(shù)中為了方便后續(xù)的縫合、止血等操作，通常需要充分游離腎臟，且其存在切除的腎組織多、創(chuàng)面縫合的面積大、腎集合系統(tǒng)被打開等問題，故需要更長的手術(shù)時間和腎動脈阻斷的時間。本研究中兩組患者術(shù)中的出血量均較少，這得益于手術(shù)醫(yī)生熟練的操作技術(shù)及嚴密細致的止血處理。本研究中兩組患者的手術(shù)過程均較為順利，無患者轉(zhuǎn)為進行開腹手術(shù)，且其術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。內(nèi)生型組患者中有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)排血尿的癥狀，后自行好轉(zhuǎn)；有1 例患者發(fā)生皮下氣腫，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)。外生型組患者中有3 例患者發(fā)生皮下氣腫，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)。我們分析認為，術(shù)后患者出現(xiàn)排血尿的癥狀可能與其手術(shù)切口未愈合有關(guān)；術(shù)后患者發(fā)生皮下氣腫可能與穿刺孔較大及術(shù)中套管滑脫有關(guān)。我們認為，在對腎癌患者進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)時，術(shù)中應仔細縫合關(guān)閉腎集合系統(tǒng)及縫扎血管的斷端，對于術(shù)后患者出現(xiàn)的排血尿癥狀一般無需進行處理；術(shù)中應熟練掌握切口的穿刺技巧，并避免套管滑脫，以預防患者術(shù)后發(fā)生皮下氣腫。有文獻報道，接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)的腎癌患者術(shù)后有發(fā)生尿瘺的可能[15]。我們認為，術(shù)中腎集合系統(tǒng)被打開的患者術(shù)后可能發(fā)生尿瘺，但通過術(shù)中小心細致的操作及嚴密仔細的觀察修補，可避免患者術(shù)后發(fā)生尿瘺。本研究中兩組患者術(shù)后均未發(fā)生尿瘺。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后的GFR 無明顯變化。究其原因主要是，術(shù)中我們嚴格控制患者腎臟切除的范圍，從而有利于保護及保留其腎功能。

綜上所述，用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療內(nèi)生型與外生型T1a期腎癌的整體療效和安全性相當。與對內(nèi)生型T1a期腎癌患者進行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)相比，對外生型T1a期腎癌患者進行該手術(shù)時其手術(shù)時間和術(shù)中腎臟熱缺血的時間均更短。對于具備一定手術(shù)經(jīng)驗和技巧的外科醫(yī)生來說，選用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療內(nèi)生型T1a期腎癌是安全可行的。