陳金明 高名麗 林起慶

【關(guān)鍵詞】 氧合指標(biāo);液體復(fù)蘇;血氧飽和度;氧分壓差;二氧化碳分壓差

中圖分類(lèi)號(hào)：R441.9 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.011

液體復(fù)蘇是通過(guò)快速補(bǔ)液的方式糾正有效血容量的絕對(duì)或相對(duì)不足，增加心輸出量，改善組織器官的低灌注以及糾正組織缺氧[1]。臨床常通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、尿量等指標(biāo)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體復(fù)蘇，但這些指標(biāo)在判斷組織缺氧方面缺乏精確性和敏感性。氧在機(jī)體內(nèi)的變化較血流動(dòng)力學(xué)的改變更為敏感，監(jiān)測(cè)氧合相關(guān)指標(biāo)以判斷患者有無(wú)發(fā)生缺氧，可作為判斷液體復(fù)蘇是否成功的標(biāo)志。臨床上，乳酸（Lac）常作為氧代謝和組織灌注好壞的衡量指標(biāo)，但其結(jié)果存在滯后性的缺點(diǎn)。目前中心靜脈血?dú)庵醒鹾现笜?biāo)在指導(dǎo)液體復(fù)蘇的相關(guān)研究中逐漸受到重視，本文就全身氧合指標(biāo)的各自特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，探討全身氧合指標(biāo)與局部氧合指標(biāo)聯(lián)合使用的可能性，進(jìn)而為從全身水平深入至局部組織判斷病情奠定理論基礎(chǔ)并指導(dǎo)臨床工作。

1 全身氧合功能監(jiān)測(cè)

1.1 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）

氧在體內(nèi)的代謝和運(yùn)輸極大程度上反映了疾病的進(jìn)展情況，重癥患者液體復(fù)蘇的關(guān)鍵是維持細(xì)胞氧供和氧耗平衡。ScvO2指的是上腔靜脈血氧飽和度，在臨床工作中通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管中血?dú)夥治黾纯傻玫?。ScvO2=血氧飽和度（SaO2）-氧消耗（VO2）/氧輸送（DO2）[2]，作為反映全身氧供與氧耗關(guān)系以及組織灌注水平的臨床指標(biāo)[3]，被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)ICU休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療。通常，ScvO2>70%是感染性休克患者液體復(fù)蘇的控制目標(biāo)，當(dāng)ScvO2>70%提示機(jī)體氧供需達(dá)到平衡;若ScvO2<70%則提示氧供降低或氧耗增加，這意味著無(wú)氧代謝的發(fā)生，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致Lac增高，機(jī)體將出現(xiàn)循環(huán)功能障礙[4]。PROTTI等[5]對(duì)1818例膿毒癥患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明當(dāng)ScvO2<70%時(shí)與其90天病死率明顯相關(guān)。此外，在心臟術(shù)后患者的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)ScvO2可早期識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)惡化，當(dāng)ScvO2下降至60%以下時(shí)可作為全身組織缺氧、心包填塞的早期篩查、繼發(fā)器官衰竭和心臟術(shù)后預(yù)后不良的重要指標(biāo)[6]。GUO等[7]通過(guò)對(duì)80例膿毒癥腦病患兒研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)ScvO2指導(dǎo)治療利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且ScvO2變化與預(yù)后明顯相關(guān)。ScvO2通過(guò)氧輸送和氧消耗的關(guān)系間接反映了組織的灌注情況，同時(shí)氧輸送、氧消耗、氧利用這三方面因素影響ScvO2監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床上也有研究發(fā)現(xiàn)，部分感染性休克患者ScvO2處于正常或較高的水平時(shí)，機(jī)體仍存在低灌注的可能[8]。因此，將ScvO2作為單一指標(biāo)指導(dǎo)治療重癥患者液體復(fù)蘇存在不足，需要聯(lián)合監(jiān)測(cè)其他氧合指標(biāo)共同指導(dǎo)液體復(fù)蘇。中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差值[P（cv-a）CO2]作為監(jiān)測(cè)早期液體復(fù)蘇治療的補(bǔ)充指標(biāo)，可以避免ScvO2水平高但氧供仍不足的情況發(fā)生，防止過(guò)早終止復(fù)蘇而導(dǎo)致治療不足的嚴(yán)重后果[9]。

1.2 中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差值

人體組織氧代謝的最終產(chǎn)物是CO2，P（cv-a）CO2反映的是機(jī)體是否有足夠的微循環(huán)運(yùn)輸組織產(chǎn)生的CO 是中心靜脈與動(dòng)脈血?dú)夥治鲋卸趸挤謮翰钪?，用于評(píng)估微循環(huán)的流量指標(biāo)[10]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生休克時(shí)，有效循環(huán)血容量相對(duì)減少，血流速度減慢，機(jī)體延緩了對(duì)CO2的清除，使CO2在體循環(huán)中蓄積;此外，機(jī)體發(fā)生缺血缺氧時(shí)，無(wú)氧代謝增強(qiáng)導(dǎo)致Lac生成增多，循環(huán)中H+濃度隨之升高，H+與血液中碳酸氫鹽緩沖對(duì)反應(yīng)也會(huì)進(jìn)一步使體內(nèi)CO2增多，這兩種情況的共同作用將導(dǎo)致P（cv-a）CO2升高[11]。當(dāng)心輸出量充足時(shí)可有效清除機(jī)體內(nèi)蓄積的CO 使得P（cv-a）CO2值降低。由此可見(jiàn)，P（cv-a）CO2與心輸出量呈負(fù)相關(guān)。臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示P（cv-a）CO2正常值為2～5 mmHg，當(dāng)P（cv-a）CO2≥6 mmHg時(shí)，提示組織灌注不足，出現(xiàn)微循環(huán)血流障礙，有病情加重的可能[10]。P（cv-a）CO2不僅可以反映微循環(huán)灌注還可反映心輸出量是否滿足循環(huán)組織代謝，監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)組織灌注不足，早期制訂治療方案。

研究發(fā)現(xiàn)休克患者治療12小時(shí)后，CVP、MAP和ScvO2結(jié)果已達(dá)到正常值，但P（cv-a）CO2結(jié)果仍處于較高水平，且與28天高病死率顯著相關(guān)[12]。這意味著使用CVP、MAP和ScvO2全面指導(dǎo)液體復(fù)蘇存在不足，從而影響對(duì)病情變化的精準(zhǔn)評(píng)估。P（cv-a）CO2與ScvO2相比，優(yōu)勢(shì)在于即使微循環(huán)和氧利用受到損害，P（cv-a）CO2仍然能對(duì)心臟輸出量和氧代謝進(jìn)行有效評(píng)估，P（cv-a）CO2>6 mmHg有助于識(shí)別ScvO2>70%時(shí)仍沒(méi)有足夠復(fù)蘇的情況[13]。因此，將P（cv-a）CO2聯(lián)合ScvO2指導(dǎo)休克患者液體復(fù)蘇，聯(lián)合效果不僅優(yōu)于單獨(dú)監(jiān)測(cè)，還能彌補(bǔ)ScvO2正常而仍有組織灌注不足的缺點(diǎn)，避免液體復(fù)蘇不足而帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。辛愷[14]將58例感染性休克患者隨機(jī)分為2組，均在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予液體復(fù)蘇治療，對(duì)照組患者復(fù)蘇目標(biāo)為ScvO2≥70%，治療組復(fù)蘇目標(biāo)為ScvO2≥70%聯(lián)合P（cv-a）CO2<6 mmHg，研究結(jié)果顯示治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，6小時(shí)平均補(bǔ)液量明顯減少，28天病死率明顯降低，且治療后MAP、CVP、ScvO2、乳酸清除率、心指數(shù)（CI）和肌酐（SCr）改善更為顯著。ScvO2聯(lián)合P（cv-a）CO2在感染性休克患者液體復(fù)蘇中具有重要的指導(dǎo)意義，二者相互補(bǔ)充，可有效評(píng)估循環(huán)血流量、組織灌注狀態(tài)以及缺氧情況，有效改善患者預(yù)后，減少住院時(shí)間，在液體復(fù)蘇治療中有較好的指導(dǎo)作用。

P（cv-a）CO2在臨床上被評(píng)價(jià)為全身流量灌注的較好指標(biāo)，能夠很好地評(píng)估組織的低灌注狀態(tài)。但是，高心臟輸出量會(huì)影響靜脈內(nèi)CO2的積聚，即使存在嚴(yán)重的組織灌注不足，P（cv-a）CO2也可能是正常的;同樣，由于Haldane效應(yīng)，即使沒(méi)有組織灌注不足，P（cv-a）CO2也會(huì)增加[15]。然而在精準(zhǔn)判斷組織缺氧的情況下，使用ScvO2聯(lián)合P（cv-a）CO2會(huì)增加臨床操作的難度，尋找一個(gè)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、及時(shí)的臨床指標(biāo)更有利于指導(dǎo)臨床工作。在有氧代謝條件下，機(jī)體CO2的生成不應(yīng)超過(guò)O2的消耗，中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差/動(dòng)脈-中心靜脈氧含量差[P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2]作為CO2的生成與O2消耗比值，能更早地識(shí)別潛在的無(wú)氧代謝患者[16]。

1.3 中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差/動(dòng)脈-中心靜脈氧含量差

機(jī)體進(jìn)行氧代謝時(shí)，底物氧化磷酸化生成CO2、水和能量。氧消耗（VO2）與呼吸商（RQ）共同影響CO2的生成量（VCO2），其關(guān)系為VCO2=RQ × VO RQ又稱(chēng)為氣體交換率，表示的是同一時(shí)間內(nèi)釋放的CO2與吸收消耗的O2比值;機(jī)體有氧代謝時(shí)，VCO2接近 VO RQ的值接近1.0。P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2是通過(guò)抽取中心靜脈血與動(dòng)脈血，計(jì)算中心靜脈、動(dòng)脈二氧化碳分壓差值與動(dòng)脈、中心靜脈氧含量差值的比值獲得，該比值在生理角度上反映的是呼吸商。由此可推斷：當(dāng)P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2>1.0時(shí)提示組織發(fā)生缺氧[17]。P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2是組織缺氧的替代指標(biāo)，揭示DO2-VO2的依賴關(guān)系，可以更好地指導(dǎo)重癥患者液體復(fù)蘇，其數(shù)值升高時(shí)提示細(xì)胞缺氧，表明機(jī)體存在無(wú)氧代謝，此時(shí)需要增加DO2;其數(shù)值降低或正常時(shí)，即表明細(xì)胞不存在無(wú)氧代謝，給予DO2反而會(huì)造成治療相關(guān)性損害。

判斷機(jī)體提高DO2后的有效反應(yīng)性是液體復(fù)蘇的重要組成部分。在容量反應(yīng)陽(yáng)性的患者中，當(dāng)使用ScvO2預(yù)測(cè)是否擴(kuò)容能增加DO2和增加組織 VO2的效果不佳時(shí)，P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2可作為是否開(kāi)始液體復(fù)蘇的指標(biāo)[18]，在預(yù)測(cè)重癥患者發(fā)生無(wú)氧代謝方面，P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2>1.4明顯優(yōu)于ScvO2、P（cv-a）CO2[19]。研究表明重癥膿毒癥患者及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2較P（cv-a）CO2可以更好地提示液體復(fù)蘇中組織缺氧的變化[20]。P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2目前已被認(rèn)定為無(wú)氧代謝的重要標(biāo)志[21]，其能夠檢測(cè)出可能“正在進(jìn)行的”無(wú)氧代謝，并且比Lac反應(yīng)更靈敏更迅速，可以為液體復(fù)蘇早期階段時(shí)Lac的變化提供重要的預(yù)警信息[22]。在機(jī)體發(fā)生無(wú)氧代謝時(shí)監(jiān)測(cè)P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2比Lac更可靠[23]。該比值不僅在容量反應(yīng)性上有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，還可以指導(dǎo)患者預(yù)后，對(duì)該指標(biāo)的早期監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療有利于降低患者病死率。賈民等人[24]在感染性休克中發(fā)現(xiàn)，死亡組患者的P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2及氧代謝指標(biāo)明顯比存活組患者高，且P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2和心輸出量對(duì)死亡預(yù)測(cè)的曲線下面積高達(dá)0.925和0.920，預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于Lac、ScvO2和APACHEⅡ評(píng)分，表明早期監(jiān)測(cè)P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2不僅有利于發(fā)現(xiàn)重癥患者細(xì)胞缺氧的發(fā)生，還有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后，減少病死率。

P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2反映的是整體的氧供和氧耗的平衡關(guān)系，代表的是全身無(wú)氧代謝和細(xì)胞缺氧的情況，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，由于其操作和計(jì)算相對(duì)容易，普遍應(yīng)用于休克患者。但全身灌注和細(xì)胞缺氧未發(fā)現(xiàn)明顯異常時(shí)，也可能存在局部微循環(huán)障礙，該指標(biāo)并不能顯示出局部細(xì)胞在供氧后氧耗是否增加的能力。因此，監(jiān)測(cè)全身氧合指標(biāo)的同時(shí)也需要關(guān)注局部氧合指標(biāo)[25]。

2 局部組織氧合功能監(jiān)測(cè)

2.1 經(jīng)皮氧分壓（PtCO2）和經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtcCO2）

PtCO2、PtcCO2是監(jiān)測(cè)皮膚微循環(huán)組織灌注的敏感指標(biāo)。通過(guò)PtCO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)儀緊貼與皮膚表面可無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、靈敏地監(jiān)測(cè)皮下毛細(xì)血管內(nèi)O2和CO2的壓力，反映局部皮膚組織灌注以及微循環(huán)情況，可有效監(jiān)測(cè)休克患者發(fā)生的組織缺氧，判斷當(dāng)生命體征穩(wěn)定但皮膚局部外周組織灌注不足的潛在休克患者，為臨床工作提供一個(gè)深入到組織層面的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，從而可以更早發(fā)現(xiàn)局部組織缺氧，進(jìn)而防止病情加重引起多器官功能障礙[26～27]。

PtCO2/PtcCO2是膿毒癥休克的早期預(yù)警指標(biāo)，也是膿毒癥患者液體復(fù)蘇的終點(diǎn)監(jiān)測(cè)目標(biāo)，可作為膿毒癥休克微循環(huán)預(yù)測(cè)和終點(diǎn)的可靠指標(biāo)[28]。HE等學(xué)者[29]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)感染性休克患者在復(fù)蘇后PtCO2的截?cái)嘀禐?6 mmHg時(shí)，比ScvO2和Lac更優(yōu)于預(yù)測(cè)患者死亡的發(fā)生。陸長(zhǎng)春等[30]發(fā)現(xiàn)ScvO2聯(lián)合PtCO2檢測(cè)評(píng)估感染性休克患者預(yù)后ROC曲線下面積為0.89 高于兩者單獨(dú)檢測(cè)的曲線下面積（0.795、0.814）。在創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇中將PtCO2聯(lián)合Lac評(píng)估病情越重的患者，Lac水平越高，PtCO2越低;經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇治療后，Lac呈下降趨勢(shì)，PtCO2呈上升趨勢(shì)，與Lac呈負(fù)相關(guān)。二者聯(lián)合有利于對(duì)創(chuàng)傷性休克患者的診斷、復(fù)蘇評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估，具有較高的臨床價(jià)值[31]。因此，將全身組織灌注指標(biāo)聯(lián)合皮膚微循環(huán)指標(biāo)對(duì)休克患者的預(yù)后評(píng)估具有更高的靈敏度和特異度。此外，還有利于評(píng)估重癥患者液體復(fù)蘇前后氧代謝情況，有利于了解微循環(huán)的變化，從而指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。局部組織灌注指標(biāo)不僅僅體現(xiàn)在皮膚微循環(huán)，胃腸道是灌注不足早期受影響的第一個(gè)區(qū)域，局部胃腸道灌注指標(biāo)同樣可以聯(lián)合全身灌注指標(biāo)指導(dǎo)重癥患者液體復(fù)蘇。

2.2 胃黏膜pH（Phi）、胃黏膜二氧化碳分壓（PgCO2）、胃黏膜-動(dòng)脈二氧化碳分壓差（Pg-aCO2）

Phi、PgCO2、Pg-aCO2是臨床上簡(jiǎn)單、方便、微創(chuàng)監(jiān)測(cè)胃腸道缺血缺氧的指標(biāo)，將二氧化碳張力計(jì)導(dǎo)管鼻飼插入胃內(nèi)，末端連接二氧化碳張力儀即可監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值，其數(shù)值可以敏感反映出胃腸道局部血流灌注和組織氧合狀況，是臨床上評(píng)估內(nèi)臟血管局部血流較好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[32]。胃腸道是灌注不足最敏感的區(qū)域，在組織缺氧和低 VO2的情況下，胃黏膜產(chǎn)生的CO2會(huì)增加，可以更早地反映出低血壓對(duì)內(nèi)臟的影響。動(dòng)物試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，PgCO2是早期灌注不足的良好指標(biāo)[33]。在重癥患者中，入ICU 24 h后測(cè)得的Pg-aCO2>20 mmHg是構(gòu)成28天病死率的獨(dú)立預(yù)后因素[34]。膿毒癥休克患者PgCO2及Pg-aCO2值與血Lac值相關(guān)，其數(shù)值對(duì)危重患者的發(fā)病率和病死率有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值[35]。

PgCO2和Pg-aCO2是比全身組織灌注參數(shù)更早期、更準(zhǔn)確的局部組織灌注不足的標(biāo)志物[35]。目前將全身氧合指標(biāo)聯(lián)合胃黏膜局部灌注指標(biāo)研究較少，將全身灌注指標(biāo)聯(lián)合胃腸道局部灌注指標(biāo)指導(dǎo)重癥患者液體復(fù)蘇治療，有利于我們?cè)缙趶恼w到局部循環(huán)灌注的評(píng)估，更全面了解機(jī)體氧代謝狀態(tài)。

3 小結(jié)

危重患者液體復(fù)蘇治療目的在于改善全身組織灌注，保護(hù)臟器功能。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化的目標(biāo)是增加DO 從而增加 VO2。但是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)后重癥患者病死率并非全部出現(xiàn)明顯下降，液體復(fù)蘇即使達(dá)到了全身循環(huán)的治療目標(biāo)，微循環(huán)障礙也可能持續(xù)存在并導(dǎo)致器官功能障礙。目前，ScvO2、P（cv-a）CO2、P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2被描述為全身組織灌注的標(biāo)志物，盡管已在基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，但它們?nèi)匀淮嬖谝欢ǖ木窒扌?。而且這些常規(guī)變量是系統(tǒng)性灌注不足的標(biāo)志，不能很好地反映出局部組織灌注不足。PtCO2、PtcCO2、Phi、PgCO2、Pg-aCO2可用于檢測(cè)局部組織灌注不足，且在臨床實(shí)踐中取得較好的結(jié)果。將缺血缺氧的監(jiān)測(cè)從整體深入到局部，從全身水平深入到局部組織層面對(duì)病情的判斷具有重要的意義，將全身指標(biāo)和局部指標(biāo)聯(lián)合起來(lái)通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)方法，利于臨床工作者對(duì)休克患者的組織缺氧有更直觀、及時(shí)、確切的了解，更好地判斷液體復(fù)蘇成功與否，早期評(píng)估出整體和局部的灌注與代謝情況，及時(shí)指導(dǎo)治療、減少病死率。

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（收稿日期：2021-05-17 修回日期：2021-06-24）

（編輯：潘明志）