秦建芬，莊一渝，王婷玨，楊 麗，張熔熔

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，放射性核素治療已成為臨床最主要的治療之一。放射性核素治療是將放射性藥物引入機(jī)體，在病變組織或特定部位選擇性濃聚與分布，達(dá)到內(nèi)照射治療的目的[1]。2018年全國(guó)核醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀普查結(jié)果顯示，全國(guó)有927個(gè)從事核醫(yī)學(xué)相關(guān)工作的科室，開(kāi)展核素治療、正電子顯像、單光子顯像、臟器功能測(cè)定、符合線路顯像、放射免疫分析、化學(xué)發(fā)光分析等多項(xiàng)工作。2017年全國(guó)開(kāi)展核素治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)662所，實(shí)施核素治療60.734 6萬(wàn)次，包括亞甲基二磷酸鹽治療(簡(jiǎn)稱云克治療)、敷貼器治療及甲亢、甲狀腺癌、骨腫瘤等治療項(xiàng)目[2]。放射性核素治療的患者需要進(jìn)行隔離，故如何對(duì)隔離患者提供安全、滿意的照護(hù)，同時(shí)保障護(hù)士的職業(yè)安全及核素護(hù)理單元的環(huán)境安全是需要探討的話題。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院于2014年7月設(shè)立核素護(hù)理單元以來(lái)，基于患者、護(hù)士、環(huán)境三方面開(kāi)展了一系列的護(hù)理安全管理措施，獲得良好成效，并于2017年獲得中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)評(píng)審的“2014-2017年度全國(guó)核醫(yī)學(xué)科十佳護(hù)理單元”稱號(hào)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 核醫(yī)學(xué)科護(hù)理單元安全管理

1.1 病房環(huán)境

核素病房位于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院6號(hào)樓三層的一側(cè)，與PET-CT等醫(yī)學(xué)檢查區(qū)相鄰，與非放射性工作科室相對(duì)隔離，并設(shè)有門禁系統(tǒng)及單獨(dú)出入口，限制患者及外人的隨意進(jìn)入，以免醫(yī)院工作人員及公眾受到不必要的輻射。核素病房設(shè)立床位24張，均設(shè)置為雙人間，兩床之間用鉛屏風(fēng)隔離，并配有獨(dú)立衛(wèi)浴，減少患者間的交叉輻射。辦公區(qū)與治療區(qū)隔離，設(shè)置取餐間用于供餐及發(fā)藥，保障工作人員的安全。病區(qū)內(nèi)設(shè)有監(jiān)控及視頻系統(tǒng)，以便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病情觀察、每日評(píng)估并可指導(dǎo)患者測(cè)量生命體征，減少不必要的接觸。

1.2 患者管理

1.2.1給藥管理

1.2.1.1 碘-131藥品管理

建立碘-131訂藥記錄單及交接清單，送藥及接收雙方簽名保存。雙方每半年回顧分析一次送藥接藥登記資料，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)組織，及時(shí)處理問(wèn)題，改進(jìn)流程。

1.2.1.2 建立以取餐間為連接的口服藥給藥制度及流程

核對(duì)藥物名稱、劑量、給藥方式及給藥時(shí)間，核對(duì)患者姓名、病歷號(hào)，詢問(wèn)過(guò)敏史?？诜幬锓胖糜谌〔烷g，在護(hù)士的指導(dǎo)下請(qǐng)患者取藥，取藥后再次核對(duì)患者姓名、病歷號(hào)，并宣教藥物的作用及服藥注意事項(xiàng)。餐前藥在發(fā)藥之后患者用餐時(shí)確認(rèn)其有無(wú)服藥，餐后藥及臨時(shí)口服藥在發(fā)藥之后1 h再次確認(rèn)患者是否服用藥物。每次只發(fā)一例患者口服藥，同一例患者的口服藥，飯前、飯后藥按要求分別發(fā)藥。其他途徑給藥由護(hù)士至患者床邊給藥。

1.2.1.3 實(shí)施患者主動(dòng)參與的身份核查

設(shè)立隔離患者口服給藥的規(guī)范化流程，包括隔離患者口服給藥的身份核查(視頻輔助下患者參與掃碼實(shí)施)、給藥過(guò)程中的健康宣教(read-back模式)、發(fā)藥到口的核實(shí)(加強(qiáng)患者自我管理)三大操作步驟。

1.2.2病情管理

1.2.2.1 建立應(yīng)急預(yù)案

并發(fā)癥管理采取護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、模擬演練三合一的模式，其中包括甲狀腺危象應(yīng)急預(yù)案。環(huán)節(jié)性應(yīng)急預(yù)案包括輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、變態(tài)反應(yīng)性休克應(yīng)急預(yù)案、信息故障應(yīng)急預(yù)案、停電應(yīng)急預(yù)案、停水應(yīng)急預(yù)案、停氣應(yīng)急預(yù)案、消防應(yīng)急預(yù)案、標(biāo)本退件應(yīng)急預(yù)案。各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案科室每年全面培訓(xùn)一次，根據(jù)科室實(shí)際需求選取2項(xiàng)進(jìn)行演練一次。演練務(wù)必要求以書(shū)寫腳本、開(kāi)展角色扮演、體現(xiàn)多部門合作、實(shí)地開(kāi)展、演練后實(shí)施討論及改進(jìn)的方式。

1.2.2.2 監(jiān)控及視頻系統(tǒng)的應(yīng)用

中央監(jiān)控的覆蓋范圍為病區(qū)走廊，護(hù)士在辦公區(qū)域能清晰地觀察到走廊內(nèi)活動(dòng)患者的情況，有需要可以隨時(shí)與患者進(jìn)行視頻通話。病房?jī)?nèi)安裝視頻系統(tǒng)，覆蓋位置為床頭區(qū)域，護(hù)士在辦公室可以隨時(shí)與患者進(jìn)行視頻?；颊咝枰獣r(shí)也可隨時(shí)進(jìn)行視頻對(duì)話交流。實(shí)施視頻電話查房，進(jìn)行視診問(wèn)診相結(jié)合的每日系統(tǒng)評(píng)估。

1.2.2.3 進(jìn)行視頻輔助下護(hù)士指導(dǎo)患者自助測(cè)量生命體征

血壓計(jì)及體溫計(jì)放置在病區(qū)走廊的公共活動(dòng)區(qū)域內(nèi)，基于院前及入院時(shí)的精細(xì)化健康宣教，經(jīng)視頻輔助，患者按序測(cè)量。護(hù)士在辦公室界面端自行讀取數(shù)據(jù)，做好病歷記錄。體溫測(cè)量前患者自取一次性薄膜套在體溫計(jì)上，體溫測(cè)量完畢后患者在護(hù)士指導(dǎo)下丟棄薄膜，以乙醇棉片擦拭消毒電子體溫計(jì)，放在指定區(qū)域備用。

1.3 職業(yè)安全防護(hù)

1.3.1建立開(kāi)放性同位素輻射事件應(yīng)急預(yù)案

包括“操作者注射器抽取放射性藥物(如18F-脫氧葡萄糖)時(shí)藥水滴灑桌面事件”“放射性碘罐丟失事件”。每2年回顧一次應(yīng)急預(yù)案，每年進(jìn)行一次同位素輻射事件的應(yīng)急演練。科室自行書(shū)寫演練腳本，醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、相關(guān)職能部門人員均參與其中。

1.3.2個(gè)人劑量?jī)x指標(biāo)檢測(cè)

每季度統(tǒng)計(jì)每位核素病房工作護(hù)士的外照射個(gè)人劑量數(shù)值，通過(guò)監(jiān)測(cè)外照射個(gè)人劑量數(shù)值，參照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)，要求每季度個(gè)體劑量值均<1.25 mSv[3]，針對(duì)超過(guò)正常范圍情況的原因進(jìn)行分析，并予以改進(jìn)，從而降低個(gè)人輻射劑量，保障員工的安全。

1.3.3規(guī)范工作人員床邊護(hù)理

出現(xiàn)以下情況需要穿戴好鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡進(jìn)入病房[4]：患者有不適主訴(如胸悶氣急、頸部腫大或其他明顯不適)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者有明顯異常情況，醫(yī)患之間交流溝通不暢，患者發(fā)生跌倒、暈厥，患者需要非口服藥的治療，其他務(wù)必床邊開(kāi)展的治療及醫(yī)療護(hù)理操作。

1.3.4外出檢查防護(hù)

如患者在服藥期間需外出檢查，提前聯(lián)系相關(guān)科室，告知患者情況，并安排合適的檢查者。由醫(yī)生或護(hù)士穿戴鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡，陪同患者外出檢查。檢查完畢醫(yī)生或護(hù)士陪同患者及時(shí)返回病區(qū)。

1.4 放射性污物管理

1.4.1檢查及規(guī)范放射性物品處理

放射性垃圾經(jīng)放射防護(hù)垃圾池的10個(gè)半衰期衰變，檢測(cè)其污染降低至環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)后，按一般垃圾處理?；颊呤褂眠^(guò)的病服放入專門的防護(hù)區(qū)，經(jīng)衰變后檢測(cè)其表面放射性強(qiáng)度<10 μSv/h時(shí)[3]，視為普通病服送洗。

1.4.2污水監(jiān)測(cè)

患者的排泄物中含有大量的放射性碘-131，排入放射性污水處理系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)處理系統(tǒng)的儲(chǔ)存衰變，檢測(cè)污水的放射性濃度達(dá)到國(guó)家排放標(biāo)準(zhǔn)后排放到醫(yī)院的公共污水池，進(jìn)一步稀釋后排放至下水道。專水專處理，有獨(dú)立的化糞池和衰變池，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)歷80 d的衰變期，委托第三方進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2014年7月至2019年12月，共有6 505例患者參與研究，其間患者給藥身份核查正確率100%，給藥錯(cuò)誤率0%。發(fā)生緊急病情變化及意外3例，其中2例為跌倒、1例為變態(tài)反應(yīng)性休克，均及時(shí)救治，未發(fā)生搶救延誤及死亡案例。個(gè)體射線劑量檢測(cè)率100%且均未超標(biāo)(每季度個(gè)體劑量值均<1.25 mSv)。放射性垃圾經(jīng)過(guò)衰變并檢測(cè)其污染降低到環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)后，檢測(cè)其表面放射性強(qiáng)度<0.1 mSv/h，處理合格率達(dá)100%。采用浙江省護(hù)理質(zhì)量控制中心的患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者滿意度，共11個(gè)條目，總計(jì)100分，每月隨機(jī)抽取20例患者進(jìn)行測(cè)量，2014-2019年患者滿意度均值在98.6分。

3 體會(huì)

3.1 核素病房口服給藥規(guī)范化流程契合全國(guó)十大患者安全目標(biāo)

核素病房的主要治療方式為口服給藥，確保正確給藥至關(guān)重要。因核素病房隔離無(wú)陪護(hù)，身份核查、給藥到口有一定的難度，同時(shí)宣教交流機(jī)會(huì)少，宣教效果不易評(píng)價(jià)，護(hù)患之間的信息傳遞受一定影響?；颊咂毡閷?duì)治療活動(dòng)及護(hù)患交流顯示出高關(guān)注度，故進(jìn)行規(guī)范化的口服給藥顯得尤為重要。該院核素病房建立以取餐間為連接的口服給藥流程，契合2019年出臺(tái)的全國(guó)患者十大安全目標(biāo)[5]。

3.2 精細(xì)化應(yīng)急預(yù)案管理以保障患者及醫(yī)護(hù)人員的安全

文獻(xiàn)表明應(yīng)急預(yù)案是以確定性應(yīng)對(duì)不確定性、化突發(fā)性危機(jī)事件為常規(guī)事件、轉(zhuǎn)應(yīng)急管理為常規(guī)管理的內(nèi)在作用邏輯來(lái)工作的[6]。醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)急管理主要是指以衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案為核心，從機(jī)構(gòu)建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療水平、物資儲(chǔ)備、醫(yī)療裝備、人員培訓(xùn)、預(yù)案演練、預(yù)防預(yù)警、重大公共事件的應(yīng)急救援、醫(yī)學(xué)救援、預(yù)案改進(jìn)等方面對(duì)各類潛在險(xiǎn)情事故、事件應(yīng)急救援所進(jìn)行的全過(guò)程管理[7]。核素病房管理設(shè)立了上述保護(hù)患者及醫(yī)護(hù)人員安全的應(yīng)急預(yù)案，對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考試，每年組織安排演練，并進(jìn)行總結(jié)和反饋，及時(shí)整改、優(yōu)化相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，以保障核素病房安全運(yùn)作。

3.3 輻射管理及防護(hù)保障醫(yī)護(hù)患安全

核醫(yī)學(xué)防護(hù)管理主要包括病房選址及環(huán)境設(shè)計(jì)、放射性藥物管理、患者管理、工作人員防護(hù)管理以及放射性廢物的處理等內(nèi)容[8]。張峰等[9]對(duì)某醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科從業(yè)人員進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)核醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員的職業(yè)照射劑量水平與國(guó)家規(guī)定劑量限值相比總體處于較低水平，但其占了該科集體總劑量的一半以上，故需要加強(qiáng)防護(hù)措施。侯雪舞[10]的研究顯示綜合放射防護(hù)與護(hù)理管理相結(jié)合對(duì)提升治療安全性和醫(yī)生、護(hù)士、患者的健康有重要作用。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的選址、環(huán)境設(shè)計(jì)都遵循了防輻射管理的原則，盡可能的減少其他患者及家屬受到傷害。同時(shí)做好患者的管理、工作人員安全防護(hù)管理及放射性廢物的管理，并不斷反思調(diào)整管理措施，以保障安全。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院建立核醫(yī)學(xué)科良好的管理制度，自核醫(yī)學(xué)病房建立以來(lái)，個(gè)體射線劑量合格率及放射性垃圾處理合格率均為100%，同時(shí)患者滿意度一直居高。

3.4 質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)

在今后的發(fā)展中如何保護(hù)患者隱私等問(wèn)題、人臉識(shí)別技術(shù)如何用于身份核對(duì)，如何提供恒溫水以促進(jìn)服藥到口，需要進(jìn)一步探討。核素病房患者在隔離環(huán)境下如何開(kāi)展安全的娛樂(lè)活動(dòng)，也將是未來(lái)值得研究的課題。