吳長(zhǎng)武 劉桂彪

摘要：目的：淺析大腦中動(dòng)脈瘤急診開(kāi)顱手術(shù)的臨床療效。方法：擇我院收治的30例大腦中動(dòng)脈瘤患者，均行開(kāi)顱手術(shù)，觀察預(yù)后，針對(duì)手術(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)后發(fā)生顳葉出血患者2例、丘腦梗死患者1例、嚴(yán)重血管痙攣患者2例，經(jīng)臨床處理后好轉(zhuǎn)，出院隨訪3-6個(gè)月，1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、2例患者并發(fā)腦積水，實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)，重度殘疾1例、植物生存1例、死亡1例。結(jié)論：大腦中動(dòng)脈瘤破裂具有相應(yīng)的臨床特點(diǎn)，術(shù)中對(duì)于手術(shù)入路的處理、顱內(nèi)壓增高的處理，均會(huì)影響患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：大腦中動(dòng)脈瘤;開(kāi)顱手術(shù);急診;預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R73?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）13-01

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈血管壁的薄弱，導(dǎo)致局限性囊性擴(kuò)張，是誘發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)病因，具有較高的發(fā)病率[1]。由于人體大腦中動(dòng)脈靠近側(cè)裂，分支眾多，血流動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜，容易發(fā)生破裂出血，同時(shí)呈現(xiàn)進(jìn)展性發(fā)展造成血腫，因此對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤的診療較為復(fù)雜，成為神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的艱巨挑戰(zhàn)[2]。對(duì)于此疾病的治療方法存在多樣性，開(kāi)顱手術(shù)仍是首選方式，本研究以我院收治的大腦中動(dòng)脈瘤為研究對(duì)象，分析患者大腦中動(dòng)脈瘤手術(shù)前情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，出院結(jié)果以及隨訪結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇我院收治的大腦動(dòng)脈瘤患者30例，就診時(shí)間2018年1月-2021年10月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在我院進(jìn)行血管造影或影像學(xué)掃描，確診為大腦中動(dòng)脈瘤;②無(wú)凝血功能障礙;③患者及其家屬詳讀知情同意書(shū)，并自愿簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿接受隨訪患者;②不符合手術(shù)指征患者;④合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病。30例患者中男18例、女12例，均以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，年齡35～90歲，中位值（62.50±1.02）歲，動(dòng)脈瘤直徑：5～30mm，中位值（17.50±3.02）mm，血腫大小：≤40ML或僅有蛛網(wǎng)膜下腔出血），中位值（20.00±1.0）ml，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)分別為8：12：10，GCS評(píng)分4分10例，其中有8例患者存在腦疝，評(píng)分5-6分8例，7-8分的6例，9-11分4例，12-14分2例。

1.2 方法

50例患者入院后為避免情緒激動(dòng)引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，給予鎮(zhèn)靜干預(yù)、心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防腦血管痙攣、控制血壓等對(duì)癥治療，術(shù)前完善影像學(xué)檢查，分析影像學(xué)資料。

開(kāi)顱手術(shù)方式：體位選擇：手術(shù)醫(yī)生協(xié)助患者取仰臥位，同時(shí)采用醫(yī)用棉墊墊高患者病側(cè)肩部，確保其頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，以30-45°為宜，略微后仰，促使額骨顴突位于最高點(diǎn)，采用頭架固定患者頭部。切口：患者的發(fā)際線內(nèi)，顴弓上，耳屏前方1cm處，向上至顳線，弧形轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)，中線旁開(kāi)1-2cm。操作方式：沿著切口線逐層切開(kāi)患者頭皮、帽狀腱膜，在切開(kāi)時(shí)注意避免損傷面神經(jīng)額支，頭皮夾止血后把患者皮瓣翻轉(zhuǎn)，并將顳肌切開(kāi)，把形成的肌瓣向下翻轉(zhuǎn)，將骨膜分離，促使翼點(diǎn)完全暴露，在顱骨完成鉆孔后，采用銑刀銑開(kāi)顱骨，依據(jù)情況咬除蝶骨嵴至顱窩底，以放射狀或弧狀剪開(kāi)硬腦膜，將腦脊液釋放，必要時(shí)滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓。在手術(shù)顯微鏡下，解剖外側(cè)裂，先顯露出大腦中動(dòng)脈近端或頸內(nèi)動(dòng)脈，如果顱內(nèi)壓過(guò)高，無(wú)法分離外側(cè)裂，則先予清除部分血腫或行腦室外引流，待顱內(nèi)壓下降后，再解剖外側(cè)裂顯露大腦中動(dòng)脈近端，然后對(duì)瘤頸、瘤周組織進(jìn)行解剖，并夾閉動(dòng)脈瘤頸，夾閉后采用熒光造影顯示患者血流的通暢情況，使用生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔以及術(shù)區(qū)，將血液、血塊沖出，創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，修補(bǔ)硬腦膜并關(guān)顱，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者預(yù)后情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)生顳葉動(dòng)脈瘤破裂患者2（6.67%）例、丘腦梗死患者1（3.33%）例、嚴(yán)重血管痙攣患者2（6.67%）例，經(jīng)臨床處理后好轉(zhuǎn)，出院隨訪3-6個(gè)月，1（3.33%）例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，2（6.67%）例患者并發(fā)腦積水，實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)，重度殘疾1（3.33%）例、植物生存1（3.33%）例、死亡1（3.33%）例。

3 討論

大腦中動(dòng)脈瘤是由于人體大腦中動(dòng)脈供應(yīng)同側(cè)大腦半球大部分血運(yùn)，同時(shí)缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，因此患者發(fā)生腦血管痙攣、腦梗死時(shí)后果較為嚴(yán)重。除此之外，部分患者在發(fā)生大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，會(huì)造成昏迷甚至出現(xiàn)腦疝，進(jìn)而喪失進(jìn)行造影檢查的機(jī)會(huì)，甚至來(lái)不及進(jìn)行CT血管造影而進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，在進(jìn)行血腫清除的同時(shí)探查并處理動(dòng)脈瘤[3-4]。本次研究中手術(shù)過(guò)程中發(fā)生2例顳葉瘤體破裂，在分離瘤體過(guò)程中出現(xiàn)破裂，應(yīng)及時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤未發(fā)生嚴(yán)重后果。相關(guān)研究中依據(jù)大腦中動(dòng)脈瘤的部位、瘤體指向，將蝶骨段（M1）段動(dòng)脈瘤分為內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型，將腦島段（M2）分叉處動(dòng)脈瘤分為指向側(cè)裂表面的前上方、內(nèi)側(cè)以及外側(cè)型，指向兩干之間的以顳側(cè)方向較為常見(jiàn)[5]。由于大腦中動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)方向多指向后方，致使瘤頂多朝向顳葉，進(jìn)而大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血多以顳葉較為常見(jiàn)。

目前臨床對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤的治療方式具有多樣性，開(kāi)顱手術(shù)仍為治療首選。本次研究中，以30例大腦中動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)治療后發(fā)生顳葉動(dòng)脈瘤破裂患者2例、丘腦梗死患者1例、嚴(yán)重血管痙攣患者2例，經(jīng)臨床處理后好轉(zhuǎn)，出院隨訪3-6個(gè)月，1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、2例患者并發(fā)腦積水，實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)，重度殘疾1例、植物生存1例、死亡1例。開(kāi)顱手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：可以直觀觀察患者大腦中動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈的情況，同時(shí)可有效分離患者瘤頸、瘤周組織，依據(jù)患者情況調(diào)整動(dòng)脈夾，從而有效降低動(dòng)脈瘤的殘留率，促進(jìn)預(yù)后。后期在應(yīng)用開(kāi)顱手術(shù)時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者影像學(xué)資料，對(duì)瘤體形態(tài)、分頁(yè)、指向等認(rèn)真分析，術(shù)中注意力度適中，避免過(guò)度牽拉，損傷周圍組織。為避免在進(jìn)行手術(shù)時(shí)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂情況，手術(shù)應(yīng)該在較深的全身麻醉下完成，術(shù)中觀察患者血壓變化情況，避免發(fā)生不良事件。

本次手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)若患者敞開(kāi)硬膜前發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，應(yīng)立即給予降壓處理，例如給予甘露醇、過(guò)度換氣等方法，若效果欠佳時(shí)敞開(kāi)患者硬膜，極易造成患者急性腦膨出，繼而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。在此時(shí)手術(shù)醫(yī)生可以先進(jìn)行腦室外引流術(shù)，待患者腦脊液釋放后，顱內(nèi)壓得以控制時(shí)才進(jìn)行硬膜敞開(kāi)。若在夾閉動(dòng)脈瘤后患者的顱內(nèi)壓處于低壓狀態(tài)時(shí)，避免留置腦室外引流管，造成患者顱內(nèi)感染。為有效預(yù)防患者的動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行血腫清除時(shí)先部分清除，在患者顱內(nèi)壓下降后對(duì)動(dòng)脈瘤處理后再進(jìn)行血腫清除。除此之外，手術(shù)醫(yī)生在為患者進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行入路選擇，當(dāng)患者的動(dòng)脈瘤由大腦中動(dòng)脈M1近端主干發(fā)出時(shí)，且主干較短，動(dòng)脈瘤存在破裂現(xiàn)象，且形狀復(fù)雜，且估計(jì)患者動(dòng)脈瘤極易發(fā)生破裂時(shí)可選擇內(nèi)側(cè)經(jīng)側(cè)裂入路;當(dāng)患者的顱內(nèi)壓出現(xiàn)增高時(shí)，腦脊液的引流無(wú)法施行或?qū)δX室穿刺無(wú)效果時(shí)，可采用顳上回入路，但此入路方式手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用較少;對(duì)于未破裂的大腦中動(dòng)脈瘤以及位于患者大腦中動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤可選擇側(cè)方經(jīng)裂側(cè)入路。目前臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)入路時(shí)，多選擇側(cè)方經(jīng)裂側(cè)入路、內(nèi)側(cè)經(jīng)側(cè)裂入路兩種方式聯(lián)合使用，對(duì)患者的側(cè)裂遠(yuǎn)端進(jìn)行分離，繼而實(shí)現(xiàn)積血清除，再分離側(cè)裂近端，顯露患者頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部，大腦中動(dòng)脈近段，可作為臨時(shí)阻斷。無(wú)論選擇何種入路方式，在進(jìn)行側(cè)裂蛛網(wǎng)膜的分離時(shí)盡量達(dá)到足夠長(zhǎng)度，以避免對(duì)患者腦組織產(chǎn)生牽拉引發(fā)不良事件。

本次研究30例患者中2例發(fā)生嚴(yán)重血管痙攣，血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者較為常見(jiàn)的死亡病因，因此在防治血管痙攣的途徑為做好破裂動(dòng)脈瘤的處理，并徹底清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，以免因動(dòng)脈瘤破裂出血后引發(fā)患者機(jī)體紅細(xì)胞破裂，釋放大量炎性因子、分解物，進(jìn)而誘發(fā)血管痙攣。開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后可能存在瘤頸殘留、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象，當(dāng)患者發(fā)生動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)是增加了治療難度，因此臨床醫(yī)師在為患者進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，對(duì)患者的動(dòng)脈瘤情況進(jìn)行充分了解，在為其進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)時(shí)應(yīng)將瘤頸、瘤周組織完全分離，調(diào)整合適角度并將瘤頸、瘤周組織徹底分離，進(jìn)行角度調(diào)整，繼而夾閉瘤頸，術(shù)后患者需要進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。

綜上所述：開(kāi)顱手術(shù)的應(yīng)用，依舊是大腦中動(dòng)脈瘤的首選手術(shù)方式，具有顯著優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)操作難度較大，臨床醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)依據(jù)患者影像學(xué)資料，明確手術(shù)操作方法，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)體征，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊呤中g(shù)進(jìn)程順利進(jìn)行，促進(jìn)預(yù)后。

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