王 瑋，陳 熙，羅 丹，李啟祥，尹合坤

(江門市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 江門 529030)

非糜爛性胃食管反流病(non-erosive gastroesophageal reflux disease，NERD)是指胃鏡下無食管黏膜損傷，但是患者存在反流、燒心、胸痛等癥狀的一種常見消化道反流性疾病，約占胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的50%～70%[1]。近年來，隨著人們飲食習(xí)慣的改變與生活壓力的增大，NERD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，若不及時(shí)診治將損害食管黏膜，導(dǎo)致食管糜爛及Barrett食管甚至引起食管癌變，嚴(yán)重危害人們身體健康及生活質(zhì)量。因此，臨床NERD治療的主要目標(biāo)在于控制反流癥狀。目前，臨床多采用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)等藥物治療NERD。但有關(guān)研究顯示[2]，單純使用西藥治療對患者腎臟負(fù)擔(dān)影響較大，且有50%左右NERD患者的臨床癥狀未得到有效改善，療效欠佳。隨著中醫(yī)事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥的影響力也日益顯著，越來越多的研究表明[3，4]，中藥湯劑治療食管反流疾病作用明顯、花費(fèi)低且副作用小，能夠提高患者生活質(zhì)量。NERD屬于中醫(yī)學(xué)“吞酸”“反胃”“胸痹”“噎膈”“梅核氣”等范疇，認(rèn)為該病病位在食管，以胃為主，與肝、脾、肺關(guān)系密切，其病機(jī)多在肝失疏泄，胃失和降，脾胃虛弱，常與飲食停滯、情志失調(diào)、胃氣上逆、濕邪入侵有關(guān)[5，6]。和胃化濕湯方劑由調(diào)肝和胃、清利濕熱的中醫(yī)理論及臨床治療經(jīng)驗(yàn)自擬組方而來。本研究以NERD肝胃郁熱證患者為研究對象，旨在探討和胃化濕湯聯(lián)合奧美拉唑治療NERD的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。本研究已獲得江門市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，江心醫(yī)倫理審查[2020]16號A，患者均簽署知情同意書。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年12月收治的150例NERD患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各75例，其中對照組男32例，女43例，年齡25～72歲，平均年齡(45.62±10.23)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18～26 kg/m2，平均BMI(22.76±2.10)kg/m2，病程1～8年，平均病程(5.84±1.82)年；觀察組男30例，女45例，年齡22～70歲，平均年齡(44.82±9.64)歲，BMI 17～27 kg/m2，平均BMI(22.63±2.45)kg/m2，病程1～9年，平均病程(5.94±1.76)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷按照《中國胃食管反流病共識意見(2014年)》[7]中關(guān)于NERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：胃鏡下未見食管黏膜破損，但24 h pH監(jiān)測顯示存在反流；中醫(yī)診斷按照《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[8]中肝胃郁熱證候標(biāo)準(zhǔn)制定：詢問患者當(dāng)下癥狀與病史，通過望聞問切四診法查看病癥，主癥有燒心、反酸，次癥包含胸骨后灼痛、噯氣反食、口干口苦、上腹不適、胃脘脹痛，大便干硬、舌苔黃，脈弦等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～75歲；治療前1周內(nèi)未接受質(zhì)子泵抑制劑、H2受體抑制劑(H2RA)等抑酸藥、促進(jìn)胃腸動力藥物治療；臨床資料完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重心腦肝腎等器官功能受損者；全身疾病伴消化道癥狀者；對本研究藥物過敏者；未簽署知情同意書；妊娠期及哺乳期婦女。

1.5 治療方法

對照組給予奧美拉唑腸溶片(洛賽克，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130093，規(guī)格20 mg×14粒)治療，每次20 mg，早晚餐前各1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用和胃化濕湯劑，方劑中包括旋覆花(包)12 g，杭菊花10 g，綠萼梅(后下)10 g，玫瑰花10 g，合歡花10 g，黃芩10 g，金錢草15 g，八月札10 g，麥門冬10 g，木蝴蝶6 g，清半夏10 g，煅瓦楞(先煎)30 g，浙貝母10 g，煎取400 ml早晚分2次溫服，2組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]關(guān)于肝胃郁熱證的中醫(yī)診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)，包含燒心、胸背痛、反酸、口苦咽干、噯氣或反食、易饑、心煩失眠等癥狀，根據(jù)癥狀綜合計(jì)分；無以上任意癥狀表現(xiàn)則記為0分；燒心、反酸癥狀消失但有輕微噯氣或心煩癥狀記為1分；燒心、反酸癥狀有所改善但未消失且伴有其他次癥表現(xiàn)記為2分；癥狀未見改善甚至加重記為3分。

1.6.2 24 h pH監(jiān)測 將便攜式24 h pH監(jiān)測儀(HD-9522 鄭州南北儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn))經(jīng)鼻插入pH導(dǎo)管，將pH電極置于食管下括約肌上緣5 cm處，監(jiān)測酸反流總次數(shù)、反流時(shí)間>5 min次數(shù)、最長反流時(shí)間及pH<4的反流時(shí)間百分比，并計(jì)算DeMeester評分。

1.6.3 食管括約肌功能 采用高分辨率食管測壓系統(tǒng)檢測2組患者食管上括約肌靜息壓(upper esophageal sphincter resting pressure，UESP)與食管下括約肌靜息壓(lower esophageal sphincter pressure，LESP)，患者取坐位，將消毒校準(zhǔn)后的電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入到達(dá)鼻咽部，并配合患者吞咽動作進(jìn)入食道，導(dǎo)管固定后患者緩慢躺下，檢測UESP與LESP。

1.6.4 胃腸激素水平 抽取2組患者治療前后空腹靜脈血5 ml，離心15 min后取上清液，采用放射免疫法檢測血清胃泌素、胃動素及血管活性腸肽指標(biāo)水平，試劑盒購自北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司，相關(guān)操作嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較

表1示，觀察組治療后口苦咽干、燒心、脅肋脹痛、反酸、噯氣或反食、心煩失眠、易饑等中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.01)。

表1 2組患者中醫(yī)證候比較分)

2.2 2組患者24 h pH監(jiān)測指標(biāo)比較

表2示，觀察組治療后酸反流總次數(shù)、反流時(shí)間>5 min次數(shù)、最長反流時(shí)間、pH<4的反流時(shí)間百分比、pH<4的反流時(shí)間百分比等24 h pH監(jiān)測指標(biāo)水平明顯低于對照組(P<0.01)。

表2 2組患者24 h pH監(jiān)測指標(biāo)比較分)

2.3 2組患者食管括約肌功能比較

表3示，觀察組患者治療后LESP與UESP水平均明顯高于對照組(P<0.01)。

表3 2組患者食管括約肌功能比較

2.4 2組患者胃腸激素指標(biāo)比較

表4示，觀察組患者治療后胃泌素、胃動素水平明顯高于對照組，血管活性腸肽水平明顯低于對照組(P<0.01)。

表4 2組患者胃腸激素指標(biāo)比較

3 討論

NERD患者臨床主要表現(xiàn)為燒心與反流，即食管黏膜受酸性物質(zhì)侵害，胸骨后出現(xiàn)灼熱不適感，甚至胸痛、吞咽困難、咳嗽等癥狀[10]。因此，抑酸治療已成為臨床治療胃食管反流病的首選方案。以奧美拉唑?yàn)橹鞯腜PI是臨床常用的治療NERD藥物。

中醫(yī)講求“辨證論治”與“辨病治療”的有機(jī)結(jié)合，整體與局部兼治，可彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中的不足。根據(jù)NERD癥狀，其屬于中醫(yī)學(xué)“吞酸”“吐酸”“梅核氣”范疇。人以胃氣為本，五臟六腑皆稟氣于胃，五谷精氣入胃，上輸于脾，肝氣調(diào)達(dá)則脾散精于腎，化五谷氣運(yùn)于肺，潤養(yǎng)五臟[11]。《傷寒論·平脈法第二》[12]曰：“胃氣有余，噫而吞酸”，《諸病源候論·嘔口歲病諸候·噫醋候》亦云[13]：“脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸”，指明了脾胃虛寒者運(yùn)化失常，胃氣壅滯，終氣抑為酸而發(fā)此病[14]。故六腑不和之病需先于脾胃而調(diào)之，脾胃一治則水精四布，五經(jīng)并行，胃氣復(fù)而諸疾平，治則為祛濕化痰，降逆和胃。本研究自擬和胃化濕中藥湯劑，方中以旋覆花、杭菊花、綠萼梅、玫瑰花及合歡花5味花藥為君藥，有理氣和中、疏肝解郁、潤肺醒脾之功效，配以黃芩、金錢草、八月札、麥門冬、木蝴蝶、清半夏、煅瓦楞及浙貝母為臣藥。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；金錢草祛風(fēng)除濕，理氣散瘀；麥門冬益胃生津，養(yǎng)陰潤肺；木蝴蝶與清半夏清肺利咽，和胃降逆；煅瓦楞及浙貝母清肺化痰，制酸解毒，諸藥合用共奏和胃降逆、清濕潤燥之功。本研究給予觀察組和胃化濕湯劑，結(jié)果顯示觀察組患者口苦咽干、燒心、脅肋脹痛等癥狀均較對照組有明顯改善，可見和胃化濕湯劑聯(lián)合奧美拉唑能夠有效改善患者臨床癥狀，較單用西藥治療有明顯優(yōu)勢。

NERD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與胃酸反流、食管下括約肌功能失調(diào)等有關(guān)，臨床常采用24 h食管pH監(jiān)測以評估患者酸反流情況。食管下括約肌是食管與胃之間的重要結(jié)構(gòu)，通過節(jié)律收縮能夠防止胃內(nèi)容物反流入食管，若食管下括約肌壓力下降，則易形成胃食管反流，難以及時(shí)清除反流至食管的酸性物質(zhì)[15]。此外，胃腸激素紊亂也是胃腸道反流性疾病的主要表現(xiàn)之一。胃動素可強(qiáng)烈刺激上消化道進(jìn)行機(jī)械運(yùn)動與電活動，并刺激平滑肌與括約肌收縮，阻止膽汁、胃酸反流。胃泌素是一種刺激胃酸分泌的激素，能夠促使胃竇收縮，提高食管下括約肌壓力。血管活性腸肽屬于堿性腸肽，當(dāng)其在機(jī)體內(nèi)含量增加時(shí)可抑制膽囊收縮，并促使食管下括約肌、腸道平滑肌等消化道肌群松弛，不利于控制反流[16，17]。因此，臨床治療NERD需以控制反流、改善食管下括約肌動力、調(diào)節(jié)胃腸激素平衡為主要目的。本研究結(jié)果中，觀察組治療后酸反流次數(shù)及反流時(shí)間較對照組顯著減少，而LESP與UESP壓力水平顯著高于對照組，提示和胃化濕湯聯(lián)合奧美拉唑可有效控制酸反流，增強(qiáng)食管下括約肌壓力?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，旋覆花、玫瑰花、綠萼梅等花藥的主要化學(xué)成分有倍半萜內(nèi)酯類、黃酮類、三萜、甾體和揮發(fā)油等，具有顯著的鎮(zhèn)咳祛痰活性，可保護(hù)食管，抑制一氧化氮合酶和環(huán)氧合酶-2表達(dá)，從而減輕食管黏膜損傷，緩解食管下括約肌的松弛狀態(tài)[18]，有效提高食管括約肌動力。動物實(shí)驗(yàn)表明，半夏中的半夏水煎醇沉液具有增加冠脈流量和心肌收縮力作用，能夠降低胃潰瘍大鼠胃黏膜血流量、胃蛋白酶活性，減少胃液分泌，提示半夏具有抑制保護(hù)胃黏膜、改善胃腸環(huán)境作用[19]；煅瓦楞中含有碳酸鈣成分，可直接中和酸性物質(zhì)以保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，從而調(diào)節(jié)胃腸激素正常分泌，間接提高胃腸肌群功能恢復(fù)，緩解胃酸反流[20]。

綜上所述，和胃化濕湯劑聯(lián)合奧美拉唑能夠有效改善NERD患者臨床癥狀，抑制酸反流，提高食管下括約肌功能，調(diào)節(jié)血清胃腸激素水平，具有良好的臨床療效。