倪 志,張榮春,潘陽林

倪志,張榮春, 福建醫(yī)科大學附屬廈門弘愛醫(yī)院消化內科 福建省廈門市361009

潘陽林, 空軍軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院消化內科 陜西省西安市 710032

倪志,副主任醫(yī)師,主要從事肝膽胰疾病內鏡治療與臨床的研究.

0 引言

近年來隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的不斷提升，人口老齡化的問題逐漸凸顯;對于超過80歲的高齡人群的膽胰疾病的診療過程中的矛盾也日益凸出.罹患膽胰疾病高齡群體多伴發(fā)有其他系統(tǒng)疾病，往往麻醉風險高，難以耐受傳統(tǒng)的外科手術.治療性內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）因其治療方法成熟、微創(chuàng)，而逐漸成為高齡人群膽胰疾病治療的主要方法，但對其安全性的問題仍有爭議[1-4].我們回顧性分析近9年446例80歲以上高齡患者首次治療性ERCP相關數(shù)據(jù)，進一步探討對于高齡人群治療性ERCP療效、安全性、臨床特征及影響因素.

1 材料和方法

1.1 材料 作者醫(yī)院2011-07/2020-12既往未行ERCP術，年齡≥80歲患者446例，其中男257例，女189例，年齡80-96歲，平均（83.2±3.3）歲.術前均行B超、CT和（或）MRI檢查，擬診為膽總管結石290例（65.02%）、肝內外膽管擴張139例（31.17%）、慢性胰腺炎9例（2.02%），其余8例為腹痛伴肝酶學改變（1.79%）.本組48例（10.8%）行急診ERCP治療，其余均為擇期治療.

1.2 方法

1.2.1 術前準備:術前詳細交待病情、告知手術獲益及風險，并簽署知情同意書.術前均需完善B超、CT和（或）MRI等影像學檢查;術前均常規(guī)完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，排除手術禁忌;對有心腦肺腎等重要臟器有合并疾病患者，予積極治療相關合并癥，以達到可耐受ERCP診療條件.術前常規(guī)肌注鹽酸哌替啶50 mg，山莨菪堿3-10 mg，地西泮3-10 mg.

1.2.2 ERCP操作:按ERCP常規(guī)先行膽道或胰管造影，再根據(jù)ERCP造影結果結合病史資料決定相應內鏡手術方法.膽管結石予以取石、碎石及膽道清理，并可置入鼻膽管引流;對于各種原因導致結石難以取出者予以膽道塑料支架置入.對于惡性膽道梗阻予以置入膽道塑料或金屬支架，對于腫瘤累及十二指腸造成腸道狹窄、梗阻者，同時置入腸道支架.對于良性膽道狹窄予以置入膽道塑料、覆膜金屬支架或鼻膽管，必要時可對膽道狹窄部位予以術中擴張治療.對于慢性胰腺炎可予以置入胰管塑料支架，必要時清理胰管結石.術中出現(xiàn)心肺并發(fā)癥時立即給予處理，若出現(xiàn)可能危及患者生命的情況時立即終止ERCP.

1.2.3 術后處理:術后常規(guī)禁食水12 h，術后密切觀察腹部體征，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、血淀粉酶、脂肪酶及肝功能等指標，如病情需要可預防性使用頭孢類抗生素，并根據(jù)膽汁細菌培養(yǎng)及藥敏結果及時調整抗生素的用法及用量.若出現(xiàn)相關并發(fā)癥立即予以相應處理.

統(tǒng)計學處理統(tǒng)計分析使用SPSS 22.0軟件，計量資料采用mean±SD表示，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗或F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 臨床特點 本組446例中伴有其它重要臟器疾病的共308例（69.06%），其中合并2種及以上疾病者71例（15.92%）.其中心血管疾病213例（47.76%），腦血管疾病41例（9.19%），糖尿病56例（12.56%），呼吸功能不全38例（8.52%），腎功能不全24例（5.38%），肝硬化5例（1.12%），其它部位惡性腫瘤7例（1.57%）.另有消化道重建16例（3.59%）.結合患者病史、實驗室檢驗及影像學檢查和ERCP術中所見，患者術后病例診斷分布如下:膽總管結石297例（66.59%），膽胰及壺腹部惡性疾病124例（27.80%），膽胰及壺腹部良性疾病25例（5.60%）.膽總管結石病例中96例合并急性膽管炎，其中17例為化膿性膽管炎;46例合并膽源性胰腺炎.膽胰及壺腹部惡性疾病包括胰腺癌49例，膽管癌46例，膽囊癌7例，壺腹癌11例，十二指腸惡性腫瘤10例，胰腺導管內乳頭狀黏液腺瘤（IPMN）1例.膽胰及壺腹部良性疾病包括膽管炎性狹窄14例，慢性胰腺炎9例，Mirrizi綜合征1例，Oddi括約肌功能障礙1例.

2.2 ERCP操作數(shù)據(jù) 本組446例患者均嘗試ERCP手術，7例未完成ERCP手術，手術成功率（98.43%）;其中困難插管95例（95/442 21.49%），困難插管者中67例（67/95 70.53%）通過乳頭預切開，26例（26/95 27.37%）通過雙導絲法插管成功，42例（42/95 44.21%）置入胰管支架預防PEP;7例未完成者包括3例Roux-en-Y術后無法接近乳頭，2例十二指腸惡性腫瘤致腸腔狹窄置入腸道支架后插管失敗，1例憩室內乳頭插管失敗，1例術中生命體征不穩(wěn)定終止操作.消化道重建的病例手術成功13例（13/16，81.25%）.

2.3 并發(fā)癥 本組術后并發(fā)癥共44例（9.95%），其中術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）16例（3.61%），膽管炎13例（2.94%），消化道出血10例（2.26%），急性左心衰合并腎功能不全1例，急性左心衰1例，肺部感染1例，腸梗阻1例，腎功能不全1例，本組病例未發(fā)現(xiàn)穿孔等其它并發(fā)癥.其中3例膽胰及壺腹部惡性疾病患者術后分別因出現(xiàn)急性左心衰合并腎功能不全、急性左心衰、肺部感染，搶救無效死亡;死亡率為（0.67%）.

將本組病例按良惡性疾病、有無合并癥、是否為困難插管及是否為急診手術進行分層分析（表1），發(fā)現(xiàn)惡性疾病組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于良性疾病組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05;而其他亞組間并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異.對于良惡性疾病、有無合并癥、是否為困難插管各亞組所發(fā)生的ERCP常見并發(fā)癥（PEP、出血及膽道感染）統(tǒng)計分析（表2-4），發(fā)現(xiàn)惡性疾病組ERCP術后膽道感染發(fā)生率顯著高于良性疾病組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01;而其他亞組間各并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異.急診ERCP術后出血的發(fā)生率明顯高于擇期手術（8.33%vs1.52%，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05.

表1 患者術后并發(fā)癥情況亞組分析,n（%）

表2 良惡性疾病ERCP術后常見并發(fā)癥比較,n（%）

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人口逐步老齡化已成為目前社會的發(fā)展趨勢;而膽胰疾病隨著年齡增長發(fā).

病率逐漸升高[5].但對于高齡患者的膽胰疾病診療，往往因其合并有其他臟器疾病或身體各器官儲備功能下降而難以耐受麻醉及外科手術;而ERCP作為膽胰疾病常用的診療手段，廣泛的應用于臨床，其有效性及安全性是肯定的;治療性ERCP術因微創(chuàng)、有效、操作時間短、術后恢復快等優(yōu)點對于此類患者的治療具有明顯優(yōu)勢，這意味著高齡者對于ERCP的需求愈來愈大[4，6].ERCP雖有上述優(yōu)勢，但對于治療性ERCP術后諸如PEP、出血、膽道感染等并發(fā)癥風險亦不能忽視，近期我國ERCP術后并發(fā)癥總體發(fā)生率為5.60%-7.92%[7，8]，手術相關死亡率為0.26%[8].

高齡患者常有如下特點:（1）合并其它重要臟器疾病發(fā)生率高，本組病例中有69.06%的病例合并有其它重要臟器疾病;（2）膽胰系統(tǒng)疾病中惡性梗阻性疾病發(fā)生率高，本組病例中此類病人占27.80%;（3）患者耐受力較差，潛在術后并發(fā)癥發(fā)生幾率相對較高，本組病例中術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.95%，死亡率0.67%，略高于我國一般人群水平，但對比于國內外高齡患者相關研究，此類患者行ERCP術后并發(fā)癥發(fā)生率在2.5%-13.0%之間，且超過80歲的高齡患者ERCP術后死亡相關風險為一般人群的2倍，本研究結果與之相近[2，9-11];（4）ERCP術后并發(fā)癥與一般人群比較PEP發(fā)生率較低，而出血及膽管炎發(fā)生率較高[8，11，12]，本研究結果PEP 3.61%，膽管炎2.94%，出血2.26%，與上述特點相符.

表3 有無合并癥ERCP術后常見并發(fā)癥比較,n（%）

表4 常規(guī)插管與困難插管ERCP術后常見并發(fā)癥比較,n（%）

本組研究中發(fā)現(xiàn)伴或不伴其他重要臟器合并癥患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（9.42%vs10.87%），提示是否有其他重要臟器的合并癥并不是治療性ERCP的絕對禁忌癥，這與多項研究結果一致[2，13];術前充分評估并積極管理合并疾患，合理設計手術并減少操作時間可以使此類病人獲益.

本組研究中膽胰及壺腹部惡性疾病患者的術后并發(fā)癥率15.32%，明顯高于其它良性疾病的7.86%（P＜0.05），尤其是膽管炎的發(fā)生率顯著升高（P＜0.01）;高齡、引流不充分及因梗阻解除后膽腸反流等因素會導致膽管炎的發(fā)生率會增高[11，13-15];另外，此類患者尤其是壺腹部腫瘤的患者ERCP手術操作難度大、插管時間相對較長，且患者多為晚期腫瘤耐受較差，會明顯增加其他相關手術并發(fā)癥發(fā)生幾率[16];對于此類患者術前應嚴格進行評估，合理選擇病人，加強ERCP圍手術時期全程管理.

本研究發(fā)現(xiàn)急診ERCP與擇期ERCP患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（10.42%vs9.90%），這提示高齡不是急診ERCP的禁忌癥，這與多項研究結果是一致的[1，2];然而急診ERCP出血的并發(fā)癥顯著高于擇期手術者（8.33%vs1.52%，P＜0.05），分析原因急診ERCP的病例多為急性膽管炎或伴有結石嵌頓，急診ERCP多以膽道引流減壓為主要目的，手術損傷性操作相對較少，這可能導致整體術后并發(fā)癥與擇期ERCP無顯著差異;然而此類病例多因膽管炎、梗阻性黃疸導致凝血功能障礙，且部分患者因其他合并癥服用抗血小板或抗凝藥物，上述因素均會增加ERCP術后出血并發(fā)癥的風險，這與多項國內外報道相似[12，17，18].

本研究還發(fā)現(xiàn)常規(guī)插管與困難插管的術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（9.80%vs10.53%），常規(guī)插管與困難插管的術后PEP發(fā)生率亦無顯著差異（3.17%vs5.26%）;這組數(shù)據(jù)與一般人群相關研究存在差異[8，18]，一般認為ERCP困難插管會導致術后并發(fā)癥增加，尤其是PEP獨立危險因素;本組病例中困難插管的PEP發(fā)生率較常規(guī)插管高，但兩者無統(tǒng)計學差異，可能與高齡人群胰腺外分泌功能減退相關[12]，另外本組困難插管中有42例置入胰管支架，這也提示對于高齡困難插管的病人胰管支架的置入具有明顯預防PEP的作用[19，20].

另外，本組對于有消化道重建的患者手術成功率為81.25%，但成功率略低于常規(guī)操作，其中有3例因無法到達乳頭而操作失敗，均為Roux-en-Y術后患者.提示對于Roux-en-Y術后者應加強術前評估，部分患者因輸入襻過長，常規(guī)內鏡無法到達乳頭，而小腸鏡輔助的ERCP操作時間可能較長，高齡患者可能難以耐受，可選用其他治療手段.

基于上述特點對于高齡患者行治療性ERCP的診療過程我們有如下體會:（1）充分的知情同意;（2）積極管理其他合并癥;（3）盡量簡化不必要操作，縮短手術時間;（4）對于困難插管者，應盡量置入胰管支架預防PEP;（5）急診手術者應注意出血風險;（6）嚴格圍手術期管理，對于并發(fā)癥應防控并舉.

4 結論

綜上所述，治療性ERCP對于高齡患者是安全有效的治療手段，但此類患者需認真做好術前評估，注意加強圍手術期管理，針對并發(fā)癥應加強預防，重在及時發(fā)現(xiàn)、早期干預.

文章亮點

實驗背景

人口老齡化是目前面臨的一個日益突出的社會問題，而高齡患者的膽胰疾病的診療方式的合理選擇是臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨的挑戰(zhàn);治療性內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）因其微創(chuàng)、方法成熟、可重復性好而廣泛地應用于臨床膽胰系統(tǒng)疾病的診療中.

實驗動機

截至目前，對于治療性ERCP在高齡患者中的應用的大樣本臨床研究不多;本研究希望通過一組大樣本臨床病例，回顧性分析高齡患者首次治療性ERCP的相關臨床資料，探討治療性ERCP在高齡患者中的應用情況.

實驗目標

對于446例80歲以上高齡患者首次治療性ERCP進行回顧性分析，以期為高齡患者的膽胰疾病的ERCP診療的療效、安全性提供更多臨床依據(jù).

實驗方法

回顧性分析2011-07/2020-12期間446例80歲及以上原始乳頭ERCP手術患者資料，對其臨床特征、ERCP操作情況及術后并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析.

實驗結果

本研究發(fā)現(xiàn)高齡患者首次治療性ERCP惡性疾病組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于良性疾病組，尤以膽道感染為著;急診ERCP術后出血的發(fā)生率明顯高于擇期手術.

實驗結論

治療性ERCP對于高齡患者是安全有效的治療手段，在臨床工作中可參考本研究結果早期辨識高齡患者行治療性ERCP的相對高危人群，以利于圍手術期對相關危險因素綜合管理，盡可能降低ERCP相關并發(fā)癥的發(fā)生率.

展望前景

本研究系回顧性研究，未來仍需開展相關前瞻性研究，為膽胰系統(tǒng)疾病的高齡患者提供個體化診療方案，以期提高ERCP的安全性、減少相關并發(fā)癥、避免不必要的ERCP手術，使患者獲益.