曹喜華 王 帥 徐國亭 李好朝

老年人是腫瘤高發(fā)人群，臨床研究顯示[1-2]，老年手術(shù)患者，術(shù)后容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，其機制仍然不是很清楚，但是在全身麻醉術(shù)后相對容易發(fā)生。右美托咪定是一種新型高效高選擇性的α-受體激動劑，在全身麻醉中應(yīng)用臨床研究顯示有較好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究對右美托咪定全身麻醉對老年腫瘤患者手術(shù)中腦血流動力學(xué)、應(yīng)激及術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至10月期間醫(yī)院擇期全身麻醉下進(jìn)行開腹手術(shù)治療的腫瘤患者100例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情通過病理檢查確診為惡性腫瘤，可手術(shù)治療。②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。③手術(shù)麻醉選擇全身麻醉。④患者年齡>60周歲。⑤患者文化水平程度為初中及其以上，無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在近3個月內(nèi)有服用阿片類和鎮(zhèn)靜催眠類藥物、免疫抑制劑、抗生素者。②有語言及聽力障礙，術(shù)前簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評分<23 分。③長期飲酒史及長期服用α腎上腺素受體激動劑的藥物者。④有腦損傷或腦卒中病史者。⑤嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常。⑥術(shù)前未能放化療及生物免疫治療。將患者隨機分為觀察組與對照組，每組50例，觀察組中男性27例、女性23例，年齡60～82 歲，平均(68.87±7.17)歲，體重指數(shù)(23.87±3.67)kg/m2，ASA 分級Ⅰ級35例、Ⅱ級 15 例；對照組中男性28例、女性22例，年齡62～81歲，平均(69.04±7.20)歲，體重指數(shù)(23.92±3.64)kg/m2，ASA 分級Ⅰ級33 例、Ⅱ級 17 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究取得醫(yī)院倫理委員會審核通過，同時經(jīng)患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

患者常規(guī)在術(shù)前禁食 6～8 h及禁飲2～4 h，在進(jìn)入手術(shù)室即刻開放靜脈通路，對呼吸、心率、平均動脈壓(MAP)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。麻醉前給與乳酸鈉林格液8 ml/kg靜脈滴注，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前10 min時給與右美托咪定0.5 μg/kg 負(fù)荷劑量在10 min內(nèi)靜脈泵入，然后給與0.2 μg/kg 維持劑量，持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。對照組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min時給予0.9%氯化鈉注射液靜脈泵入，輸液量與觀察組等量。兩組患者麻醉誘導(dǎo)及維持方案完全一致，0.6 μg/kg舒芬太尼、1.0～1.5 mg/kg 丙泊酚、0.2 mg/kg順式苯磺酸阿曲庫銨為麻醉誘導(dǎo)用藥，3～6 mg/kg/h丙泊酚、0.15～0.25 μg/kg/min瑞芬太尼、0.06 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨為維持麻醉用藥，術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)在40～60之間，根據(jù)手術(shù)強度、BIS等需要調(diào)整麻醉藥物具體劑量，丙泊酚于手術(shù)結(jié)束前5 min時停止注入，術(shù)中可根據(jù)血壓等需要給與烏拉地爾、艾司洛爾、麻黃堿、去甲腎上腺素、阿托品等血管活性藥物，血壓維持在基礎(chǔ)血壓的±20%、心率<100 次/min，術(shù)畢拔出氣管導(dǎo)管后在手術(shù)室等待患者恢復(fù)自主呼吸達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)送病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察在術(shù)前(右美托咪定使用前)(T0)、手術(shù)開始后2 h(T1)、術(shù)畢時(T2)的腦血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)變化。腦血流動力學(xué)采取MEDENG 35CA30型腦血管血流動力學(xué)分析儀檢測，指標(biāo)包括脈搏波波速(Wv)、血流量(Qmean)、臨界壓(CP)、動態(tài)阻力(DR)。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測，包括去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、腎素(R)。觀察患者手術(shù)前30 min和術(shù)后24 h、術(shù)后3 d時認(rèn)知功能變化，采用MMSE進(jìn)行評價[4]，包括定向力、注意計算力、語言能力、即刻回憶力、延遲回憶力等維度，總分為30分，在監(jiān)測時間的每天早晨10點進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點腦血流動力學(xué)變化比較

兩組患者Wv、DR在T1時與T0時比較升高，在T2時有所恢復(fù)，Qmean、CP在T1時與T0時比較下降，在T2時有所恢復(fù)，對照組變化幅度明顯大于觀察組，兩組組間、兩組不同時間點間、不同時間點間交互比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時點腦血流動力學(xué)變化比較

2.2 兩組不同時點應(yīng)激反應(yīng)變化比較

兩組患者血NE、E、R在T1和T2時均較T0時升高，T2時較T1時有所下降，對照組變化幅度明顯大于觀察組，兩組組間、兩組不同時間點間、不同時間點間交互比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時點應(yīng)激反應(yīng)變化比較

2.3 兩組不同時點認(rèn)識功能變化比較

兩組患者M(jìn)MSE評分在術(shù)后24 h和術(shù)后3 d時較術(shù)前30 min時明顯下降，術(shù)后3 d時較術(shù)后24 h時有所升高，對照組變化幅度明顯大于觀察組，兩組組間、兩組不同時間點間、不同時間點間交互比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時點認(rèn)識功能變化比較

3 討論

腫瘤患者手術(shù)是常用的治療方法，在手術(shù)時全身麻醉為手術(shù)提供了必要的條件，但是手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，會刺激機體發(fā)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)及出現(xiàn)血流動力學(xué)的改變，全身麻醉藥物也會影響到患者血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，如誘發(fā)心血管機體激動、高血糖癥、增加血容量等，強烈的應(yīng)激反應(yīng)還會導(dǎo)致下丘腦、腎上腺皮質(zhì)、垂體、以及交感腎上腺素髓質(zhì)軸的興奮[5-7]，引起應(yīng)激性血壓升高和心率增加，這一系列的變化，又會影響到心臟負(fù)荷的加重，增加了手術(shù)的風(fēng)險性。老年手術(shù)患者，隨著年齡的增加，機體各系統(tǒng)自我代償功能會明顯下降，更容易在術(shù)中出現(xiàn)血流動力學(xué)的變化及強烈的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是全身麻醉術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后短期內(nèi)的記憶力下降，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)焦慮、譫妄等表現(xiàn)，以老年全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后最為常見，可能也與老年人自身腦細(xì)胞代謝的減退、動脈粥樣硬化疾病、術(shù)中腦氧代謝、麻醉藥物的影響等有關(guān)[1-2]，因此，如何在保證手術(shù)需要的同時，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，對于麻醉科醫(yī)生是一份重要的責(zé)任。

右美托咪定是一種新型高效高選擇性的α-受體激動劑，可通過激動α-受體起效，起到鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抗寒顫的作用，鎮(zhèn)靜催眠期間同時還具有呼之即醒的特點，對呼吸無明顯抑制作用，不會減少尿量，因此對腎功能也有一定保護(hù)作用，安全性較高，是臨床常用的麻醉輔助用藥。臨床報道顯示[8-9]，在麻醉誘導(dǎo)前給與右美托咪定輔助用藥，能增強麻醉效果，同時會讓術(shù)中血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，而且圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)會得到一定程度的下降，其作用是通過影響到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來實現(xiàn)的，右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮，并對突觸后膜受體起到激動作用，從而抑制交感神經(jīng)活性，因此術(shù)中血壓及心率相對會更為穩(wěn)定一些。藍(lán)斑是右美托咪定的作用部位，臨床研究顯示應(yīng)激反應(yīng)不僅和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)有關(guān)，還與藍(lán)斑也有關(guān)[10-11]，可調(diào)控藍(lán)斑作用，調(diào)控兒茶酚胺的合成和釋放，從而起到抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定和應(yīng)激反應(yīng)不僅會影響到心血管系統(tǒng)，還會對腦代謝形成不利影響，導(dǎo)致腦細(xì)胞暫時性的缺氧，這對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的形成也有影響，臨床研究發(fā)現(xiàn)[12-16]，右美托咪定的應(yīng)用于全身麻醉輔助用藥，對于術(shù)后認(rèn)知功能的改善也是有利的，能降低手術(shù)對腦代謝的不利影響，維持腦血流動力學(xué)的穩(wěn)定，通過以上途徑進(jìn)而改善術(shù)后認(rèn)知功能。

本研究對右美托咪定全身麻醉對老年腫瘤患者手術(shù)中腦血流動力學(xué)、應(yīng)激及術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，無論有無使用右美托咪定，均會出現(xiàn)術(shù)中腦血流動力學(xué)的變化，主要表現(xiàn)為術(shù)中大腦中動脈的Wv、升高，Qmean、CP的下降，但是在術(shù)畢停止麻醉用藥后以上情況有所恢復(fù)，但是觀察組患者明顯腦血流動力學(xué)變化幅度小于對照組，說明右美托咪定的應(yīng)用更有利于維持腦血流動力學(xué)的穩(wěn)定。同時，兩組患者均表現(xiàn)為術(shù)中NE、E、R的升高，但是在術(shù)畢時有所恢復(fù)，對照組變化幅度明顯大于觀察組，說明右美托咪定對于的應(yīng)用，降低了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的激烈程度。分析術(shù)后認(rèn)知功能評分，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)了MMSE評分的下降，但是隨著術(shù)后時間的延長，評分逐漸回升，對照組變化幅度明顯大于觀察組，提示了未使用右美托咪定的對照組術(shù)后認(rèn)知功能相對更差，而使用了右美托咪定的觀察組相對術(shù)后認(rèn)知功能更好一些。

綜上所述，右美托咪定全身麻醉用于老年腫瘤患者在麻醉誘導(dǎo)前輔助麻醉，有助于維持腦血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。