顧 娟，陳肖敏

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，人們對醫(yī)療服務(wù)需求不斷提升，護(hù)理人員的臨床工作內(nèi)容和范圍也發(fā)生了很大變化，而臨床護(hù)理的管理理念和服務(wù)模式的不足日益凸顯。為促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)改委等11部門2018年聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，意見闡述了改革和不斷地創(chuàng)新才能逐步完善護(hù)理領(lǐng)域的體制機(jī)制[1]。筆者在英國格洛斯特郡皇家醫(yī)院集團(tuán)順利完成3個月的臨床進(jìn)修，該醫(yī)院的臨床護(hù)理工作模式和護(hù)理實踐服務(wù)理念對目前的護(hù)理事業(yè)更新理念、轉(zhuǎn)變模式具有借鑒作用，現(xiàn)就英國皇家醫(yī)院臨床護(hù)理實踐及體會進(jìn)行介紹，以供護(hù)理同仁參考。

1 英國國家衛(wèi)生體系及醫(yī)院介紹

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)成立于1948年，核心是“人人享有以需要為基礎(chǔ)的免費醫(yī)療服務(wù)”，由英國政府管理和資助。英國NHS實行分級保健制度，分為兩個等級：一級保健稱為基礎(chǔ)保健，是NHS的主體，由家庭診所和社區(qū)診所等構(gòu)成；二級保健是指醫(yī)院，負(fù)責(zé)重病和手術(shù)治療，以及統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療保健資源等。格洛斯特郡皇家醫(yī)院集團(tuán)是英國西南地區(qū)格洛斯特郡屬地最大的一所綜合性醫(yī)院，由切爾滕納姆綜合醫(yī)院和格洛斯特郡皇家醫(yī)院合并而成，承擔(dān)著格洛斯特郡屬地國民醫(yī)療保健服務(wù)。

2 英國醫(yī)院臨床護(hù)理實踐

2.1 細(xì)化的學(xué)科團(tuán)隊和分工

醫(yī)院臨床學(xué)科團(tuán)隊分工細(xì)化，有病區(qū)主管、病區(qū)秘書、住院醫(yī)師、注冊護(hù)士、護(hù)理員、語言治療師、社工等。病區(qū)主管：負(fù)責(zé)整個科室的管理工作，如護(hù)士的排班、與不同部門的協(xié)調(diào)溝通、所有患者的管理等，不直接護(hù)理患者。病區(qū)秘書:負(fù)責(zé)病區(qū)物品請領(lǐng)、科室員工檔案的管理和在職培訓(xùn)的安排等。住院醫(yī)師：主要負(fù)責(zé)病房患者的醫(yī)學(xué)治療和管理工作，也承擔(dān)部分臨床教學(xué)工作。注冊護(hù)士：主要負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作。護(hù)理員：協(xié)助注冊護(hù)士做一些患者的基礎(chǔ)護(hù)理、整理床單位、大小便標(biāo)本的留取等。語言治療師：主要負(fù)責(zé)老年患者語言能力的康復(fù)。社工：幫助患者處理出院的事情，如聯(lián)系家人或社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生。

2.2 護(hù)理團(tuán)隊的層級和分工

護(hù)理團(tuán)隊主要分為9級，其中1～4級為護(hù)理員，他們是非注冊護(hù)士，也非護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，被醫(yī)院雇傭后，進(jìn)行半年左右的入職培訓(xùn)，獲取資格證書，護(hù)理員工作的主要職責(zé)是對護(hù)理工作提供支持,負(fù)責(zé)幫助患者的整體舒適。這也是英國減輕護(hù)士短缺的主要措施之一。注冊護(hù)士隊伍為5～9級，從護(hù)理院校畢業(yè)的學(xué)生取得護(hù)理專業(yè)學(xué)位后，在入職的醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)1～2年，并在英國護(hù)士和助產(chǎn)士協(xié)會取得認(rèn)證成為注冊護(hù)士。5級護(hù)士獨立進(jìn)行臨床護(hù)理操作，如采血、發(fā)藥和靜脈輸液等[2]。6級護(hù)士是?？谱o(hù)士、高年資護(hù)理組長(也稱主管護(hù)師)、低年資的護(hù)士長等。?？谱o(hù)士要求經(jīng)過相關(guān)專科資格培訓(xùn)，并具有碩士以上學(xué)歷，具有處方權(quán)，能獨立開具醫(yī)囑。高年資護(hù)理組長和低年資護(hù)士長負(fù)責(zé)科室人力資源管理、醫(yī)院感染控制、出院評估、護(hù)理質(zhì)量控制等。一般來說，每個時間段的班次里至少要有一個6級護(hù)士負(fù)責(zé)。7級護(hù)士是高年資的護(hù)士長、科室總護(hù)士長，統(tǒng)一管理科室各類事項，定期召集護(hù)理組長開會，討論科室情況并落實行動計劃，主要負(fù)責(zé)科室成本控制和支出預(yù)算等。高級實踐護(hù)士、健康訪視專家也屬于7級護(hù)士，有處方和培訓(xùn)研究生的資格，可以進(jìn)行病歷記錄、體格檢查、可能的診斷識別、申請合理的檢查來協(xié)助診斷、轉(zhuǎn)介患者到合適的醫(yī)院、開處方和非醫(yī)學(xué)治療、安排跟進(jìn)和后續(xù)的管理等。8級護(hù)士基本是科護(hù)士長或護(hù)理顧問，也有專科護(hù)士負(fù)責(zé)人?？谱o(hù)士長及護(hù)理顧問負(fù)責(zé)護(hù)理科研、在職培訓(xùn)和護(hù)士的發(fā)展等方面的管理工作。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)?？茍F(tuán)隊的管理和發(fā)展。9級護(hù)士一般為護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)全院的護(hù)理管理?；颊呔歪t(yī)過程中每一項服務(wù)都由專業(yè)的人提供，他們相互配合，各司其職，共同完成患者在院期間的治療、檢查以及院內(nèi)外的護(hù)理與康復(fù)方案。

2.3 臨床護(hù)理人員輪班模式

護(hù)理人員主要有兩種輪班形式。三班輪轉(zhuǎn)制,即每周工作5 d,每班工作7 h,白班7:30-15:30,中班13:30-21:30,夜班21:30到次日晨7:30,每班均有半小時的休息時間(break time)和半小時的用餐時間。在13:30-15:30期間，會進(jìn)行科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或者疾病查房,此時也是科室人員最充足的時候。兩班輪轉(zhuǎn)制,即12 h工作制,每周工作3 d，白班7:30-20:00,夜班19:30到次日晨8:00,夜班護(hù)士可輪流睡覺2 h,同時每隔4 h有半小時的用餐和休息時間。

2.4 能級對應(yīng)的薪級模式

英國NHS對各級別護(hù)理人員的崗位薪資作了劃分，醫(yī)院護(hù)理人員同一個等級同一年資的護(hù)士薪酬是相同的，不同等級、不同年資的護(hù)士薪酬不同，在整個NHS體系下不同的醫(yī)院薪酬也是相同的。注冊護(hù)士是從Band 5逐步往上晉升，級別越高，條件越高，應(yīng)聘某個崗位，要考量應(yīng)聘人員是否符合該崗位的職業(yè)要求。節(jié)假日和夜班的薪酬相應(yīng)提高，周日、節(jié)假日是平時日薪的1.6倍，夜班或周六薪酬是平時日薪的1.3倍，因此，大部分護(hù)士的月薪是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基礎(chǔ)薪酬的。醫(yī)院很尊重每個人的意愿，薪酬是按小時算，護(hù)士可選擇是否上夜班、是否假期上班，選擇8 h制還是12 h制，也可以選擇一周上幾天班。

2.5 以人為本的護(hù)理實踐

病房內(nèi)設(shè)置了廣播，清晨患者可以聽早間新聞，中午可以在舒緩的音樂中休息，手術(shù)室也可以播放一些舒緩緊張氛圍的音樂。每個病區(qū)還設(shè)置了供患者與家屬專用的休息室，配備了咖啡機(jī)、牛奶和書籍，定期還有免費咨詢的心理醫(yī)生。腫瘤科配置了方便患者購買假發(fā)的商店。英國是一個具有多元文化的國家，知情同意書或簽字申明都被翻譯成多種語言，方便患者和家屬閱讀。初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會給每例患者建立一份護(hù)理護(hù)照檔案，記錄患者的基本信息、性格特點、愛好等，當(dāng)出院或轉(zhuǎn)至下一階段時，護(hù)士都會更新護(hù)理護(hù)照檔案的信息，以便患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為其提供精準(zhǔn)的服務(wù)。

2.6 基于循證醫(yī)學(xué)的加速康復(fù)護(hù)理實踐

英國醫(yī)院進(jìn)行了基于循證醫(yī)學(xué)的多中心加速康復(fù)研究，制定了詳細(xì)的同質(zhì)化的加速康復(fù)臨床路徑[3]。加速康復(fù)臨床路徑可以加速床位周轉(zhuǎn)，減少醫(yī)療開支，術(shù)后住院為3 d左右，如英國直腸癌根治術(shù)患者一般可在術(shù)后2 d出院。加速康復(fù)外科最為重要的兩個措施為優(yōu)化營養(yǎng)支持和早期活動?；颊呗樽砬逍鸦夭^(qū)后，護(hù)士評估患者無惡心嘔吐情況，即給予患者20 ml左右的溫開水飲用，之后逐步增加到患者需要的量和頻次，待患者腸鳴音恢復(fù)后，則開始正常的流質(zhì)，之后向半流質(zhì)和軟食過渡。在病房走廊上，患者術(shù)后在呼吸治療師、物理治療師和護(hù)士的監(jiān)護(hù)下，圍繞病區(qū)走廊活動。醫(yī)院設(shè)立了綜合出院小組(intergrated discharge team,IDT)，由醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、社工等不同專業(yè)的人員組成，負(fù)責(zé)全院住院患者的出入和轉(zhuǎn)歸。IDT在每例患者入院時，根據(jù)其病種、年齡、基礎(chǔ)疾病等制定出患者的大體治療方案和進(jìn)程，并進(jìn)行過程監(jiān)管，對出現(xiàn)延長住院時間的患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，向上級匯報，同時向相關(guān)部門提出改善的建議和流程。IDT成員進(jìn)行過程監(jiān)管時，會聽取醫(yī)生的匯報，巡視患者的情況，督查各項治療措施和護(hù)理措施的落實情況，確?；颊咴谟媱潟r間內(nèi)出院。

3 啟示與體會

3.1 完善醫(yī)務(wù)人員管理

英國醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員管理體現(xiàn)了細(xì)致的學(xué)科分工，以及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)?？苹l(fā)展的多樣性。我國醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)分工已逐步細(xì)化，但尚未制定統(tǒng)一的護(hù)士分層次組織結(jié)構(gòu)框架和護(hù)士各層次定義，也沒有一種公認(rèn)的可以提供護(hù)士分層次設(shè)置且全面、準(zhǔn)確、公正的依據(jù)[4]。我國可以依據(jù)護(hù)理隊伍的發(fā)展需求進(jìn)一步完善能級分層制度，試著從知識與技能、工作質(zhì)量、教學(xué)能力、團(tuán)隊合作能力及個人發(fā)展?jié)撃艿热?、系統(tǒng)、多方位地對護(hù)士層級進(jìn)行界定，科學(xué)地對護(hù)理人員進(jìn)行分級，實現(xiàn)能級對應(yīng)，以提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全，并得到有效的服務(wù)，提高患者滿意度。

3.2 樹立以人為本的護(hù)理服務(wù)理念

英國醫(yī)院的護(hù)理實踐處處體現(xiàn)了堅持以人為本的護(hù)理理念，這也是英國NHS受到患者歡迎的重要原因之一。我國正在貫徹“以人為本”的行動方針，加強(qiáng)服務(wù)行業(yè)“以人為本”實踐的監(jiān)管督查，同時通過發(fā)展護(hù)理行業(yè)協(xié)會，增強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，增加人才投入，有效地擴(kuò)大滿足患者的健康護(hù)理需求[5-6]。因此，醫(yī)院管理者同樣在基礎(chǔ)設(shè)施的設(shè)計和服務(wù)理念的制定中，需將“以人為本”為軸線貫穿于其中，以員工為核心，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的健康服務(wù)主觀能動性，以患者為中心，滿足患者不斷增長的服務(wù)需求。

3.3 積極推進(jìn)基于循證醫(yī)學(xué)的加速康復(fù)護(hù)理

英國醫(yī)院進(jìn)行了基于循證醫(yī)學(xué)的多中心加速康復(fù)研究，制定了較全面的加速康復(fù)臨床路徑和護(hù)理流程。按照循證指南和臨床路徑治療和護(hù)理患者已經(jīng)成為英國促進(jìn)患者加速康復(fù)的慣性工作。智能信息化技術(shù)在我國醫(yī)院發(fā)展迅速，很多醫(yī)院已建立了患者電子病歷，但是未能提供方便查找的臨床指南和快速康復(fù)路徑，醫(yī)療和護(hù)理的電子病歷也仍存在一些主觀的描述形式，鮮見信息化快速康復(fù)路徑表的報告。如能在智能信息化基礎(chǔ)上建立基于循證醫(yī)學(xué)的臨床指南和快速康復(fù)路徑，不僅可以規(guī)范醫(yī)療行為、保障患者安全，而且可以提高醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力。

(致謝：謹(jǐn)對英國格洛斯特郡皇家醫(yī)院集團(tuán)Rachel Edwards的大力支持和指導(dǎo)表示感謝!)