劉益娟， 戴起寶， 王 密， 鄭賢應(yīng)， 劉新秀， 王承黨

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一種病因尚不明確的慢性、非特異性腸道炎癥性疾病。近年來(lái)，我國(guó)IBD的發(fā)病率逐年增加，已成為腸道潰瘍的重要病因。臨床醫(yī)生對(duì)IBD的認(rèn)知也不斷提升。但鑒于IBD病變復(fù)雜、缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，且病程遷延不愈，常出現(xiàn)梗阻、瘺管、出血等并發(fā)癥，診治仍面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。由于目前綜合醫(yī)院分科不斷細(xì)化，各學(xué)科間缺乏有效的協(xié)作，常常導(dǎo)致患者奔波于各學(xué)科之間，乃至不同醫(yī)院之間，給患者及家屬造成不便，也導(dǎo)致重復(fù)檢查造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)延誤診治時(shí)機(jī)。在此現(xiàn)狀下，IBD的多學(xué)科協(xié)作診療(muhidisciplinary team，MDT)便孕育而生。本研究回顧性分析2020年1-6月筆者醫(yī)院消化內(nèi)科啟動(dòng)MDT流程診治的腸道潰瘍性病變患者的病例資料73例，探討綜合醫(yī)院MDT模式對(duì)IBD患者診治的效果。

1 臨床資料

1.1對(duì)象 73例中，男性52例，女性21例，就診年齡(32.44±11.16)歲(14～63歲)，發(fā)病年齡(28.96±10.63)歲(6～53歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不明原因的腸道潰瘍患者。(2)IBD診斷明確，但治療效果不理想或者出現(xiàn)藥物不耐受的患者。(3)IBD診斷明確，治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者。

1.2方法

1.2.1MDT會(huì)診流程 筆者醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診腸道潰瘍性疾病MDT團(tuán)隊(duì)由消化內(nèi)科、胃腸外科、超聲影像科、病理科、放射科等科室專家組成。當(dāng)患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由收治醫(yī)師聯(lián)系團(tuán)隊(duì)秘書(shū)，由秘書(shū)全程負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行討論，協(xié)助制定最有效的治療方案。具體流程如下：接診醫(yī)師遇到需要門(mén)診MDT的患者→與秘書(shū)聯(lián)系→整理MDT會(huì)診清單，整理病史資料(若材料嚴(yán)重不足，需先補(bǔ)充再考慮討論)→告知費(fèi)用、簽署同意書(shū)、確定會(huì)診時(shí)間→發(fā)送申請(qǐng)，聯(lián)系門(mén)診部護(hù)士，審核申請(qǐng)→每周一在MDT群里發(fā)送擬每周三下午行MDT會(huì)診的病例資料，需影像科、病理科、超聲科、外科醫(yī)生提前復(fù)習(xí)患者資料→與患者聯(lián)系是否收到醫(yī)院MDT會(huì)診信息→周三下午會(huì)診，專題講座→扣費(fèi)、會(huì)診、會(huì)診后打印報(bào)告、聯(lián)系后續(xù)治療方案、詢問(wèn)滿意度。于MDT開(kāi)展3個(gè)月后針對(duì)轉(zhuǎn)外科手術(shù)的患者進(jìn)行再次回顧、討論，對(duì)具體病例復(fù)習(xí)術(shù)前病史、影像、超聲、病理資料，結(jié)合術(shù)中探查情況和術(shù)后病理結(jié)果，進(jìn)一步提升團(tuán)隊(duì)的臨床診治水平和科研思路。

1.2.2收集資料 包括患者的一般資料[性別、年齡、病史(腹痛、腹瀉、血便、便秘、發(fā)熱、體質(zhì)量下降、腹部包塊、肛周病變)]；就診的醫(yī)院及科室數(shù)目、發(fā)病到MDT討論的時(shí)間、MDT前累積費(fèi)用；經(jīng)MDT討論后的診斷、去向、隨訪效果、患者滿意度及MDT參與人員的滿意度；MDT的輻射人群。

1.4結(jié)果

1.4.1一般資料 發(fā)生腹痛、腹瀉、血便、便秘、發(fā)熱、體質(zhì)量下降、腹部包塊、肛周病變等癥狀的患者分別有54例(73.97%)，49例(67.12%)，23例(31.51%)，3例(4.11%)，14例(19.18%)，28例(38.36%)，10例(13.7%)，16例(21.92%)。

1.4.2MDT前的診治情況 MDT前患者就診的醫(yī)院數(shù)目為(2.66±1.00)家(1～7家)；就診的科室數(shù)目為(3.04±1.21)個(gè)(1～8個(gè))；發(fā)病到MDT討論的時(shí)間跨度為(40.97±46.51)個(gè)月(1～228個(gè)月)；MDT前累積費(fèi)用(49 443.7±73 973.85)元(5 000～400 000元)。

1.4.3MDT討論后的診斷、去向、隨訪效果以及患者和參與人員的滿意度 經(jīng)MDT討論后，診斷為克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核的病例分別為42例(57.53%)，8例(10.96%)，4例(5.48%)，其他19例(26.03%)。MDT后采用內(nèi)科藥物治療64例(87.67%)，外科手術(shù)干預(yù)8例(10.96%)；治療后，好轉(zhuǎn)72例(98.63%)，僅1例(1.37%)無(wú)變化。患者滿意度及MDT參與人員的滿意度均為100%(73/73)。

1.4.4輻射人群 福建省內(nèi)71例，其中福州18例、泉州10例、廈門(mén)9例、莆田8例、三明8例、漳州7例、南平5例、寧德4例、龍巖2例；福建省外2例，其中湖北省1例、江西省1例。

1.5典型病例 患者，女，48歲，以“反復(fù)腹痛、排便異常19 a余”為主訴就診。19 a前于外院行“右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后因反復(fù)腸梗阻外院行2次內(nèi)鏡下吻合口狹窄擴(kuò)展術(shù)及1次“腸粘連松解+右半結(jié)腸切除+部分回腸切除術(shù)”，平素不規(guī)則治療，診斷不明。1個(gè)月前于筆者醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，腸鏡示可見(jiàn)吻合口潰瘍；MRE示下腹部小腸腸壁增厚并強(qiáng)化，腸腔內(nèi)異常軟組織影，與子宮分界不清，占位性病變不能除外，腸系膜根部多發(fā)淋巴結(jié)；胃腸道彩超示回腸固有肌層極低回聲結(jié)節(jié)(占位性病變？)、子宮多發(fā)腫物(多發(fā)性子宮肌瘤伴部分變性？部分為漿膜下肌瘤？)。經(jīng)MDT討論后，考慮診斷：腸潰瘍(傾向克羅恩病)，腹腔腫瘤(子宮來(lái)源？小腸來(lái)源？)。因影像科及超聲科均提示腹、盆腔腫物及腸段狹窄，有手術(shù)指征，建議婦產(chǎn)科及外科聯(lián)合討論手術(shù)方式。后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，腫物來(lái)源于子宮，與腸壁關(guān)系密切，術(shù)后病理提示符合克羅恩病改變，子宮多發(fā)肌瘤。經(jīng)生物制劑誘導(dǎo)治療，隨訪至今，目前一般情況良好。

2 討 論

MDT源于20世紀(jì)90年代，指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，針對(duì)某一疾病進(jìn)行的臨床討論，有計(jì)劃地為患者制定出規(guī)范化、個(gè)體化的最佳治療方案的一種診療措施[1]。目前比較成熟的是腫瘤模式的MDT。在歐美國(guó)家，MDT已成常態(tài)，是無(wú)可替代的診療模式，而且已成為腫瘤治療的主流趨勢(shì)，如英國(guó)1994-2004年以MDT模式進(jìn)行腫瘤診治的患者比例由20%上升至80%以上[2]。

研究證實(shí)，經(jīng)MDT診療的IBD患者，診療過(guò)程更成功、醫(yī)療費(fèi)用更少[3-4]。近年來(lái)，我國(guó)IBD發(fā)病率逐年升高，已成為腸道潰瘍的主要病因之一[5]。從疾病因素看，IBD診斷困難，目前仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合臨床病史、檢驗(yàn)、內(nèi)鏡、影像、超聲、病理甚至外科干預(yù)等綜合分析診斷，且因病程長(zhǎng)、病變復(fù)雜，常合并腸瘺、腸梗阻、消化道大出血等并發(fā)癥，治療棘手，單個(gè)學(xué)科無(wú)法完成疾病的診治過(guò)程[6-9]。從社會(huì)因素看，一方面，不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)程度存在差異，可能導(dǎo)致診斷和治療的差異；另一方面，雖然大型綜合性醫(yī)院總體實(shí)力強(qiáng)大，但分科細(xì)化，各學(xué)科之間缺乏有效的協(xié)作，導(dǎo)致患者奔波于不同醫(yī)院或同一醫(yī)院不同學(xué)科，造成不便；重復(fù)檢查也造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終延誤診治時(shí)間，使患者難以在有效的時(shí)間里得到最合理、最系統(tǒng)的診療[10]。從筆者所在科室進(jìn)行IBD-MDT (2019年12月-2020年6月)的資料也可以進(jìn)一步說(shuō)明上述問(wèn)題，在惡性腫瘤的MDT診療模式的啟示下，國(guó)內(nèi)少數(shù)IBD中心也逐漸開(kāi)展IBD-MDT。但目前以IBD為中心的MDT團(tuán)隊(duì)仍然較少，且尚未形成統(tǒng)一的診療流程和診療模式[11]。

結(jié)合IBD的疾病特點(diǎn)，IBD-MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括消化內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、超聲科、放射科、病理科、外科，甚至營(yíng)養(yǎng)科、心理科、藥學(xué)部等。MDT的組織需要有牽頭人、參與專家、協(xié)調(diào)員等，團(tuán)隊(duì)成員需具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定完善的工作制度，確定固定的討論時(shí)間及參與人員[12]。筆者醫(yī)院結(jié)合本院實(shí)際情況，制定MDT討論流程，經(jīng)過(guò)半年的MDT，取得了一定的成果。經(jīng)MDT討論后，100%患者明確診斷，隨訪至今，病情好轉(zhuǎn)率達(dá)98.63%，患者滿意度及MDT參與人員滿意度均達(dá)100%。同時(shí)，在實(shí)施過(guò)程中摒棄了傳統(tǒng)的單學(xué)科治療模式、廢除傳統(tǒng)就醫(yī)模式、打破“約號(hào)3個(gè)月，看病3分鐘”的局面等行業(yè)痛點(diǎn)。

MDT開(kāi)展3個(gè)月后，針對(duì)外科干預(yù)的典型病例進(jìn)行再次回顧、討論，進(jìn)一步提升團(tuán)隊(duì)的臨床診治水平和由此激發(fā)的科研思路。如本研究中所提及的典型病例，通過(guò)回顧性討論，超聲科、放射科、病理科聯(lián)合設(shè)計(jì)了一項(xiàng)關(guān)于腸道纖維性狹窄的課題設(shè)想，拓寬了科研思路。

IBD-MDT實(shí)施過(guò)程中，筆者認(rèn)為IBD-MDT可帶來(lái)多方面的獲益。(1)患者：以“患者需求”為導(dǎo)向，更符合“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式，提高了患者就醫(yī)滿意度。(2)醫(yī)院：提高醫(yī)院的聲譽(yù)和名氣，吸引更多有需求的患者，一定程度上緩解醫(yī)患矛盾，較好解決綜合醫(yī)院“?！迸c“全”的矛盾，合理配置醫(yī)療資源。(3)團(tuán)隊(duì)：每次MDT前開(kāi)展專題小講座，提升團(tuán)隊(duì)水平，總結(jié)病例特點(diǎn)，撰寫(xiě)個(gè)案報(bào)道，整合資料，開(kāi)拓科研思路；管理層面可整合醫(yī)療資源，避免治療不足或過(guò)度治療，避免重復(fù)診療和無(wú)效治療，節(jié)約時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本[10]；培養(yǎng)專科人才、建設(shè)高水平團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院可整合各學(xué)科專業(yè)技術(shù)的團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，為患者量身定做診療方案，提供專業(yè)化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化規(guī)范化服務(wù)，提供全程、全方位的“一站式”診療服務(wù)[13]。

當(dāng)前，我國(guó)IBD-MDT初見(jiàn)成效，但尚存不足。目前IBD-MDT的開(kāi)展僅限于大的醫(yī)療中心，存在地區(qū)發(fā)展不均衡現(xiàn)象，且多數(shù)情況下流于形式，并沒(méi)有真正意義上的實(shí)施；部分醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制不足、硬件措施未能及時(shí)完善，均可能成為制約MDT發(fā)展的因素。盡管國(guó)外的IBD-MDT模式較成熟，但鑒于國(guó)情、醫(yī)保政策、患者經(jīng)濟(jì)情況不同等多方面因素，國(guó)內(nèi)IBD-MDT模式的實(shí)施仍需建立相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)流程，加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)，提升團(tuán)隊(duì)水平。本文為回顧性研究，缺乏對(duì)照組數(shù)據(jù)，需設(shè)計(jì)臨床對(duì)照試驗(yàn)。同時(shí)，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善流程。