郭秋月 徐云生

1 病因病機(jī)

眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒[1]。眩暈病因復(fù)雜，然歷史記載頗多[2]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分休d：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·衛(wèi)氣》所言:“上氣不足， 腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，謂“上虛為?！??！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中載：“肝陽內(nèi)風(fēng)震動，心悸眩暈少寐……肝陰虛風(fēng)上巔，頭目不清?！痹斓は岢觥盁o痰不作?！薄！蹲C治匯補(bǔ)·眩暈》曰: “血為氣配，氣之所麗，以血為榮，凡吐衄崩漏，產(chǎn)后亡陰，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也” 《靈樞·海論》載:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)腦，腎精虧虛不能滋養(yǎng)腦髓，亦可導(dǎo)致眩暈”等病機(jī)論述。

近年來，臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療眩暈療效顯著[3-5]。徐云生教授認(rèn)為眩暈是精神活動失常的表現(xiàn)，精神的本體為神，神與心肝兩臟的關(guān)系最為密切。眩暈病機(jī)因情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽易動，上擾頭目；或年高腎虧，髓海不足，無以充盈于腦；或病久不愈，耗氣傷津，導(dǎo)致氣血兩虛。氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈[6]。正如《景岳全書·眩暈》言：“原病之由，有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當(dāng)升陽補(bǔ)氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當(dāng)益陰補(bǔ)血，此皆不足之癥也”[7]?；蝻嬍巢还?jié)，脾失運(yùn)化，健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，積聚生痰，痰阻中焦，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。徐云生教授致力于中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、內(nèi)科雜病20余年。現(xiàn)整理徐教授治療眩暈案例1則介紹如下。

2 典型醫(yī)案

薛某，女，64歲。2018年5月2日初診。主訴：陣發(fā)性頭暈，伴頭脹7年，加重月余?；颊咦允?年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈頭脹，曾就診于濟(jì)南某醫(yī)院，查血壓244/177 mm Hg，診斷為：“高血壓3級(極高危)”。住院治療(具體不詳)后，上述癥狀緩解，血壓降至140/40 mm Hg。后口服絡(luò)活喜2.5 mg/d，拜阿司匹林100 mg/d，坎地沙坦4 mg/d，鹽酸阿羅洛爾50 mg/d，服藥期間仍出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈頭脹，近1個(gè)月來，癥狀加重?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)性頭暈，伴頭脹，眼干澀，視物模糊，偶頭痛，余無明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。血壓: 193/103 mm Hg，脈博: 56次/min。治以平肝息風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎。方擬天麻鉤藤飲加杞菊地黃丸加減。處方：天麻15 g，鉤藤30 g，石決明30 g，枸杞子15 g，菊花15 g，川牛膝40 g，懷牛膝20 g，澤瀉30 g，澤蘭30 g，川芎18 g，丹參30 g，云茯苓15 g，牡丹皮18 g，熟地黃18 g，山萸肉15 g，山藥18 g，決明子15 g，玉米須30 g，夏枯草18 g，桑寄生30 g，桃仁9 g，紅花9 g，甘草6 g。6劑，水煎服，每日1劑，每次150 ml。囑調(diào)暢情志。

二診：2018年5月16日，患者自述服藥后頭暈，頭脹明顯改善?，F(xiàn)癥見身熱汗出，白天甚，害熱。納眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈弦。 血壓:152/93 mm Hg。擬上方加川厚樸、炒梔子各12 g，地骨皮20 g。6劑，水煎服，每日1劑。

隨訪：2018年8月2日，得知患者期間服用上方中藥后，眩暈未發(fā)，偶有頭痛，血壓穩(wěn)定在134/56 mm Hg左右。

按：此患者辨證為肝腎虧虛，肝陽上亢證，雖口服西藥降壓，然上沖之氣血未降，日久則有出血之虞。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；石決明咸寒質(zhì)重，平肝潛陽、除熱明目，助君平肝息風(fēng)之力；川牛膝、懷牛膝引血下行，兼補(bǔ)益肝腎，并能活血利水；枸杞子、菊花滋木清風(fēng)；佐以決明子清肝明目，以解眼干眼澀、視物模糊；夏枯草清肝散結(jié)；玉米須味甘性平，歸腎、肝、膽經(jīng), 具有利水消腫、清肝利膽之效。現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)玉米須有利尿、降血壓等作用[8]。因其為本虛標(biāo)實(shí)，故用藥當(dāng)在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、清熱活血的基礎(chǔ)上，佐以培補(bǔ)肝腎之品，這也體現(xiàn)了徐教授在疾病初期祛邪為主兼以扶正的學(xué)術(shù)思想。方中熟地黃填精益髓、滋補(bǔ)陰精；山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精；山藥雙補(bǔ)脾腎，即補(bǔ)腎固精，又補(bǔ)脾以助后天生化之源。此三味藥合用，補(bǔ)肝脾腎，即所謂“三陰并補(bǔ)[9]”。佐以澤瀉、澤蘭利濕泄?jié)幔⒎朗斓攸S之滋膩；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；云茯苓健脾利濕，配山藥補(bǔ)脾而助健運(yùn)。此三藥合用，即所謂“三瀉”，瀉濕濁而降相火。川芎、丹參活血行氣，配桃仁、紅花，取桃紅四物湯之意，活血化瘀、行氣止痛；甘草調(diào)和諸藥。二診患者眩暈緩解，然身熱汗出，乃陰虛生內(nèi)熱，故加炒梔子、地骨皮涼血退熱；佐以川厚樸理氣健脾，以固后天之本，體現(xiàn)了徐教授注重治未病思想的運(yùn)用，尤其是在疾病初愈正氣尚虛，邪氣留戀之時(shí)，注重調(diào)攝脾胃，防其復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

眩暈病因雖復(fù)雜，但其基本病理變化，不外虛實(shí)兩端[10]，虛證常因氣虛、血虛、精虧而作，實(shí)證常由痰濁、瘀血、肝火而起，虛是其本，實(shí)為其標(biāo)，虛證者治療以補(bǔ)虛為主，實(shí)證者治療則先祛邪而后補(bǔ)虛[11]。其病位在于頭竅，病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。徐教授主張治療過程中不能脫離辨證論治的思想，不可拘泥一方一藥，臨床不能見眩暈就單純給予天麻、鉤藤、菊花、石決明等藥物，應(yīng)綜合多方面分析，在平肝潛陽、清熱涼血的基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)益肝腎、健脾益胃之品。因腎為先天之本，主藏精生髓，而機(jī)體生命活動的持續(xù)和氣血津液的化生，還依賴于脾運(yùn)化的水谷精微來供給，故有“脾主后天，腎主先天”之說。正如《醫(yī)宗必讀》亦曰:“一又此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳與六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資以為生者也。故曰后天之本在脾”[12]。強(qiáng)調(diào)了脾的重要性，脾的功能正常與否關(guān)系到其他臟腑功能，所以臨證用藥常用一些健脾益氣助脾胃運(yùn)化之藥物。