唐維紅，雷家才

（杭州市第九人民醫(yī)院，浙江 杭州 311225）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療肝硬化合并膽總管結(jié)石療效顯著，但同時(shí)行內(nèi)鏡下胃食管靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）較少見。本院收治1例膽總管結(jié)石合并肝硬化食管胃底靜脈曲張患者，行內(nèi)鏡下聯(lián)合治療，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，83歲，因 “上腹痛伴發(fā)熱2天”于2020年10月26日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查提示總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素水平升高，肝功能異常，腹部CT見肝硬化，門脈增粗，膽囊腫大，膽囊結(jié)石（考慮膽總管下段結(jié)石），腹水。外院臨床診斷：（1）膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎；（2）肝硬化失代償期。為緩解膽道炎癥、梗阻行急診ERCP術(shù)。術(shù)中見急性化膿性膽管炎、膽總管多發(fā)結(jié)石、憩室旁乳頭、食道靜脈曲張，急診行內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ERC+ENBD），術(shù)后體溫下降、腹痛緩解，黃疸無(wú)好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)入本院，入院查體：T 36.8℃，R 18 次/min，P 74 次/min，BP 100/56mmHg，消瘦貌，可見肝掌、蜘蛛痣，皮膚、鞏膜重度黃染，腹部稍膨隆，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度浮腫，余無(wú)殊。輔助檢查：總膽紅素（TBIL）236.6μmol/L（正常值 4.0～20.0μmol/L），直接膽紅素（DBIL）160.8μmol/L（正常值 1.7～6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）75.8μmol/L（正常值 2.3～13.2μmol/L）， 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）126U/L（正常值7～45U/L）?？紤]患者合并食管靜脈曲張，于2020年11月18日行ESVD+ERCP術(shù)。術(shù)中胃鏡進(jìn)鏡，見食管靜脈重度曲張，共4簇靜脈曲張，呈結(jié)節(jié)樣、瘤樣、紅色征陽(yáng)性，胃底小彎側(cè)見靜脈曲張（圖1），予以聚桂醇5mL+組織膠 1mL+空氣2.7mL三明治栓塞胃底血管，再予以聚桂醇15mL分三點(diǎn)在食管曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑（圖2），待食管曲張靜脈明顯塌陷再用十二指腸進(jìn)鏡，膽總管下段明顯擴(kuò)張，內(nèi)見數(shù)枚充盈缺損影，行乳頭切開及氣囊擴(kuò)張清掃取石，取出黑色樣結(jié)石1枚及數(shù)枚黃色爛泥樣結(jié)石，后置入7fr5cm圣誕樹塑料支架 （美國(guó)COOK公司，批號(hào)C1439747）1枚。術(shù)后予抗感染、止血、抑酸等治療，患者黃疸顯著下降，好轉(zhuǎn)出院。手術(shù)前后患者肝功能水平詳見表1。

圖1 食管靜脈重度曲張

圖2 食管曲張靜脈硬化術(shù)后

表1 手術(shù)前后患者肝功能水平

2 討論

ERCP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及能夠反復(fù)多次治療等優(yōu)點(diǎn)成為膽總管結(jié)石診斷及治療的重要手段[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，肝硬化合并膽石癥發(fā)生率為43.1%，明顯高于非肝硬化患者，并且與肝臟疾病的進(jìn)展呈正相關(guān)。肝硬化合并膽總管結(jié)石者，由于肝功能差、凝血機(jī)制障礙使治療難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其容易發(fā)生出血、感染、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，ERCP在肝硬化合并膽總管結(jié)石的治療中廣泛應(yīng)用[3]，尤其適用于肝功能Child A、Child B級(jí)患者，主要技術(shù)包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）[1]，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張取石術(shù)（EPBD）等[4]。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，當(dāng)肝硬化伴中重度食管胃底靜脈曲張行內(nèi)鏡下取石時(shí)極易發(fā)生大出血，死亡率高達(dá)14.3%～16.0%，目前對(duì)于食管胃底靜脈曲張的診治，提倡早期預(yù)防及治療，但食管靜脈曲張同步ERCP治療的病例報(bào)道較罕見。本例膽總管結(jié)石伴膽管炎、梗阻性黃疸診斷明確，符合ERCP指征，因?yàn)楹喜⒏斡不彻芪傅嘴o脈曲張，易發(fā)生曲張靜脈破裂出血，外院初次行ERCP放置鼻膽管行膽汁引流的作用可以暫時(shí)緩解黃疸、降低膽道壓力，但梗阻的根本原因未解決，且長(zhǎng)時(shí)間放置鼻膽管易發(fā)生食管潰瘍、鼻膽管反復(fù)摩擦食管曲張靜脈致消化道出血，故患者仍需行膽道取石治療。結(jié)合患者高齡、凝血功能差、伴腹水，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，故再次選擇內(nèi)鏡下治療，由于第一次行膽汁引流及抗感染等治療，已控制了急性感染，改善了患者一般狀態(tài)，為再次治療創(chuàng)造了條件，在充分準(zhǔn)備（硬化劑、組織膠或套扎器等及相關(guān)搶救藥品）的前提下，先行胃鏡檢查明確靜脈曲張程度，胃鏡下提示食管、胃底靜脈重度曲張，紅色征陽(yáng)性，大出血風(fēng)險(xiǎn)性極高，且ERCP過程中可能因?yàn)閮?nèi)鏡反復(fù)摩擦再次增加出血風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生出血，死亡率極高，綜合考慮后先行ESVD術(shù)，包括胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)+食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)，待曲張靜脈塌陷后再行取石治療，最終成功取出1枚直徑大小約1.5cm的結(jié)石及數(shù)枚泥沙樣結(jié)石，術(shù)中見十二指腸乳頭有少許滲血，予Dual刀頭部電凝創(chuàng)面止血。

既往肝硬化并食管胃底靜脈曲張為ERCP的相對(duì)禁忌證，本次能行ESVD+ERCP同步治療基于術(shù)前較全面地評(píng)估了出血風(fēng)險(xiǎn)，并作好了充分的術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)先處理了靜脈曲張?jiān)傩腥∈g(shù)，在顯著降低ERCP術(shù)中及術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)后再行ERCP取石及膽管支架置入，解決膽道炎癥及梗阻，為膽總管結(jié)石合并肝硬化患者內(nèi)鏡下治療提供新的思路。當(dāng)然內(nèi)鏡下聯(lián)合治療技術(shù)難度高，要求操作者有熟練的技術(shù)、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)以及較強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力。