谷優(yōu)優(yōu), 王玨磊, 陳宗南, 王 肅, 劉曉智

谷優(yōu)優(yōu), 王肅, 天津市第五中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 天津市 300450

王玨磊, 天津市第五中心醫(yī)院消化科 天津市 300450

陳宗南, 天津市第五中心醫(yī)院普外科 天津市 300450

0 引言

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷[1].多數(shù)患者病情較輕，少數(shù)患者可伴有多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率高[2].急性胰腺炎（任何嚴(yán)重程度）和重癥急性胰腺炎的死亡率分別為3.8%和16.3%[3].液體復(fù)蘇是急性胰腺炎治療的最重要的措施之一，尤其是在發(fā)病的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，可降低死亡率和胰腺并發(fā)癥的發(fā)生率[4].生理鹽水及乳酸鈉林格液是臨床常用晶體液，前者使用價(jià)格便宜、易儲(chǔ)藏，且經(jīng)驗(yàn)豐富，可幫助患者加快病情穩(wěn)定，改善組織灌注不足現(xiàn)象[5].乳酸鈉林格液化學(xué)成分更接近于細(xì)胞外液，能有效補(bǔ)充機(jī)體的水份和電解質(zhì)，減輕機(jī)體損傷，并可以減少腎臟替代治療[5，6].近年來(lái)有多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用乳酸鈉林格液或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇的的優(yōu)越性尚存在一定爭(zhēng)議[5，6].鑒于此，本研究通過(guò)薈萃分析評(píng)價(jià)乳酸鈉林格液和生理鹽水對(duì)急性胰腺炎的療效，以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料 文獻(xiàn)檢索:計(jì)算機(jī)檢索維普、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限截止至2020-12.中文檢索詞包括乳酸鈉林格液、生理鹽水、急性胰腺炎.英文檢索詞包括Lactated Ringer’s、Ringer’s Lactate、Lactated Ringer、Normal saline、0.9% Saline、Acute pancreatitis.

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):18歲及以上的急性胰腺炎患者;觀察組為乳酸鈉林格液，對(duì)照組為生理鹽水;研究結(jié)果中至少包括其中一項(xiàng):住院天數(shù)、ICU住院率、死亡率、24 h內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥、胰腺壞死;公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn).排除標(biāo)準(zhǔn):病例報(bào)告;重復(fù)發(fā)表;沒(méi)有可用的數(shù)據(jù)報(bào)告.

1.2.2 文獻(xiàn)資料的提取:由兩名文獻(xiàn)搜集人員對(duì)納入文獻(xiàn)資料進(jìn)行提取，對(duì)意見(jiàn)不一致的文獻(xiàn)資料，通過(guò)第三方協(xié)商裁定.

1.2.3 研究的質(zhì)量評(píng)價(jià):隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具、回顧性隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華評(píng)分量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對(duì)研究質(zhì)量及偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià).

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析.計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）及95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）及95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量.通過(guò)I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)價(jià)各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)I2＜50%，P＞0.1時(shí)說(shuō)明異質(zhì)性較小或者沒(méi)有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并分析.若I2≥50%，P＜0.1，說(shuō)明存在異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析.

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索共獲得文獻(xiàn)81篇，認(rèn)真閱讀題目、摘要，篩選出全文25篇.閱讀全文后，最終共納入文獻(xiàn)5篇[7-11]，均為英文文獻(xiàn).經(jīng)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)后，4項(xiàng)[7，9-11]RCT中有1項(xiàng)[7]為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其余3項(xiàng)[9-11]為為低偏倚風(fēng)險(xiǎn);經(jīng)NOS進(jìn)行研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)后，1篇[8]回顧性隊(duì)列研究評(píng)分為7分.共納入351例患者，包括乳酸鈉林格液組162例，生理鹽水組189例.各個(gè)納入研究的基本特征見(jiàn)表1.

表1 納入研究的基本資料

2.2 乳酸鈉林格液與生理鹽水治療急性胰腺炎療效比較（表2）

表2 納入研究的結(jié)果分析

2.2.1 住院天數(shù):4項(xiàng)研究[7，9-11]對(duì)急性胰腺炎住院天數(shù)進(jìn)行了描述，分析結(jié)果顯示，兩組患者住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.59，95%CI:-1.26-0.08，P=0.08），即乳酸鈉林格液組、生理鹽水組患者住院天數(shù)無(wú)差別，見(jiàn)圖1.

圖1 乳酸鈉林格液組和生理鹽水組住院天數(shù)的Meta分析.

2.2.2 ICU住院率:3個(gè)研究[7，9，11]比較了急性胰腺炎的ICU住院率.分析結(jié)果表明兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.33，95%CI:0.13-0.81，P=0.02），即乳酸鈉林格液組的ICU住院率顯著小于生理鹽水組，見(jiàn)圖2.

圖2 乳酸鈉林格液組和生理鹽水組 ICU住院率的Meta分析.

2.2.3 死亡率:5篇研究[7-11]比較了急性胰腺炎的死亡率.分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.39，95%CI:0.44-4.40，P=0.57），即乳酸鈉林格液組、生理鹽水組患者死亡率無(wú)差別，見(jiàn)圖3.

圖3 乳酸鈉林格液組和生理鹽水組死亡率的Meta分析.

2.2.4 24 h內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥:4項(xiàng)研究[7，9-11]對(duì)24 h內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥進(jìn)行了比較.分析結(jié)果顯示，兩組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.73，95%CI:0.41-2.33，P=0.28），即乳酸鈉林格液組、生理鹽水組患者在24 h內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥的概率無(wú)差別，見(jiàn)圖4.

圖4 乳酸鈉林格液組和生理鹽水組24 h內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥的Meta分析.

2.2.5 胰腺壞死:4個(gè)研究[7-10]評(píng)估了胰腺壞死情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.71，95%CI:0.35-1.45，P=0.35），即乳酸鈉林格液組與生理鹽水組發(fā)生胰腺壞死的概率無(wú)差別，見(jiàn)圖5.

圖5 乳酸鈉林格液組和生理鹽水組胰腺壞死的Meta分析.

3 討論

本薈萃分析結(jié)果表明，乳酸鈉林格液和生理鹽水對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，乳酸鈉林格液可降低ICU住院率（OR=0.33，95%CI:0.13-0.81，P=0.02）.然而兩組患者在住院天數(shù)、死亡率、24 h內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥及胰腺壞死方面差別并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.

急性胰腺炎液體治療的專(zhuān)家共識(shí)提出急性胰腺炎的液體復(fù)蘇一旦確診即應(yīng)開(kāi)始，時(shí)間越早越好，早期24 h內(nèi)液體復(fù)蘇對(duì)改善病情進(jìn)展及預(yù)后尤其重要[12].液體復(fù)蘇可維持機(jī)體正常血容量，為機(jī)體提供日?；A(chǔ)液體需求，對(duì)細(xì)胞內(nèi)液體流失進(jìn)行補(bǔ)償，糾正機(jī)體代謝紊亂，從而改善微循環(huán)、預(yù)防胰腺壞死[13].生理鹽水使用方便、價(jià)格低廉，是臨床上進(jìn)行液體復(fù)蘇最常用晶體溶液，但其離子組成成分與人體血漿相似性較低，生理鹽水中氯離子濃度高于血漿50%，鈉離子的滲透壓及濃度均略高于血漿，長(zhǎng)時(shí)間大量使用可能會(huì)出現(xiàn)高氯血癥，并且加重代謝性酸中毒[14].

乳酸鈉林格液是一種含有乳酸鹽、不含重碳酸鹽的等滲電解質(zhì)溶液，其電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓都接近于細(xì)胞外液，可糾正電解質(zhì)紊亂、保持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡、快速提高機(jī)體有效血容量[15].乳酸鈉進(jìn)入人體后的終末產(chǎn)物為碳酸氫鈉，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)高鉀血癥并伴酸中毒時(shí)，其可糾正酸中毒狀態(tài)，并促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)[16，17].目前亞太胰腺病學(xué)會(huì)及美國(guó)消化病協(xié)會(huì)均推薦乳酸鈉林格液作為急性胰腺炎液體治療的首選[4].De-Madaria等[9]研究證實(shí)，乳酸鈉林格液可減輕急性胰腺炎患者的炎癥反應(yīng)，具有抗炎作用.

本研究存在局限性，比如納入研究數(shù)量較少;納入的五項(xiàng)研究中，其中有三項(xiàng)研究未描述急性胰腺炎的嚴(yán)重程度;由于條件所限，未能對(duì)患者年齡、種族、性別、急性胰腺炎的病因及嚴(yán)重程度等亞組進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)分析以獲得更多有價(jià)值的信息;可能存在其他未知的潛在混雜因素，增加選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)等.

4 結(jié)論

綜上所述，對(duì)于急性胰腺炎患者，予乳酸鈉林格液進(jìn)行液體復(fù)蘇可減少I(mǎi)CU住院率.但乳酸鈉林格液治療急性胰腺炎在住院天數(shù)、死亡率、24 h內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥及胰腺壞死方面與生理鹽水無(wú)明顯差別.以上結(jié)論受納入研究的樣本量及方法學(xué)質(zhì)量限制，有待日后納入更多長(zhǎng)期隨訪且設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

近年多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用乳酸鈉林格液或生理鹽水對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的的優(yōu)越性尚存在一定爭(zhēng)議.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究通過(guò)薈萃分析評(píng)價(jià)乳酸鈉林格液和生理鹽水對(duì)急性胰腺炎的療效，以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

比較乳酸鈉林格液和生理鹽水治療急性胰腺炎的療效.

實(shí)驗(yàn)方法

計(jì)算機(jī)檢索維普、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù).進(jìn)行資料提取后，采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

乳酸鈉林格液組的ICU住院率顯著小于生理鹽水組.但在死亡率、24 h內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥及胰腺壞死方面，乳酸鈉林格液組和生理鹽水組無(wú)明顯差別.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

與生理鹽水相比，應(yīng)用乳酸鈉林格液對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行液體復(fù)蘇可減少I(mǎi)CU住院率，應(yīng)考慮乳酸鈉林格液作為一線復(fù)蘇治療.

展望前景

本研究受納入文獻(xiàn)的樣本量及方法學(xué)質(zhì)量限制，有待日后納入更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步補(bǔ)充研究.