汪鋅 李志強

摘要：目的 探討不同濃度羅哌卡因在超聲引導下髂筋膜阻滯（血管下法）聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯對老年髖關節(jié)手術(shù)的麻醉效果。方法 選取2019年8月至2020年10月在柳州市人民醫(yī)院行髖關節(jié)置換的老年患者90例作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為A組（羅哌卡因濃度0.25%）、B組（羅哌卡因濃度0.375%）和C組（羅哌卡因濃度0.5%），每組各30例，行髂筋膜阻滯（血管下法）聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯，且均在超聲引導下實施麻醉，術(shù)中小劑量丙泊酚（2-3mg/kg/h）鎮(zhèn)靜維持，根據(jù)需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛維持，腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測麻醉深度維持值在60。記錄術(shù)中阿片類藥物舒芬太尼、瑞芬太尼的使用情況;術(shù)后1 h、6 h、12 h采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估患者靜息鎮(zhèn)痛效果;記錄術(shù)后不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果 A組術(shù)中需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼的量明顯高于B、C組（P<0.05），且后兩組不需使用舒芬太尼;術(shù)后6 h、12 h，3組靜息VAS的評分值均較手術(shù)結(jié)束后1 h升高（P<0.05），各時間點靜息VAS的評分A組>B組>C組（P<0.05）。結(jié)論 老年患者的髖關節(jié)置換手術(shù)可以應用羅哌卡因在超聲引導行髂筋膜阻滯（血管下法）聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯下順利完成，0.375%、0.5%濃度羅哌卡因阻滯效果優(yōu)于0.25%，且可減少術(shù)中阿片類藥物的用量;0.375%、0.5%濃度的羅哌卡因阻滯效果相當，但后者阻滯時間更長，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：超聲;不同濃度;羅哌卡因;髂筋膜;坐骨神經(jīng);麻醉效果

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of different concentrations of ropivacaine in ultrasound-guided iliac fascia block combined with paracral sciatic nerve block in elderly hip surgery. Methods A total of 90 elderly patients who underwent hip arthroplasty in Liuzhou People's Hospital from August 2019 to October 2020 were selected as the study subjects. They were divided into group A （ropivacaine concentration 0.25%），group B （ropivacaine concentration 0.375%） and group C （ropivacaine concentration 0.5%） according to random number table method，with 30 patients in each group. Iliac fascia block （vascular method） and paracral sciatic nerve block were performed，and anesthesia was performed under the guidance of ultrasound. A small dose of propofol （2-3mg/kg/h） was used for sedation maintenance，and additional sufentanil and remifentanil were used for analgesia maintenance as required. BIS was used to monitor the maintenance value of anesthesia depth at 60. Intraoperative use of opioids sufentanil and remifentanil was recorded. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the analgesic effect at 1 h，6 h and 12 h postoperatively. The incidence of postoperative adverse reactions was recorded. Results The amount of additional sufentanil and remifentanil in group A was significantly higher than that in group B and C （P < 0.05），and sufentanil was not needed in the latter two groups. At 6 h and 12 h after surgery，the resting VAS scores of the three groups were higher than those of 1 h after surgery （P < 0.05），and the resting VAS scores of group A > group B > Group C at each time point （P < 0.05）. Conclusions Ropivacaine can be used for hip replacement in elderly patients under ultrasound-guided iliac fascia block （vascular method） combined with paracral sciatic nerve block. The blocking effect of 0.375% and 0.5% ropivacaine is better than 0.25%，and the amount of opioids can be reduced during the operation. The blocking effect of 0.375% and 0.5% ropivacaine is similar，but the latter has a longer blocking time，which is worthy of clinical application.

【 Key words 】 ultrasound; Different concentrations; Ropivacaine; Iliac fascia; Sciatic nerve; Anesthesia effect

【中圖分類號】R445.1?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-02

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，人均壽命明顯延長，人口老年化問題日益突出。近年來，骨科髖關節(jié)手術(shù)的病人越來越多，且多為高齡病人，這些病人常合并各種心腦肺等臟器疾病，圍術(shù)期麻醉風險高[1]。針對這些患者，神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的應用和推廣解決了這方面的問題，具有生理干擾小、恢復快的特點。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類藥物，心臟毒性低，可產(chǎn)生感覺與運動分離效應，有利于術(shù)后肌力恢復[2]。近年來，部分學者圍繞羅哌卡因在超聲引導下血管下法髂筋膜阻滯聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯對髖關節(jié)手術(shù)的麻醉效果開展研究，但使用不同濃度的羅哌卡因的安全性和有效性仍存在爭議[3]。本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因在超聲引導血管下法髂筋膜阻滯聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯對髖關節(jié)置換手術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年8月至2020年10月在我院行髖關節(jié)置換的90例患者，按隨機數(shù)表法分為分為A、B、C三組，每組30例，納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I-II級;②年齡60-88歲;③患者均為單側(cè)骨折，且明確有髖關節(jié)置換手術(shù)指征;④能夠配合醫(yī)生，且對醫(yī)生的指令能正確反映并對疼痛評分有準確的理解;⑤患者知情同意，已簽署相關知情同意書。排除標準：①器質(zhì)性疾病者;②血液疾病及凝血功能障礙者;③對局麻藥過敏者;④長期使用鎮(zhèn)痛藥物者;⑤合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑥嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

術(shù)前患者常規(guī)禁食禁飲6h，入室后開放靜脈液路，常規(guī)監(jiān)測心電圖和血氧飽和度，并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉操作前，三組患者均靜脈注射20ug芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，采取仰臥位，使用超聲高頻探頭在髂前上棘與臍連線處掃描，顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂肌、髂前上棘、腹腔，在旋髂深動脈下方、髂肌上方找到髂筋膜間隙，在旋髂深動脈下方髂筋膜處分別注入0.25%、0.375%、0.5%鹽酸羅哌卡因注射液40ml，完成髂筋膜間隙阻滯。后將患者調(diào)整成為側(cè)臥位，患側(cè)肢體向上，雙下肢略屈曲，在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下，為患者行骶旁坐骨神經(jīng)阻滯，使用低頻探頭定位出骶叢橫斷面位置，向外、向足測移動探頭，直至坐骨大孔消失，超聲下可見坐骨、臀大肌聲像，坐骨淺層可探尋到搏動的臀下動脈，坐骨神經(jīng)位于臀下動脈的外側(cè)、臀大肌的深層、坐骨的淺層，呈三角形或梭形聲像，采用平面內(nèi)進針技術(shù)，應用22G穿刺針由探頭的外側(cè)端垂直于皮膚進針，調(diào)整進針角度，針尖穿過臀大肌即目標神經(jīng)周圍，回抽無血即可分別注射0.25%、0.375%、0.5%濃度的羅哌卡因20ml，超聲下藥物在臀大肌下、坐骨神經(jīng)周圍擴散。操作完成后改平臥位，檢測阻滯效果完善后開始手術(shù)，術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚2～3mg/kg/h，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度維持值在60，根據(jù)需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束前5min停用阿片類藥物。

1.3觀察指標

①記錄兩組患者年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）;②采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度：0分為無痛，≤3分為輕微疼痛，4-6分為影響睡眠，7-10分為難以忍受[4]。記錄術(shù)后1 h、6 h、12 h三組靜息VAS評分值;③記錄三組術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼使用情況;④觀察并記錄三組的術(shù)后不良反應情況。

1.4統(tǒng)計學方法

經(jīng)SPSS23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%代表，行X2檢驗;計量資料以（）代表，行t檢驗，多組間比較采取方差分析，將P<0.05作為評定存在差異的標準。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況比較

三組一般情況比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1：

2.2 三組術(shù)中阿片類使用情況比較

A組術(shù)中需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼用量明顯高于B、C組（P<0.05），B、C組使用瑞芬太尼的量無明顯差異（P>0.05），且B、C組術(shù)中不需加舒芬太尼，見表2：

2.3三組術(shù)后VAS評分情況比較

術(shù)后6 h、12 h，三組靜息VAS評分值均較手術(shù)結(jié)束后1 h升高（P<0.05），且各時間點靜息VAS評分值A組>B組>C組（P<0.05），見表3：

2.4三組術(shù)后不良反應情況比較

A、B、C三組不良反應發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），見表4：

3 討論

隨著人口老齡化的增加，根據(jù)目前約35萬髖部骨折患者計算，預計到2050年髖部骨折患者會增加至630萬，國內(nèi)行全髖關節(jié)置換患者的總例數(shù)逐年增加[5]。全髖關節(jié)置換術(shù)的主要對象為老年人，術(shù)前合并高血壓、冠心病、肺心病、慢支等老年性疾病，對于手術(shù)和麻醉的耐受性均明顯降低，常規(guī)麻醉方式如全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉容易對機體生理產(chǎn)生影響，甚至增加術(shù)后入住重癥監(jiān)護室的機率。近年來，可視化的神經(jīng)阻滯技術(shù)成為必然趨勢，在超聲引導下，局部麻醉藥可以更準確地注射在神經(jīng)周圍，提高阻滯質(zhì)量且降低局麻藥總量[6]，在不適合做全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉方式的老年患者中適用性較高，尤其是高?；颊?。

羅哌卡因是首個純左旋體長效酰胺類局麻藥，主要通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性的阻滯，具有感覺和運動分離的特點，常用于神經(jīng)阻滯麻醉。髖關節(jié)置換手術(shù)需阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，老年髖部骨折患者施行髂筋膜間隙阻滯可提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少阿片類藥物的使用[7]。而髂筋膜阻滯能有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng);骶旁坐骨神經(jīng)阻滯能阻滯坐骨神經(jīng)及其分支，對臀上、臀下神經(jīng)有一定阻滯作用。近年來，骶旁坐骨神經(jīng)阻滯能取得很高的成功率[8]，故本研究的神經(jīng)阻滯方法適用于髖關節(jié)置換手術(shù)。本研究在超聲引導下神經(jīng)刺激儀行改良髂筋膜阻滯（血管下法）聯(lián)合高位坐骨神經(jīng)阻滯，使局麻藥物充分擴散和浸潤神經(jīng)，避免因容量因素影響本研究結(jié)果，從而對不同濃度羅哌卡因神經(jīng)阻滯的麻醉效果進行準確分析[9]。本研究顯示A組術(shù)中需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼的總量明顯多于B、C組，B組、C組使用瑞芬太尼量很少，且不需要應用舒芬太尼，表明0.375%、0.5%兩種濃度的羅哌卡因阻滯效果優(yōu)于0.25%，分析其原因可能是較高濃度的羅哌卡因能更充分阻滯神經(jīng)和阻斷痛覺通路的傳導;其次，術(shù)后各時間節(jié)點VAS評分來看，A組>B組>C組，表明0.5%濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛時間更長，分析原因可能是羅哌卡因濃度越高，藥效越久，藥物作用時間延長;此外，A、B、C三組術(shù)后不良反應的發(fā)生率無明顯差異，說明三種濃度羅哌卡因均能安全用于神經(jīng)阻滯。

綜上所述，老年患者的髖關節(jié)置換手術(shù)可以應用羅哌卡因在超聲引導行髂筋膜阻滯（血管下法）聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯下順利完成，0.375%、0.5%濃度羅哌卡因阻滯效果優(yōu)于0.25%，且可以減少術(shù)中阿片類藥物的用量;0.375%、0.5%濃度的羅哌卡因阻滯效果相當，但后者阻滯時間更長，值得于臨床推廣使用，但本研究樣本總量較少，可能還有其他的影響因素，有待進一步研究。

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