符衛(wèi)衛(wèi)，燕文娟

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州市 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州市 350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州市 350122

臨床大約有2/3 的腦卒中患者存活，但超過(guò)1/2 的存活者遺留不同程度軀體運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙[1-2]，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力、工作學(xué)習(xí)競(jìng)爭(zhēng)能力和社會(huì)功能，生活質(zhì)量明顯降低，家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)增加[3]。通過(guò)積極康復(fù)治療，最大限度恢復(fù)其功能，能使患者重新回歸家庭和社會(huì)[4-5]。

軀干穩(wěn)定性是各種功能活動(dòng)的前提條件，被認(rèn)為是康復(fù)結(jié)局和住院時(shí)間的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子[6-7]。早在20世紀(jì)60年代初，國(guó)外學(xué)者就提出核心穩(wěn)定性概念，先后提出脊柱穩(wěn)定性的“二柱理論”和“三柱理論”[8]。核心訓(xùn)練最早應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，后來(lái)引入到運(yùn)動(dòng)競(jìng)技領(lǐng)域[9]。目前有關(guān)核心穩(wěn)定系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，公認(rèn)的是“四亞系結(jié)構(gòu)模型”，即神經(jīng)控制系統(tǒng)、肌肉動(dòng)力系統(tǒng)、骨骼韌帶支持系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)[10]。根據(jù)四亞系結(jié)構(gòu)模型理論，本研究采用體軸回旋激活核心肌群和神經(jīng)系統(tǒng)，節(jié)律性呼吸訓(xùn)練多維度強(qiáng)化核心功能，觀察對(duì)腦卒中偏癱患者平衡與下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月至2020 年6 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院物理治療部收治的住院腦卒中偏癱患者50例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，經(jīng)CT 或MRI確診為腦出血或腦梗死。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲；②首次發(fā)病，病程≤6 個(gè)月；③生命體征平穩(wěn)，病情無(wú)進(jìn)行性加重；④患側(cè)下肢功能Brunnstrom Ⅲ期或以上；⑤認(rèn)知功能良好，可基本正確接受動(dòng)作指令并簡(jiǎn)單交流；⑥站立平衡≥I級(jí)，可在監(jiān)護(hù)下無(wú)輔助步行＞10 m，但存在明顯步行障礙；⑦簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在視覺障礙如偏盲，不能進(jìn)行直線步行；②嚴(yán)重肝、腎、心臟、肺部疾病及不穩(wěn)定深靜脈血栓等；③骨折、截肢、嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)炎病史，惡性腫瘤、妊娠等影響站立平衡功能；④嚴(yán)重的精神疾病或伴發(fā)精神癥狀；⑤雙側(cè)腦損傷。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定的方法進(jìn)行治療；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件、出現(xiàn)并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)；③盲法試驗(yàn)中被破盲；④自行退出、未完成療程提前出院，或因安全原因退出。

隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各25例。兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型（腦梗死、腦出血）、偏癱側(cè)均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并予以批準(zhǔn)（No.2019KY-030-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)20 min，試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)后行體軸回旋結(jié)合節(jié)律性呼吸訓(xùn)練20 min；對(duì)照組繼續(xù)行常規(guī)康復(fù)20 min。每天1次，每周5 d，共6周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)

包括良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移），患側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，肌肉牽伸訓(xùn)練，坐位平衡和站立平衡訓(xùn)練（雙腿和單腿站立），坐站訓(xùn)練，橋式訓(xùn)練（雙橋和單橋），促進(jìn)患側(cè)肢體分離運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練等。

1.2.2 體軸回旋結(jié)合節(jié)律性呼吸訓(xùn)練

患者仰臥于多功能升降治療床上，床頭調(diào)高至30°；患者背部緊貼床面，軀干與地面呈30°，臀部緊貼床面折角處，雙下肢并攏，屈髖屈膝約90°；雙腿下方放置直徑50 cm巴氏球，球體一側(cè)貼緊大腿后側(cè)，另一側(cè)放置斜角墊以免滑脫。根據(jù)患者肌力水平，選擇長(zhǎng)約2.5 m 的彈力帶，中間部位環(huán)繞大腿遠(yuǎn)端近膝關(guān)節(jié)處，兩端固定于兩側(cè)床腳。

行呼吸預(yù)練習(xí)，采用腹式呼吸聯(lián)合胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練?；颊呓?cè)手平放腹部并施加柔和而穩(wěn)定的壓力，吸氣時(shí)施加輕微阻力。治療師立于患側(cè)，雙手置于下胸廓兩側(cè)，拇指貼近胸肋關(guān)節(jié)處，其余四指沿肋骨指向外下方。囑患者跟隨指令用鼻深吸氣，治療師隨吸氣雙手沿肋骨向外下方舒張以擴(kuò)大胸廓；囑患者吸氣末保持3 s，鼓勵(lì)患者進(jìn)行縮唇式呼氣；呼氣時(shí)治療師雙手向內(nèi)上方擠壓，并在呼氣末給予快速振動(dòng)，以牽伸膈肌。重復(fù)練習(xí)5 min。

繼續(xù)保持上述呼吸訓(xùn)練，開始體軸回旋?；颊唠p下肢屈髖屈膝，有意識(shí)地將雙側(cè)小腿下壓巴氏球，使屈膝肌群和伸髖肌群處于等長(zhǎng)收縮狀態(tài)，同時(shí)指導(dǎo)患者腰部擠壓床面，使腹部肌群維持收縮狀態(tài)。患者主動(dòng)將雙下肢擺動(dòng)至一側(cè)極限角度，完成深吸氣并停留3 s，然后克服彈力帶的阻力擺動(dòng)雙下肢至對(duì)側(cè)極限角度，同時(shí)完成最大呼氣；雙腿回?cái)[至極限角度時(shí)深吸氣。反復(fù)訓(xùn)練。過(guò)程中，患者健側(cè)手掌給予腹部穩(wěn)定而持續(xù)的壓力，感受腹部肌肉收縮和呼吸時(shí)腹部起伏，并在呼氣末施加壓力。左右各擺動(dòng)一次為一個(gè)動(dòng)作，每組10個(gè)動(dòng)作，每次4組，訓(xùn)練時(shí)間約15 min。

1.3 評(píng)定方法

兩組均在入組時(shí)和治療6 周后由同一物理治療師進(jìn)行評(píng)定，治療師對(duì)患者的分組及姓名不知情。

1.3.1 Fugl-Meyer 評(píng)定量表下肢部分（Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremities,FMA-LE）[12]

共17項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分34分，評(píng)分越高表示功能水平越好。

1.3.2 Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）[13]

共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分56分，評(píng)分越高表示平衡功能越好。

1.3.3 計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試（Timed 'Up ＆ Go' Test,TUGT）[14]

選擇無(wú)障礙的空曠地面放置椅子，椅子前方3 m處放置明顯標(biāo)志物?；颊哒玖r(shí)開始計(jì)時(shí)，囑其向前行走至標(biāo)志物并繞回，重新坐回椅子后結(jié)束計(jì)時(shí)。記錄所用時(shí)間。

1.3.4 10米步行速度（10-meter walk speed,10MWS）[15]

標(biāo)記長(zhǎng)14 m 的走道，除去兩端各2 m，取中間10 m為計(jì)時(shí)起止點(diǎn)。囑患者保證穩(wěn)定安全的情況下自然行走，記錄所用時(shí)間。測(cè)試3 次，取平均值，計(jì)算平均速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

雙人手動(dòng)將數(shù)據(jù)錄入Excel，核對(duì)無(wú)誤后導(dǎo)入SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，以M（QR）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)，組間采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成研究，無(wú)脫落。

兩組治療后，F(xiàn)MA-LE 和BBS 評(píng)分較治療前顯著提高（P＜0.001），TUGT 時(shí)間顯著縮短（P＜0.001），10MWS 顯著提高（P＜0.001）；試驗(yàn)組較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.01）。見表2～表5。

表2 兩組治療前后FMA-LE評(píng)分比較

表3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

表4 兩組治療前后TUGT時(shí)間比較（s）

表5 兩組治療前后10MWS比較（m/min）

3 討論

腦卒中是影響人類健康的重要因素，起病急，進(jìn)展迅速[16]。腦卒中后存活率相比以前明顯提高，但仍有約70%～80%的患者存在不同程度軀體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，給家庭與社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[17-18]。偏癱是腦卒中后主要功能障礙，嚴(yán)重影響患者的平衡能力與步行功能，約85%的偏癱患者康復(fù)首要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)站立和行走[19]。軀干穩(wěn)定性是恢復(fù)站立與行走的必要條件，核心肌群的功能性訓(xùn)練非常重要。

關(guān)于核心區(qū)域，公認(rèn)是指腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)以及周圍組織圍成的區(qū)域，是人體重心所在，是一切整體活動(dòng)中運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的地方。起點(diǎn)和/或止點(diǎn)位于核心區(qū)域的肌群均稱為核心肌群[20]，可根據(jù)功能分兩類：①整體原動(dòng)肌，主要包括一些體積粗大、分布淺表的肌群，如腹內(nèi)外斜肌、臀大肌、豎脊肌等，主要功能為核心力量與運(yùn)動(dòng)方向控制的調(diào)節(jié)；②局部穩(wěn)定肌，包括多裂肌、腹橫肌、回旋肌等，主要起穩(wěn)定脊柱與傳遞脊柱活動(dòng)的作用，分布于鄰近脊柱的深層組織。核心穩(wěn)定需要兩類肌群有效協(xié)同收縮，以保證人體擁有足夠的抗重力能力和姿勢(shì)控制能力，從而實(shí)現(xiàn)平衡協(xié)調(diào)和步行穩(wěn)定[21]。核心功能對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的意義重大。

軀干控制受橋網(wǎng)狀脊髓束調(diào)控，主要體現(xiàn)在預(yù)先姿勢(shì)調(diào)整。腦卒中患者健側(cè)和患側(cè)軀干均存在不同程度障礙，導(dǎo)致平衡、協(xié)調(diào)功能下降，不能維持正常的姿勢(shì)控制模式[22]。大多數(shù)核心康復(fù)訓(xùn)練策略是提供一個(gè)不穩(wěn)定平面，激活核心肌群，這對(duì)本體感覺要求較高；且腦卒中患者普遍存在深淺感覺障礙，不穩(wěn)定平面對(duì)患者很有挑戰(zhàn)性。本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可提高偏癱患者的平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行穩(wěn)定性[23]。梁珍梅等[24]應(yīng)用本體感覺訓(xùn)練設(shè)備對(duì)腦卒中本體感覺障礙患者進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果顯示本體感覺改善對(duì)核心穩(wěn)定性、平衡能力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性有明顯的正面影響。

良好的運(yùn)動(dòng)控制以穩(wěn)定的姿勢(shì)控制作為支持[25]。本研究設(shè)計(jì)的抗阻體軸回旋，以本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）的下軀干運(yùn)動(dòng)模式為基礎(chǔ)，可同時(shí)訓(xùn)練深感覺和核心肌力，為平衡與步行奠定基礎(chǔ)。劉建華等[26]也利用各種體位的軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練與呼吸練習(xí)改善核心控制力，取得明顯療效。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以有效改善偏癱患者的步態(tài)參數(shù)與步行姿勢(shì)對(duì)稱性[27]。毛玲娣[28]研究顯示，通過(guò)核心肌群訓(xùn)練提高核心穩(wěn)定性，可有效改善肢體的運(yùn)動(dòng)控制能力，增加上下肢運(yùn)動(dòng)效率，降低運(yùn)動(dòng)能耗，提高平衡能力和步行穩(wěn)定性。本研究與以上研究結(jié)論相符。

體軸回旋運(yùn)動(dòng)所涉及的核心肌群較多，包括淺層核心肌和深層核心肌；同時(shí)腰椎活動(dòng)范圍最大化，可產(chǎn)生足夠的本體感覺輸入；使用彈力帶提供穩(wěn)定的阻力，可根據(jù)患者的肌力水平調(diào)整阻力；肌肉組織含有重要的感受器肌梭與腱梭，肌肉收縮本身就是一種本體感覺促進(jìn)；在擺動(dòng)的同時(shí)結(jié)合呼吸訓(xùn)練，激活深層肌群，如膈肌、腹橫肌、多裂肌等；患者健手與治療師的雙手給予持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，并在擺動(dòng)末端給予快速振動(dòng)，促進(jìn)感覺并加深呼吸，對(duì)于核心系統(tǒng)的訓(xùn)練較為全面。

體軸回旋的動(dòng)作源自于PNF 下軀干運(yùn)動(dòng)模式，包含PNF 整體性以及擴(kuò)散的技術(shù)特點(diǎn)。Kim 等[29]運(yùn)用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合PNF，不但增強(qiáng)了核心力量和穩(wěn)定性，肌電測(cè)試發(fā)現(xiàn)下肢近端和遠(yuǎn)端肌力都有明顯提高。有Meta分析顯示[30]，對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行穩(wěn)定支持下核心穩(wěn)定訓(xùn)練和不穩(wěn)定支持下核心穩(wěn)定訓(xùn)練，均可有效提高核心穩(wěn)定能力和步行穩(wěn)定性；軀干的某些肌群厚度也會(huì)發(fā)生改變，這取決于訓(xùn)練方式的不同[31]。

呼吸是人體必須的生理活動(dòng)，呼吸肌如膈肌、腹肌、肋間肌，同時(shí)也是核心肌群；當(dāng)實(shí)施深呼吸時(shí)，所涉及的肌群更為廣泛，包括肩胛提肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、斜方肌、背闊肌等。腦卒中患者普遍存在呼吸相關(guān)肌群肌力低下和肌張力異常，以及持續(xù)的不良姿勢(shì)，導(dǎo)致膈肌收縮范圍受限，影響胸廓活動(dòng)能力[32]，進(jìn)一步降低患者攝氧量，導(dǎo)致腦卒中患者極易疲勞。有研究顯示[33]，腦卒中患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練的意義不大，對(duì)功能的促進(jìn)作用不明顯。但腦卒中后長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致肺功能處于較低水平，肺通氣量下降易導(dǎo)致病情惡化，身體功能下降，引起多種并發(fā)癥，所以呼吸功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者預(yù)后有積極影響[34-35]。本研究采用的節(jié)律性呼吸訓(xùn)練可提高膈肌、腹肌肌力，同時(shí)增加肺通氣量，降低殘氣量，促進(jìn)有效的氣體交換；在吸氣末屏息3 s，可增加患者的血氧水平，促進(jìn)代謝功能恢復(fù)，對(duì)整體功能康復(fù)有利[36]。

本研究在執(zhí)行過(guò)程中，盡可能保持訓(xùn)練時(shí)間，患者身體、情緒狀況，訓(xùn)練環(huán)境等條件相似。研究結(jié)果提示，核心肌群訓(xùn)練對(duì)患者的平衡、步行和下肢運(yùn)動(dòng)功能有良好的促進(jìn)作用，證實(shí)核心穩(wěn)定訓(xùn)練在腦卒中康復(fù)中有重要地位[37]，應(yīng)該在常規(guī)康復(fù)中加以重視，以提高康復(fù)效果。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。