曾 莉 張志博 顧 飛 黃魯剛 唐小捷 黃一東 馬 學(xué)

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性疾病之一，新生男嬰發(fā)病率約為1/300，手術(shù)是唯一有效的治療方法[1]。尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(tubularized incised plate,TIP)自1994年Snodgrass首次報告以來，以操作簡單、沒有環(huán)形吻合口、尿道開口呈裂隙狀等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為目前保留尿道板的尿道下裂修復(fù)成形主流術(shù)式之一[2-4]。雖然該術(shù)式經(jīng)過不斷改良，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸下降，但尿瘺仍被認(rèn)為是TIP手術(shù)的常見并發(fā)癥[5,6]。有多項(xiàng)研究顯示，手術(shù)中對新尿道的有效覆蓋有助于減少尿瘺的發(fā)生[7-16]。2018年3月至2020年3月，四川大學(xué)華西醫(yī)院團(tuán)隊(duì)在TIP手術(shù)修復(fù)陰莖體中遠(yuǎn)端型尿道下裂過程中，采用陰莖腹側(cè)翻斗狀肉膜瓣覆蓋技術(shù)，有效減少了術(shù)后尿瘺的發(fā)生。本研究旨在探討陰莖腹側(cè)翻斗狀肉膜瓣覆蓋技術(shù)對預(yù)防尿道下裂TIP手術(shù)后尿瘺發(fā)生的臨床價值。

材料與方法

一、研究對象及分組

收集2018年3月至2020年3月于四川大學(xué)華西醫(yī)院由同一經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練的小兒泌尿外科醫(yī)師采用TIP手術(shù)矯治的50例初治陰莖體中遠(yuǎn)端型尿道下裂患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①青春前期的初治尿道下裂; ②按Donnahoo分型方法[17]為皮膚型和(或)筋膜型陰莖下彎，脫套后陰莖下彎可完全矯正或殘留<30°的下彎; ③按改良Barcat分型方法[1]為陰莖體中遠(yuǎn)端型尿道下裂; ④尿道板寬度≥6 mm，彈性好，平整; ⑤陰莖頭直徑≥12 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并DSD者; ②合并小陰莖者; ③術(shù)前接受激素治療者。按照投擲硬幣法隨機(jī)分為A、B兩組。A組為研究組，采取TIP手術(shù)+陰莖腹側(cè)翻斗狀肉膜瓣覆蓋;共26例，平均年齡29.8個月(14個月至7歲)；其中陰莖體遠(yuǎn)端型12例，陰莖體中間型14例;尿道缺損長度1.0～2.5 cm，平均1.74 cm;尿道板寬度8～12 mm，平均9.12 mm;陰莖頭寬度12～15 mm，平均13.08 mm。B組為對照組，采取TIP手術(shù)+陰莖腹側(cè)Buck’s筋膜瓣反折覆蓋，共24例，平均年齡29.6個月(13個月至7歲)；陰莖體遠(yuǎn)端型13例，陰莖體中間型11例。兩組患者年齡分布、尿道缺損長度、尿道板寬度、陰莖頭寬度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，病例基線資料具有可比性(表1)。

表1 A、B組患者基本情況比較(x±s)Table 1 Comparison of basic profiles between groups A and B(x±s)分組年齡(月)尿道缺損長度(cm)尿道板寬度(mm)陰莖頭寬度(mm)隨訪時間(月)A組29.8±16.11.74±0.579.12±1.3313.08±1.0916.35±5.35B組29.6±14.71.63±0.568.92±0.9713.00±0.9716.54±5.67t值0.0510.7110.5960.267-1.250P值0.9590.4810.5540.791 0.901

二、手術(shù)方法

A組采取TIP 手術(shù)+陰莖腹側(cè)翻斗狀肉膜瓣覆蓋?；颊呋A(chǔ)麻醉加骶管阻滯麻醉滿意后，取平臥位，于陰莖頭頂部縫牽引線，根據(jù)其年齡及陰莖發(fā)育情況選擇8～10Fr硅膠單腔尿管作為支架引流管;若存在膜狀尿道，則縱行剖開至尿道海綿體平面(圖1)，以6-0單喬可吸收線間斷縫合剪開處膜狀尿道內(nèi)外層，使其更貼合;沿尿道板兩側(cè)做縱行平行切口至冠狀溝，保留尿道板寬度在0.8～1.0 cm;于冠狀溝下0.6～0.8 cm處作半環(huán)狀切口，脫套分離包皮和陰莖皮膚至陰莖基底部，充分切斷異常發(fā)育的纖維筋膜層，陰莖背側(cè)于Buck’s筋膜淺面脫套，陰莖腹側(cè)脫套略淺，以便盡可能多保留腹側(cè)Dartos筋膜，備后續(xù)翻斗狀肉膜瓣用;在陰莖基底部扎止血帶，以頭皮針經(jīng)陰莖頭向海綿體內(nèi)注入生理鹽水至陰莖充分勃起，顯示陰莖彎曲情況;若殘留陰莖下彎<30°，于背側(cè)陰莖海綿體彎曲最明顯處行Nesbit折疊，直至完全矯正陰莖下彎;陰莖頭做充分翼狀解剖;尿道板中央縱切，使剛達(dá)到切口而不切開陰莖海綿體白膜，拓寬尿道板至1.2～1.5 cm，6-0單喬線連續(xù)兩層褥式內(nèi)翻縫合成管至陰莖頭;用眼科剪由陰莖體近端向陰莖體中遠(yuǎn)段銳性分離4～8點(diǎn)鐘方向的陰莖淺筋膜，直至原尿道口下方約3 mm處，將該陰莖淺筋膜上翻180°，形成翻斗狀肉膜瓣(圖2)，用6-0單喬線與白膜間斷縫合覆蓋成形段尿道;6-0微喬可吸收線間斷縫合成形陰莖頭，口冠距≥5 mm;背側(cè)包皮作縱行切口，行Byar氏陰莖成形縫合;無菌敷料覆蓋，陰莖局部略加壓包扎;固定尿管。

圖1 膜狀尿道處理步驟 注 A:膜狀尿道處理前外觀; B：安置單腔尿管; C：縱行剖開膜狀尿道至尿道海綿體平面; D：6-0可吸收線間斷縫合剖開的膜狀尿道的內(nèi)外層

圖2 采取陰莖腹側(cè)翻斗狀肉膜瓣覆蓋技術(shù)的TIP手術(shù)步驟 注 A：術(shù)前腹側(cè)觀; B：術(shù)前側(cè)面觀; C：切開標(biāo)記線; D：陰莖背側(cè)于Buck’s筋膜淺面脫套; E：陰莖腹側(cè)脫套略淺，靠近皮膚; F：勃起實(shí)驗(yàn)示陰莖下曲矯正滿意; G：翼狀解剖龜頭; H：縱切尿道板，使其寬度達(dá)到1.2 cm; I：6-0單喬線雙側(cè)褥式內(nèi)翻縫合成形尿道; J：尿道成形完畢，成形尿道長度約1.5 cm; K-N：用眼科剪由陰莖體近端向陰莖體中遠(yuǎn)段銳性分離4～8點(diǎn)鐘方向的陰莖淺筋膜直至原尿道口下方約3 mm處，將該陰莖淺筋膜上翻180°，形成翻斗狀肉膜瓣; O：用6-0單喬線將翻斗狀肉膜瓣與白膜間斷縫合覆蓋成形段尿道; P：6-0微喬可吸收線間斷縫合成形陰莖頭; Q：術(shù)后腹側(cè)觀，口冠距為6 mm; R：術(shù)后側(cè)面觀

B組采取TIP手術(shù)+陰莖腹側(cè)Buck’s筋膜瓣反折覆蓋。矯正陰莖下彎和成形尿道部分的手術(shù)步驟基本同A組，只是脫套分離包皮和陰莖皮膚時，陰莖背、腹側(cè)均于Buck筋膜淺面脫套，腹側(cè)不用刻意保留較多的腹側(cè)淺筋膜。覆蓋材料的手術(shù)步驟為：用眼科剪分別于陰莖體腹側(cè)3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘方向，向陰莖腹側(cè)中線分離解剖尿道海綿體邊緣的Buck筋膜，上至冠狀溝上方約3 mm，下至原尿道口下方至少約5 mm;用6-0微喬線于中線處間斷縫合兩側(cè)Buck筋膜，覆蓋成形段尿道(圖3);后續(xù)手術(shù)步驟同A組。

圖3 陰莖腹側(cè)Buck’s筋膜瓣 注 A：腹側(cè)觀; B：側(cè)面觀

三、 圍術(shù)期處理

術(shù)前30 min及術(shù)后5 d內(nèi)靜脈使用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染，使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。術(shù)后3 d、6 d傷口換藥各1次;術(shù)后12～14 d拔除尿管后用2.5%溫鹽水局部浸浴，每日2次，每次20 min，持續(xù)1個月，密切觀察患者排尿情況;無需常規(guī)尿道擴(kuò)張?zhí)幚?。出院?周、1個月、3個月、6個月、12個月及后續(xù)每年進(jìn)行1次門診隨訪，觀察是否有尿瘺、尿道狹窄、尿道口狹窄、尿道憩室、陰莖下彎殘留等以及尿線、尿流情況。根據(jù)HOSE評分系統(tǒng)，術(shù)后3個月復(fù)查時，由除主刀醫(yī)生以外的其余3名資深小兒泌尿外科醫(yī)師根據(jù)尿道口位置、形狀、尿流、陰莖是否殘余下彎、有無尿瘺及其復(fù)雜程度進(jìn)行評分[18]。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時間16.4個月(6～25個月)。A組有3例(3/26，11.5%)發(fā)生尿瘺，1例位于陰莖頭舟狀窩下方，經(jīng)剪開皮橋后排尿正常;2例位于冠狀溝，其中1例經(jīng)尿瘺修補(bǔ)術(shù)痊愈，1例待局部瘢痕軟化后再行尿瘺修補(bǔ)術(shù)。B組4例(4/24，16.7%)發(fā)生尿瘺，3例位于冠狀溝，1例位于陰莖體;4例均經(jīng)尿瘺修補(bǔ)術(shù)痊愈;兩組尿瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.273，P=0.601)。兩組均無尿道狹窄、尿道憩室和陰莖殘余下彎超過30°病例出現(xiàn)。

二、術(shù)后3個月HOSE評分比較

A、B組術(shù)后3個月隨訪時HOSE評分分別為(14.92±0.89)分和(14.83±1.13)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.313，P=0.755)，詳見表2。

表2 A、B組并發(fā)癥以及術(shù)后3個月的HOSE評分比較Table 2 Comparison of HOSE score between groups A and B at Month 3 post-operation分組尿道口位置(n)遠(yuǎn)端龜頭近端龜頭冠狀溝陰莖體尿道口形狀(n)裂隙狀圓形尿流情況(n)集中分散A組121400215233B組101400204204分組陰莖下彎(n)無<10°10°～45°>45°尿瘺(n)無單個冠狀溝或遠(yuǎn)段單個近段多個或復(fù)雜尿瘺HOSE評分(分,x±s)A組233002330014.92±0.89B組222002040014.83±1.13

討 論

自1994年Snodgrass首先報告TIP手術(shù)之后，該術(shù)式以操作簡單、沒有環(huán)形吻合口、尿道開口呈裂隙狀等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為最常用的尿道下裂修復(fù)成形術(shù)[2-4,7]。該術(shù)式經(jīng)過不斷改良，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈逐漸下降趨勢，但仍存在尿瘺、陰莖頭裂開、陰莖殘余彎曲和尿道狹窄等并發(fā)癥，其中尿瘺最常見[4-7]。引起尿瘺的原因包括新尿道血供不良、尿道遠(yuǎn)端梗阻及術(shù)后感染等;同時，既往被忽視的新尿道覆蓋組織薄弱或血供不良問題也受到越來越多的關(guān)注[19]。因此近年來組織覆蓋技術(shù)的創(chuàng)新和改良成為TIP術(shù)式改良的重要內(nèi)容。

一、新尿道覆蓋材料的選擇

文獻(xiàn)報道尿道下裂新尿道的組織覆蓋材料主要包括皮下肉膜、睪丸鞘膜、尿道海綿體、Buck’s筋膜、精索外筋膜、陰囊肉膜等[7-16]。范旭等[11]將150例尿道下裂患者隨機(jī)分為額外覆蓋組和無額外覆蓋組，結(jié)果顯示額外覆蓋可有效減少尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥，尤其是尿瘺，原因?yàn)槎鄬咏M織瓣覆蓋新尿道不僅減輕了新尿道的張力，避免了縫線重疊，還提高了局部抗感染的能力。Savanelli等[12]將130例施行TIP手術(shù)的患者隨機(jī)分為腹側(cè)皮下瓣覆蓋組和無覆蓋組，亦發(fā)現(xiàn)腹側(cè)皮下瓣覆蓋組尿瘺的發(fā)生率顯著降低。

新尿道覆蓋材料的選擇較多，對于中遠(yuǎn)端型尿道下裂，F(xiàn)ahmy等[13]在其納入51個研究含4 550例尿道下裂的系統(tǒng)綜述中提出，對于遠(yuǎn)端型尿道下裂，推薦TIP手術(shù)時選用雙層肉膜瓣(dartos fascia,DF)覆蓋新尿道。楊斌等[9]認(rèn)為，TIP手術(shù)時陰莖背側(cè)包皮偏多，可游離出較充分的肉膜瓣作為可靠的覆蓋材料，尿瘺的發(fā)生率較低(8.5%)，不建議睪丸鞘膜作為有其他良好覆蓋TIP手術(shù)的常規(guī)覆蓋材料。Fahmy等[13]亦指出，遠(yuǎn)端型尿道下裂使用鞘膜覆蓋的效果差于血管蒂覆蓋，并建議使用雙層血管蒂覆蓋新成形的尿道。范旭等[11]術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端型尿道下裂新成形尿道距陰囊距離較遠(yuǎn)，過度伸展組織會導(dǎo)致組織血運(yùn)較差，難以達(dá)到理想效果。因此對于初治中遠(yuǎn)端型尿道下裂，不推薦選擇睪丸鞘膜、陰囊肉膜等較遠(yuǎn)組織覆蓋新尿道。

二、新尿道覆蓋方式的選擇

林珊等[14]發(fā)現(xiàn)自2007年起，陰莖背、腹側(cè)帶蒂肉膜瓣成為了外科醫(yī)生覆蓋新尿道的主要選擇。其中最常用的是陰莖背側(cè)肉膜瓣，確切分層切取背側(cè)帶蒂Dartos筋膜并通過側(cè)方轉(zhuǎn)移、筋膜蒂部無血管區(qū)打孔或翼狀雙筋膜方式覆蓋新尿道。Snodgrass[7]通過游離陰莖背側(cè)肉膜瓣后于根部打孔，采用紐孔轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋成形段尿道。唐達(dá)星等[8]在TIP手術(shù)中游離出陰莖背側(cè)肉膜瓣后于陰莖背側(cè)正中縱行切開，再轉(zhuǎn)移交叉覆蓋在成形段尿道表面，可有效降低肉膜瓣轉(zhuǎn)移角度及張力，尿瘺發(fā)生率為1l%。但Cimador[15]等發(fā)現(xiàn)，若陰莖背側(cè)肉膜瓣的血管蒂長度不夠，有引發(fā)醫(yī)源性陰莖旋轉(zhuǎn)的可能，遂設(shè)計了一個隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，比較TIP手術(shù)時背、腹側(cè)肉膜瓣覆蓋新尿道的療效，同時還細(xì)分了亞組，其中背側(cè)肉膜瓣按側(cè)方轉(zhuǎn)移、筋膜蒂部無血管區(qū)打孔以及翼狀雙筋膜方式分為3個亞組，腹側(cè)肉膜瓣分為單層瓣和雙層瓣2個亞組，結(jié)果顯示背、腹側(cè)肉膜瓣覆蓋新尿道對于預(yù)防尿瘺的效果相似，但腹側(cè)肉膜瓣覆蓋組有更令患者家屬滿意的陰莖外觀;進(jìn)一步比較各亞組發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)腹側(cè)肉膜瓣在減少尿瘺、避免陰莖旋轉(zhuǎn)等方面療效最佳，推薦用于遠(yuǎn)端型尿道下裂的覆蓋。Savanelli等[12]亦提出，腹側(cè)皮下皮瓣覆蓋新尿道預(yù)防尿瘺是一種簡便且療效較好的方法。雖Savanelli與Cimador的提法不一致，但仔細(xì)比較兩者手術(shù)過程，其覆蓋新尿道的材料均為腹側(cè)的Dartos筋膜。本研究團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐過程中亦不斷思考，對于中遠(yuǎn)端型尿道下裂，腹側(cè)Dartos筋膜瓣如何做到既有效預(yù)防TIP術(shù)后的尿瘺又降低手術(shù)難度。經(jīng)不斷實(shí)踐，形成了陰莖腹側(cè)翻斗狀肉膜瓣的覆蓋技術(shù)，該方法有如下優(yōu)點(diǎn)： ①鄰近成形尿道，對解剖層面要求不太高。②縱行肉膜瓣，伸展好，無需擔(dān)心因肉膜瓣轉(zhuǎn)移角度引起陰莖體旋轉(zhuǎn)。③厚薄均勻，無皮下脂肪，覆蓋新尿道后不會出現(xiàn)局部臃腫外觀。若所取肉膜瓣寬度充裕，可折疊成雙層瓣再覆蓋，療效更確切。④對陰莖背側(cè)皮膚干預(yù)較少，使陰莖皮膚覆蓋材料血運(yùn)完整，以盡量達(dá)到腹側(cè)正中對稱縫合，術(shù)后陰莖外觀更接近正常。本研究中26例患者用此方法覆蓋后，尿瘺發(fā)生率為11.5%，HOSE評分平均為14.92分，療效較滿意。但該肉膜瓣屬于隨意型筋膜組織瓣，沒有明確的軸型血管供血，雖存在相對比較寬的基底，且會陰部及陰莖血供較豐富，但仍建議長寬比≤2∶1，故僅適用于尿道缺損較短的中遠(yuǎn)端型尿道下裂。否則，有尿道遠(yuǎn)端發(fā)生缺血壞死的風(fēng)險，達(dá)不到有效覆蓋的效果。王鑫等[20]在豬模型上開展的隨意型帶蒂組織筋膜瓣長寬比實(shí)驗(yàn)為該瓣的切取提供了一定的理論支撐，其結(jié)果顯示，隨意型筋膜組織瓣長寬比小于軸型和鏈型筋膜組織瓣，大于傳統(tǒng)皮瓣，熒光照相長寬比為(1.92±0.17)，而實(shí)際成活長寬比為(1.90±0.16)。除此以外，需特別注意的是，術(shù)中脫套分離包皮和陰莖皮膚時，陰莖腹側(cè)脫套平面應(yīng)略淺，以盡可能多保留腹側(cè)淺筋膜，備后續(xù)翻斗狀肉膜瓣用。若術(shù)中所取腹側(cè)翻斗狀肉膜瓣太薄弱，達(dá)不到有效覆蓋強(qiáng)度，仍建議加用陰莖背側(cè)肉膜瓣加強(qiáng)覆蓋。

三、腹側(cè)其他覆蓋方式

潮敏等[10]設(shè)計了Buck筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術(shù)恢復(fù)陰莖體及陰莖頭解剖結(jié)構(gòu)的方法，TIP術(shù)后療效確切，尿瘺發(fā)生率為6.5%。此法使冠狀溝處組織覆蓋確切，減少了尿瘺的發(fā)生且做到了原位尿道、海綿體及深筋膜的重建，使術(shù)后陰莖外形及功能更接近正常。林珊等[14]應(yīng)用Buck’s筋膜恢復(fù)尿道海綿體完整包繞的方法與潮敏的方法類似，將Buck’s筋膜與陰莖背側(cè)帶蒂肉膜瓣相比較，發(fā)現(xiàn)Buck’s筋膜易游離，血供豐富，組織較厚，并有良好的拉伸強(qiáng)度，尿瘺發(fā)生率為2.9%。Baba等[16]描述了一種不切開Buck’s筋膜，直接縫合“V”形缺損邊緣的Buck’s筋膜作為新尿道第二層覆蓋的Baba’s技術(shù)，尿瘺發(fā)生率僅為2.5%。本研究團(tuán)隊(duì)嘗試了陰莖腹側(cè)Buck’s筋膜瓣反折覆蓋技術(shù)，24例患者用此法覆蓋后，尿瘺發(fā)生率為16.7%，明顯高于上述文獻(xiàn)報道結(jié)果，亦略高于本研究中采用陰莖腹側(cè)翻斗狀肉膜瓣技術(shù)得到的結(jié)果。分析其原因，該覆蓋方法切取腹側(cè)Buck筋膜時，存在越靠近冠狀溝平面，組織分界越不清晰，解剖越困難的缺點(diǎn)，從而降低了整體覆蓋的有效性，冠狀溝處新尿道的覆蓋始終是TIP手術(shù)中較困難的步驟，方法尚需改進(jìn)，正如孫寧[21]所說，尿道下裂是一門美的藝術(shù)，是需要深入研究的精細(xì)技術(shù)。

四、新覆蓋材料展望

除自身材料外，近年來，隨著組織工程學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新尿道覆蓋材料得到一定程度的發(fā)展。Abdelazi等[22]報告將自體富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)用于遠(yuǎn)端型TIP手術(shù)的覆蓋，療效確切，特別適用于缺乏健康組織覆蓋時。鑒于PRP已在骨骼、軟骨、皮膚和軟組織修復(fù)等各種組織工程研究中應(yīng)用，可通過低速離心較快速、簡便地將自體血漿中的血小板富集提取，且可釋放生長因子，有促進(jìn)血管生成、細(xì)胞增殖和組織再生的優(yōu)勢，為尿道下裂覆蓋材料的未來發(fā)展提供了一個可選的研究方向[23]。

該文章的局限性在于，本研究屬于單中心研究，存在一定的選擇偏倚。為保證基線資料的一致性，選擇了由同一位醫(yī)師主刀的TIP手術(shù)病例，故在有限的研究時間內(nèi)獲得的臨床病例數(shù)較少，缺乏無筋膜覆蓋和陰莖背側(cè)肉膜瓣的病例作為對照，今后尚需多中心、大樣本的病例資料開展規(guī)范化的臨床研究。從短期的隨訪結(jié)果來看，采用陰莖腹側(cè)翻斗狀肉膜瓣覆蓋技術(shù)的改良TIP術(shù)治療不伴有嚴(yán)重陰莖下彎的初治陰莖體中遠(yuǎn)端型尿道下裂可行、有效。此肉膜瓣具有鄰近成形尿道、伸展好、厚薄均勻的優(yōu)點(diǎn)，對解剖層面要求不高，值得臨床推廣運(yùn)用。