林 莉 王 寧 肖 丹

(四川省遂寧市中心醫(yī)院眼科，遂寧市 629000，電子郵箱：412277297@qq.com)

真菌性角膜炎是由致病真菌感染引起的化膿性角膜炎，是嚴(yán)重的致盲性眼病之一。近年來(lái)，隨著臨床上抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，以及眼科診斷水平的不斷提高，真菌性角膜炎的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)[1]。多數(shù)真菌性角膜炎患者發(fā)病前可能存在植物創(chuàng)傷史，而我國(guó)是以農(nóng)業(yè)為主的國(guó)家，因真菌性角膜炎而致盲的患者人數(shù)不容小覷。目前治療真菌性角膜炎尚缺乏廣譜、高效的抗真菌藥物[2-5]，病灶愈合緩慢。對(duì)于藥物治療無(wú)效的真菌性角膜炎患者，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療是挽救眼球和保住視力的有效手段。在感染尚未到達(dá)角膜全層的情況下，盡早地施行板層角膜移植手術(shù)可以縮短病程、緩解癥狀，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較低[6]。脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)是由我國(guó)多位專家自主研發(fā)的一種新型角膜材料[7]，在缺少人角膜供體的情況下，我們使用生物工程角膜施行板層角膜移植手術(shù)治療15例真菌性角膜炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月至2020年4月我院診斷為真菌性角膜炎的患者15例(15眼)，其中男9例，女6例，年齡44～83(63.8±10.8)歲，病程3～180 d，中位病程20 d，角膜病灶直徑4～7(5.3±0.9)mm；發(fā)病前有植物外傷史5例；合并2型糖尿病2例，合并高血壓1例；繼發(fā)于病毒性角膜炎1例。所有患者入院后根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，并經(jīng)角膜刮片鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子后明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)結(jié)合超聲生物顯微鏡檢查，角膜感染病灶未累及角膜后彈力層，裂隙燈檢查未見(jiàn)前房明顯積膿，B超顯示術(shù)眼玻璃體腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回聲，術(shù)前術(shù)眼矯正視力在0.1以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜全層感染或已發(fā)生穿孔者；(2)角膜病灶直徑≤4 mm，病灶靠近角膜緣者；(3)神經(jīng)麻痹性角膜潰瘍合并的真菌感染者；(4)中重度干眼癥、瞼裂閉合不全等眼表疾病及免疫性全身疾病者。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均使用5%那他霉素滴眼液(愛(ài)爾康公司)或自配的1%伏立康唑滴眼液點(diǎn)眼(1～2 h/次)，口服伊曲康唑(成都倍特藥業(yè)有限公司；2粒/次，1次/d)常規(guī)抗真菌治療。其中，14例患者抗真菌治療1周以上，角膜潰瘍未見(jiàn)修復(fù)，另1例患者在使用抗真菌藥物治療3 d后病情進(jìn)展，角膜潰瘍加深擴(kuò)大。所有患者經(jīng)溝通后，同意使用生物工程角膜材料進(jìn)行手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2.1 手術(shù)供體材料：生物工程角膜材料購(gòu)自深圳艾尼爾有限公司，為脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)。

1.2.2 板層角膜移植手術(shù)：所有患者均采用2%利多卡因與0.75%丁哌卡因(體積比為3 ∶2)的混合液5 mL行眼球后阻滯麻醉。使用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，3-0黑絲線懸吊上下直肌，固定眼球。使用超過(guò)角膜病灶邊界至少0.5 mm的一次性角膜環(huán)鉆鉆切植床達(dá)角膜3/4厚度。采用手法濕剝的方法，逐層剖切角膜，直至角膜植床完全透明，確保剩下的角膜基質(zhì)干凈、無(wú)真菌感染，同時(shí)，每次剖切前均使用氟康唑溶液沖洗植床，并保證無(wú)植床穿孔。完成植床制作后，使用相同大小的一次性角膜環(huán)鉆鉆切生物角膜植片，經(jīng)林格氏液復(fù)水約半分鐘后，可見(jiàn)角膜植片變軟，直至角膜植片呈半透明狀態(tài)時(shí)將其取出。用10-0尼龍線將植床與植片間斷對(duì)位縫合16針，將角膜植片固定于角膜植床上。術(shù)中需注意確保角膜植片低于角膜植床，否則角膜上皮難以覆蓋角膜植片，可能出現(xiàn)角膜植片延遲愈合或角膜植片溶解，導(dǎo)致手術(shù)失敗[8]。術(shù)后將切除的病變角膜組織送病理學(xué)檢查。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者繼續(xù)給予5%那他霉素滴眼液或自配的1%伏立康唑滴眼液局部點(diǎn)眼，4次/d，連續(xù)治療1個(gè)月，同時(shí)繼續(xù)口服伊曲康唑(用法同術(shù)前)，總療程(包括術(shù)前使用的時(shí)間在內(nèi))3周。術(shù)后5 d加用他克莫司滴眼液(日本千壽制藥株式會(huì)社)，3次/d，以預(yù)防角膜移植排斥反應(yīng)，逐漸減量維持用藥至術(shù)后6個(gè)月以上。在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，15例患者均未發(fā)現(xiàn)真菌感染復(fù)發(fā)，加用妥布霉素地塞米松滴眼液(愛(ài)爾康公司)點(diǎn)眼，4次/d，逐漸減量至術(shù)后3個(gè)月停藥。為促進(jìn)角膜植片與角膜植床的愈合，減輕患者因植片上皮缺損，植片與植床愈合前存在的眼部畏光、流淚等刺激癥狀，所有患者從術(shù)后3 d開(kāi)始佩戴角膜繃帶鏡(博士倫，純視，含水量36%)，24 h持續(xù)佩戴，用藥時(shí)不需取下，每?jī)芍芨鼡Q一次，至術(shù)后1個(gè)月。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后每天在裂隙燈下觀察患者角膜植片上皮修復(fù)及眼部感染控制情況，當(dāng)內(nèi)角膜植片完全上皮化，眼部感染控制，沒(méi)有真菌感染復(fù)發(fā)時(shí)患者可出院。出院后1周返院進(jìn)行第一次門(mén)診復(fù)查，術(shù)后前3月內(nèi)每2周門(mén)診隨訪1次，3月后每1個(gè)月門(mén)診隨訪1次，直至術(shù)后6個(gè)月，其間觀察有無(wú)真菌感染復(fù)發(fā)跡象。隨訪時(shí)如發(fā)現(xiàn)有縫線松動(dòng)，可于術(shù)后1個(gè)月逐步拆除松動(dòng)的角膜縫線，一般于術(shù)后3～6個(gè)月完全拆除角膜植片縫線。

1.5 觀察指標(biāo) 在住院及門(mén)診隨訪復(fù)查時(shí)，所有患者均進(jìn)行裂隙燈檢查、角膜熒光素鈉染色、視力檢查、AS-OCT檢查。裂隙燈下觀察植片透明度、角膜有無(wú)新生血管長(zhǎng)入、有無(wú)感染復(fù)發(fā)或移植排斥反應(yīng)，并拍照記錄。真菌感染復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者疼痛、畏光等刺激癥狀加重，植床出現(xiàn)灰白色真菌浸潤(rùn)病灶，角膜植片、植床水腫加重。角膜熒光素鈉染色判斷角膜植片上皮愈合情況。同時(shí)，記錄患者眼部充血、自覺(jué)癥狀改善情況。眼部充血分為4個(gè)等級(jí)，充血(-)記為0分，充血(+)記為1分，充血(++)記為2分，充血(+++)記為3分；患者自覺(jué)癥狀包括畏光、流淚、異物感、疼痛、睜眼困難等，完全沒(méi)有癥狀記為0分，僅有輕度的癥狀記為1分，嚴(yán)重眼痛伴睜眼困難記為3分，介于1分與3分之間的癥狀記為2分。以上檢查均由同一醫(yī)生完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示；計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 15例真菌性角膜炎患者術(shù)后早期(術(shù)后1月內(nèi))恢復(fù)情況 本研究15例(15眼)真菌性角膜炎患者中，有10例(10眼)術(shù)中切除的角膜病變組織病理學(xué)檢查提示可見(jiàn)真菌，其余5例(5眼)病理學(xué)檢查時(shí)未查見(jiàn)真菌，不排除術(shù)中角膜切片取材時(shí)未取到有真菌存在的角膜而導(dǎo)致結(jié)果假陰性的可能。通過(guò)角膜熒光素鈉染色觀察，所有患者在術(shù)后4～7 d內(nèi)上皮完全覆蓋角膜植片。所有患者術(shù)后1～2周眼部充血逐漸減輕，自覺(jué)癥狀得到緩解，見(jiàn)表1。裂隙燈下觀察可見(jiàn)，術(shù)后1周角膜植片呈現(xiàn)灰白色混濁水腫，不似人角膜供體早期即可透明，但隨著炎癥反應(yīng)減輕，角膜水腫逐漸消退，角膜植片逐步透明，于術(shù)后1個(gè)月左右，角膜植片基本恢復(fù)至透明狀態(tài)。

表1 板層角膜移植術(shù)前術(shù)后評(píng)分[n(%)]

2.2 15例真菌性角膜炎患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥發(fā)生情況 15例真菌性角膜炎患者術(shù)后角膜感染均得到控制，術(shù)后隨訪時(shí)間3～43個(gè)月，中位隨訪時(shí)間13個(gè)月，在隨訪期間內(nèi)均無(wú)感染復(fù)發(fā)。3例角膜植片較大且偏中心者，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始于靠近角膜緣處的植片內(nèi)有新生血管長(zhǎng)入，植片輕度混濁水腫，經(jīng)加用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼抗感染治療后，角膜植片水腫消退，逐漸恢復(fù)透明，新生血管逐漸退縮，未能完全消失，但不影響視力及植片透明度。在術(shù)后遠(yuǎn)期的隨訪期間，14例角膜植片維持在基本透明狀態(tài)，另1例患者在角膜植片上皮愈合后，于術(shù)后2個(gè)月時(shí)反復(fù)出現(xiàn)角膜植片上皮缺損，角膜植片發(fā)生溶解，檢查未發(fā)現(xiàn)有真菌感染復(fù)發(fā)跡象，雖行結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)治療，但未能控制角膜植片溶解，該例患者角膜植片完全溶解后，上皮覆蓋角膜植床，角膜潰瘍瘢痕愈合。典型病例的眼前節(jié)裂隙燈照相情況和AS-OCT檢查圖像見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 典型病例的眼前節(jié)裂隙燈照相情況

圖2 真菌性角膜炎的AS-OCT檢查圖像

2.3 15例真菌性角膜炎患者手術(shù)前后的視力比較 以最后1次復(fù)查隨訪的矯正視力為術(shù)后視力。其中1例角膜植片溶解的患者術(shù)前、術(shù)后視力無(wú)變化，其余14例(14眼)術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力分別為(0.03±0.05)、(0.34±0.11)，術(shù)后最佳矯正視力高于術(shù)前(t=8.281，P<0.001)，有2例患者術(shù)后最佳矯正視力可達(dá)0.5。

3 討 論

真菌性角膜炎的藥物治療以滴用抗真菌眼藥水局部治療聯(lián)合口服抗真菌藥物全身治療為主[2]。但目前臨床上抗真菌滴眼液穿透性差，缺乏有效的廣譜抗真菌藥物，而且全身應(yīng)用抗真菌藥物毒副作用較大。對(duì)于藥物治療效果不佳的患者，如果延長(zhǎng)藥物治療療程，有可能導(dǎo)致真菌向角膜深部生長(zhǎng)，甚至可能侵入眼內(nèi)，出現(xiàn)角膜潰瘍擴(kuò)大，角膜浸潤(rùn)灶加深，合并前房積膿或眼內(nèi)感染。對(duì)于此類患者，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為穿透性角膜移植手術(shù)是保住患者眼球和復(fù)明的有效手術(shù)方式[9]，但急性炎癥期施行穿透性角膜移植手術(shù)，術(shù)后炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，使得房角、瞳孔粘連，可導(dǎo)致眼壓升高，繼發(fā)青光眼，眼痛癥狀明顯，且發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障、葡萄膜炎、移植排斥反應(yīng)的可能性大[10-11]。此外，在沒(méi)有新鮮人角膜材料的情況下，很多患者因?yàn)殄e(cuò)過(guò)手術(shù)最佳時(shí)機(jī)而沒(méi)能保住眼球。隨著成分角膜移植觀念的推廣，越來(lái)越多的角膜病治療傾向于板層角膜移植手術(shù)[12]。在真菌感染尚未累及角膜全層而藥物治療又未能取得較好療效時(shí)，可考慮選擇板層角膜移植手術(shù)，既可縮短病程，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又避免了穿透性角膜移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

謝立信等[15]研究表明，真菌在角膜內(nèi)的生長(zhǎng)有3種形式：(1)表層型，即水平生長(zhǎng)型。真菌在角膜的表層生長(zhǎng)，角膜中央為壞死組織，而角膜內(nèi)層完全正常，表現(xiàn)為角膜表層的病灶，水腫較輕，病灶范圍大，病程緩慢，一般沒(méi)有衛(wèi)星灶或免疫環(huán)。(2)局灶型，即板層生長(zhǎng)型。真菌在角膜病灶區(qū)域垂直和水平生長(zhǎng)，一般沒(méi)有偽足，為單個(gè)的病灶。(3)彌散型，即垂直和斜形生長(zhǎng)型。此種感染最為嚴(yán)重，角膜全層均可見(jiàn)真菌，多伴有偽足、衛(wèi)星灶及前房積膿。史偉云等[13]認(rèn)為，表層型真菌性角膜炎是行板層角膜移植手術(shù)的最佳適應(yīng)證，而局灶型真菌性角膜炎需要根據(jù)病灶的深淺來(lái)決定手術(shù)方式，病灶局限在角膜中淺層的患者可行板層角膜移植手術(shù)；彌散型真菌性角膜炎因真菌向垂直方向生長(zhǎng)，在病變的早期即可能穿透角膜進(jìn)入前房，故采用板層角膜移植手術(shù)需要慎重考慮。

目前，全世界都面臨著人角膜供體材料短缺的問(wèn)題。如果能找到人角膜供體的替代物，將顯著地提高角膜病患者保住眼球、恢復(fù)視力的機(jī)會(huì)。生物工程角膜作為人角膜的替代物，移植覆蓋于角膜病變?nèi)睋p區(qū)域，可起到物理性覆蓋、隔離和保護(hù)創(chuàng)面的作用，同時(shí)可以促進(jìn)角膜上皮再生和基質(zhì)合成，逐漸與受者自身的角膜組織整合為一體，隨著受者角膜神經(jīng)纖維的長(zhǎng)入，最終其結(jié)構(gòu)與功能與正常角膜組織相似，起到與人角膜材料相同的作用[7，16]。本研究使用的生物工程角膜為脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)，取材于豬眼角膜，經(jīng)病毒滅活與脫細(xì)胞等工藝制備而成，是豬角膜的細(xì)胞外基質(zhì)，主要成分為膠原蛋白，保留了天然角膜的前彈力層和部分基質(zhì)層。因?yàn)樯锕こ探悄げ缓薪悄?nèi)皮細(xì)胞，不能行穿透性角膜移植手術(shù)，但可以作為角膜基質(zhì)支架，移植于內(nèi)皮細(xì)胞功能正常的患者，填充角膜缺損區(qū)。在缺乏人角膜供體，而又急需通過(guò)角膜移植手術(shù)來(lái)控制真菌感染的情況下，可使用生物工程角膜植片作為人角膜材料的替代品進(jìn)行手術(shù)。但需要注意的是，行板層角膜移植手術(shù)時(shí)，剖切范圍一定要超過(guò)全部病變角膜，一旦有病灶殘留，術(shù)后極易出現(xiàn)真菌感染復(fù)發(fā)。本研究中，15例患者術(shù)后均未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)的情況，這可能與手術(shù)剖切范圍密切相關(guān)。同時(shí)，Zhang等[16]研究發(fā)現(xiàn)豬角膜不易被真菌侵襲，這也許是生物工程角膜不同于人角膜供體的地方。本研究隨訪期間，有1例患者因角膜上皮愈合不良，最終發(fā)生角膜植片溶解，但該患者眼部感染得到控制，病情穩(wěn)定，為患者等待新鮮人角膜材料再次行角膜移植手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。這說(shuō)明即使在角膜上皮完全覆蓋之后，仍可能出現(xiàn)角膜上皮的反復(fù)脫落，治療不及時(shí)可能導(dǎo)致角膜植片的溶解，這也是生物工程角膜與人角膜供體的差異之處。本研究中其余14例患者的角膜植片都維持在基本透明的狀態(tài)，達(dá)到和人角膜材料相似的效果，不僅為患者保住了眼球，視力也較術(shù)前不同程度地提高。此外，15例患者術(shù)后均佩戴角膜繃帶鏡，促進(jìn)了角膜植片與植床的愈合，保護(hù)上皮的完整性，同時(shí)維持眼表淚膜穩(wěn)定，有利于生物工程角膜植片的修復(fù)[17]。

然而本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，手術(shù)的長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步觀察。同時(shí)，在后期的研究中需要增加病例數(shù)，爭(zhēng)取拓寬生物工程角膜的手術(shù)適應(yīng)證，以發(fā)現(xiàn)生物工程角膜的其他用處，為更多的角膜盲患者帶來(lái)復(fù)明的希望。

綜上所述，生物工程角膜是目前一種新型的組織工程學(xué)角膜材料，脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)用于板層角膜移植手術(shù)，治療感染未達(dá)角膜全層、內(nèi)皮功能正常的真菌性角膜炎患者安全、有效。在藥物治療無(wú)效或偏中心、大范圍的淺中層真菌感染，在缺少人角膜供體的情況下，采用生物工程角膜進(jìn)行治療是一種有效的治療真菌性角膜炎的方法。