呂鵬飛 周宏東 祝秀英 劉秀玲 曹 林 王 勇 吳夢安 陳曉玲

(上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會監(jiān)督所，上海市 200136，電子郵箱：itiseva@126.com)

2020年初，新型冠狀病毒肺炎疫情形勢嚴峻。1月24日，上海啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應機制，嚴格落實國家關于“將新型冠狀病毒感染肺炎納入乙類傳染病、采取甲類管理”的要求，實行最嚴格的科學防控措施?！胺殴芊北尘跋拢虾Ｊ猩鐣k醫(yī)療機構蓬勃發(fā)展，體量龐大，包含醫(yī)院、門診部、護理院、護理站、診所、內(nèi)設醫(yī)療機構等多種醫(yī)療機構類型，涵蓋了從基本醫(yī)療到專業(yè)診療的多維度服務，承擔了重要醫(yī)療服務角色，因此社會辦醫(yī)療機構的衛(wèi)生監(jiān)管一直是衛(wèi)生管理工作的重點之一。目前，新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢尚不容樂觀[1]，而社會辦醫(yī)療機構由于具有本身營利性屬性、日常管理中存在部分疏漏、不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生率高于公辦醫(yī)療機構、專業(yè)傳染病防控管理人員欠缺等特點，難以避免疫情防控不到位的潛在危險，這對此類機構的衛(wèi)生管理提出更迫切的要求。本研究立足疫情防控嚴峻現(xiàn)狀，對上海市某區(qū)239家707戶次的社會辦醫(yī)療機構衛(wèi)生督導數(shù)據(jù)進行分析，旨在加強對此類機構的監(jiān)管，為保障疫情措施的落實助力，為今后突發(fā)公共衛(wèi)生事件時社會辦醫(yī)療機構的衛(wèi)生管理提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年1月21日至2月17日(共4周)對上海市某區(qū)前期排摸開診的社會辦醫(yī)療機構(均未設置發(fā)熱門診)開展監(jiān)督檢查指導，累計督導302家802戶次。但部分社會辦醫(yī)療機構由于無法達到疫情防控要求而自行暫停執(zhí)業(yè)，導致該部分社會辦醫(yī)療機構在檢查或復查中無法開展具體項目督導，在分析中剔除該部分數(shù)據(jù)，實際督導239家707戶次。因此，本研究將檢查時開診的239家社會辦醫(yī)療機構作為研究對象，其中包含社會辦醫(yī)院、社會辦門診部、護理院、護理站、個體診所、內(nèi)設醫(yī)療機構等多種醫(yī)療機構類型。

1.2 現(xiàn)場督導法 檢查前依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)，并結合既往傳染病防控衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)驗設計專用表格，并在監(jiān)督過程中依據(jù)國家、市區(qū)各級疫情防控新的文件與要求進行更新，如《關于印發(fā)近期防控新型冠狀病毒感染的肺炎工作方案的通知》[2]《關于印發(fā)不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術指引的通知》[3]《關于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》[4]等。督導指標包含八大類一級指標，包括組織制度、員工管理、預檢分診、醫(yī)廢污水、信息報送、消毒隔離、人員防護、病區(qū)管理，并下設具體二級指標42條(見表1)。由至少兩名(每戶次)具有一定醫(yī)療執(zhí)業(yè)監(jiān)督經(jīng)驗的衛(wèi)生監(jiān)督員對239家社會辦醫(yī)療機構開展新型冠狀病毒肺炎防控督導，累計督導完成707戶次。檢查中對上述指標的具體情況開展監(jiān)督檢查與指導；對檢查中發(fā)現(xiàn)問題的社會辦醫(yī)療機構通過電話回訪、資料查閱、現(xiàn)場復查等方式進行每日追蹤，對檢查中未發(fā)現(xiàn)問題的社會辦醫(yī)療機構亦進一步隨訪。

表1 社會辦醫(yī)療機構的督導指標明細表

1.3 統(tǒng)計學分析 使用Excel建立數(shù)據(jù)庫并錄入全部數(shù)據(jù)，使用GraphPad Prism 5.0.1統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(x±s)描述。

2 結 果

2.1 239家社會辦醫(yī)療機構的督導基本情況 對社會辦醫(yī)院的平均督導次數(shù)多于其他類型醫(yī)療機構，對個體診所的平均督導次數(shù)少于其他類型醫(yī)療機構。見表2。

表2 不同類型社會辦醫(yī)療機構的督導戶次數(shù)

2.2 社會辦醫(yī)療機構督導發(fā)現(xiàn)問題的總體情況 對239家社會辦醫(yī)療機構開展的707戶次督導中，發(fā)現(xiàn)問題(即督導指標未落實)154家259戶次，涉及指標未落實頻數(shù)共490項。一級指標中，醫(yī)廢污水(D)、預檢分診(C)、組織制度(A)、人員防護(G)4類一級指標未落實的總頻數(shù)最多，占總數(shù)的89.59%(439/490)；其他一級指標未落實頻數(shù)分別為：消毒隔離(F)30項，信息報送(E)8項，病區(qū)管理(H)8項，員工管理(B)5項。二級指標中，未落實頻數(shù)大于10條的指標共16項，占比38.10%(16/50)，均分布在前述未落實總頻數(shù)最多的4類一級指標中，其中排名前3位的是未落實詳細詢問登記患者信息(C4)，未落實個人防護相應要求(G1)，未落實建立領導組、專家組、救治組(A1)，醫(yī)廢處置人員防護未落實到位(D14)。見表3。

表3 社會辦醫(yī)療機構督導發(fā)現(xiàn)問題(未落實指標)總體情況

2.3 各類型社會辦醫(yī)療機構督導情況的比較 154家(259戶次)存在問題的社會辦醫(yī)療機構中，社會辦醫(yī)院29家76戶次，社會辦門診部36家55戶次，護理院5家8戶次，護理站17家29戶次，個體診所1家1戶次，內(nèi)設醫(yī)療機構66家90戶次，發(fā)現(xiàn)問題戶次數(shù)分別占該類型機構檢查戶次數(shù)的35.35%(76/215)、44.35%(55/124)、30.77%(8/26)、29.90%(29/97)、16.67%(1/6)、37.66%(90/239)。社會辦醫(yī)院未落實指標主要集中于預檢分診；社會辦門診部未落實指標主要集中在組織制度；護理院未落實指標主要集中于醫(yī)廢污水；護理站未落實指標主要集中于預檢分診；個體診所兩個未落實指標分別為預檢分診和人員防護；內(nèi)設醫(yī)療機構未落實指標主要集中于醫(yī)廢污水。見表4。

表4 各類別社會辦醫(yī)療機構督導發(fā)現(xiàn)問題(未落實指標)具體情況[n(%)]

2.4 督導發(fā)現(xiàn)問題(未落實指標)整改情況 檢查中，對未落實的指標(490頻數(shù))進行跟蹤，一日內(nèi)完成整改的未落實指標頻數(shù)為272次，占55.51%。一日整改率最高的一級指標為組織制度，其下設二級指標“建立領導組、專家組、救治組”的整改率大于90%；員工管理的一日整改率最低，其下設二級指標“使用符合資質的衛(wèi)生技術人員”的整改率為0；醫(yī)廢污水的一日整改率偏低，其下設二級指標“使用專用運送工具”“污水處置設施完善”的整改率均不足30%；病區(qū)管理的一日整改率較低，但其下設的較易整改的二級指標“建立陪護人員管理制度”的整改率為100%。見表5。

表5 社會辦醫(yī)療機構督導發(fā)現(xiàn)問題(未落實指標)整改情況

3 討 論

新型冠狀病毒疫情防控形勢下，各級各類醫(yī)療機構的感染防控、應急保障等在實踐過程均面臨挑戰(zhàn)[5-6]。隨著“放管服”的不斷深化，社會辦醫(yī)療機構在我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中逐步占據(jù)越發(fā)重要的地位，甚至在一定程度上反作用于公共衛(wèi)生政策[7]。但由于具有營利性屬性、參差不齊的管理水平、在崗教育機制不完善、醫(yī)療資源配置不均衡等特點[8-10]，社會辦醫(yī)療機構始終存在疫情防控不到位的潛在危險。

本研究對上海市某區(qū)239家707戶次的社會辦醫(yī)療機構衛(wèi)生督導數(shù)據(jù)進行分析，其中，對社會辦醫(yī)院的督導次數(shù)高于其他類型醫(yī)療機構，這主要是由于社會辦醫(yī)院(尤其是綜合性社會辦醫(yī)院)開展科目較多、部分醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)問題較多或個別問題較難整改致追蹤次數(shù)多。本次督導共發(fā)現(xiàn)154家(259戶次)社會辦醫(yī)療機構存在未落實指標490項，其中近90%的指標為醫(yī)廢污水、預檢分診、組織制度、人員防護，由此可見，面對新型冠狀病毒肺炎等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，社會辦醫(yī)療機構在上述方面存在集中短板。而不同類型的社會辦醫(yī)療機構存在的具體問題有所差異：社會辦醫(yī)院的問題集中于預檢分診，尤其是對患者信息的詢問或登記不詳細，這體現(xiàn)了醫(yī)院門診量相對大、專業(yè)醫(yī)護人員相對不足[11]、對流行病學關鍵概念理解偏差等問題[12]；社會辦門診部未落實指標主要集中在組織制度，這體現(xiàn)了門診部管理機制薄弱、管理的專業(yè)性不足的問題；護理院和內(nèi)設醫(yī)療機構存在的問題集中于醫(yī)廢污水，這體現(xiàn)了此類型社會辦醫(yī)療機構存在基礎設置建設不完善、日常管理松懈等不足；護理站存在的問題集中于預檢分診，尤其是未對全部人員測體溫或未詳細詢問登記患者信息，這與護理站護工人數(shù)龐大、上門服務的執(zhí)業(yè)特點有關，體現(xiàn)了護理站監(jiān)管上的難點和盲點。此外，督導結果還顯示，490項未落實指標中一日整改率較高的指標有組織制度、信息報送等整改率超過50%，整改率較低的指標有員工管理、醫(yī)廢污水等，整改率未超過5%。這提示社會辦醫(yī)療機構對督導問題的整改有一定主觀能動性，對管理機制類指標的整改效率相對較高。

以上督導情況表明，衛(wèi)生監(jiān)督管理是促進社會辦醫(yī)療機構應對新型冠狀病毒肺炎等突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力提升的有效手段，但監(jiān)督管理過程中仍存在一定的不足。因此，筆者從以下方面提出在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中針對社會辦醫(yī)療機構的管理建議。(1)加強監(jiān)督力度，指導細致入微，激發(fā)主體意識：①實時學習更新防控文件，提取監(jiān)管要素，設計督導專用表格，并保持常新。②疫情防控形勢下，集中衛(wèi)生監(jiān)督力量，對參與疫情防控監(jiān)管的衛(wèi)生監(jiān)督員進行專業(yè)培訓，既要求對防控具體要求領會理解到位，又要求對自身防護措施操作到位。③疫情防控形勢下，預檢分診、人員防護等問題易于突顯，且受到個體醫(yī)護人員意識強度的影響，現(xiàn)場已整改完成的問題亦有可能反復發(fā)生。在此情況下，應加強人力傾斜，提高對社會辦醫(yī)療機構的監(jiān)管頻次，對每項防控措施的要求要傳達和解釋到位，發(fā)動社會辦醫(yī)療機構的主體責任意識，提高其主觀能動性，從而杜絕此類問題反復，集中力量用于其他關鍵環(huán)節(jié)的防控。(2) 分類管理，定期總結討論，及時調(diào)整監(jiān)督方案：由于不同類型的社會辦醫(yī)療機構科目設置、服務體量、醫(yī)護人員素質存在差別，本次督導中不同類型的社會辦醫(yī)療機構存在的問題亦集中在不同方面。因此，對不同類型的社會辦醫(yī)療機構進行分類管理，定期匯總分析數(shù)據(jù)，提取當前管理要點，加大重點要素監(jiān)管權重，有利于在衛(wèi)生監(jiān)督人力資源緊張、疫情防控緊迫的形勢下，提高衛(wèi)生監(jiān)管效率。(3) 鎖定重點指標，不放不漏，協(xié)助整改到位：組織制度的建立是社會辦醫(yī)療機構規(guī)范執(zhí)業(yè)、落實防控措施的有力保障；預檢分診各項指標的落實是把好第一道防線、嚴控疫情擴散的重要方法；醫(yī)廢污水管理是避免交叉感染、確保群眾安康的必要措施[13]；人員防護是保護前線醫(yī)護及相關人員、避免院內(nèi)感染的重要手段。各項指標的落實難度有差別，較易落實的指標，如組織制度的完善，在衛(wèi)生監(jiān)督員的到位指導下，基本1個工作日內(nèi)即可完成；較難落實的指標，如醫(yī)廢污水處理相關設施的建設、防護用品的采購和有效索證、24 h門禁管理等，可能涉及工程改建、物資采購等復雜環(huán)節(jié)，受到疫情影響，施工人員不足、防護物品緊缺，需要較長時間落實整改。衛(wèi)生監(jiān)督過程中，對于各項指標的落實應做到不放不漏，為各項指標的整改提供連續(xù)指導和跟蹤，整改中存在較難落實的問題予以協(xié)助和匯報，通過機構間協(xié)調(diào)、擴寬合法渠道、整改到位后再行執(zhí)業(yè)等多種手段確切落實防控措施。(4) 嚴把許可要求，哨點前移，形成長效管理：本次督導過程中，數(shù)十家社會辦醫(yī)療機構，尤其是中醫(yī)類醫(yī)療機構、小型醫(yī)療機構等，因無法達到疫情防控要求、督導問題無法整改到位等問題而暫停執(zhí)業(yè)，以規(guī)避潛在的疫情防控風險。然而，“一關了之”始終不能成為落實疫情防控的長效措施，對于這些在硬件上、技術上、人員上難以達標的社會辦醫(yī)療機構，應考慮其在醫(yī)療機構開設時即未考慮到突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急要求。因此，建議衛(wèi)生行政許可部門在進行社會辦醫(yī)療機構許可時即將突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對情況納入考慮要素，哨點前移，并納入日常工作管理，以形成更加長效、健康的衛(wèi)生管理機制。