隋偉靜，宮曉艷，莊一渝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

療愈環(huán)境是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中不可忽視的環(huán)節(jié)，不僅包含患者醫(yī)療救治及醫(yī)療工作的物理環(huán)境，也包括體現(xiàn)關(guān)懷-療愈的人文環(huán)境和嶄新的組織管理哲學(xué)[1]。大量證據(jù)表明，療愈環(huán)境可以改善診療效果，幫助患者早日康復(fù)[2]。療愈環(huán)境的核心建設(shè)在于以證據(jù)為基礎(chǔ),提供一個低刺激環(huán)境，促進(jìn)尊嚴(yán)感、人機間有價值的交互和家庭參與式照護(hù)，以減少強制性干預(yù)措施，從而更接近自然[3-6]。目前國內(nèi)關(guān)于療愈環(huán)境的研究尚處于起步階段，因此，本文綜述了療愈環(huán)境的相關(guān)理論模型，療愈環(huán)境的創(chuàng)建及維護(hù)對住院患者、醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的影響，旨在為構(gòu)建我國住院患者療愈環(huán)境提供理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)。

1 概述

20世紀(jì)90年代，療愈環(huán)境首次在美國被提出并使用。追溯歷史，南丁格爾應(yīng)該是療愈環(huán)境理念的先行者，提出了醫(yī)院的第一需求必須是對患者沒有任何危害因素環(huán)境下的療愈，護(hù)士應(yīng)該通過改善病房內(nèi)的環(huán)境來達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。隨后諸多學(xué)者豐富了其含義，Lorenz[7]指出療愈環(huán)境包括物理環(huán)境和文化環(huán)境，其創(chuàng)建旨在更好地服務(wù)患者和家屬；Duffy等[8]認(rèn)為療愈環(huán)境應(yīng)該考慮到環(huán)境中的精神、身體、社會文化和精神元素；Schweitzer等[9]認(rèn)為療愈環(huán)境空間與組織行為的設(shè)計和功能，以及療愈關(guān)系會影響患者的意圖和意識、完整性和精力，有助于延緩癥狀，改善診療效果。總而言之，隨著護(hù)理實踐不斷開展，療愈環(huán)境概念的內(nèi)涵仍在不斷發(fā)展。

2 創(chuàng)建療愈環(huán)境的理論模型

2.1 Rogers整體人科學(xué)理論

Rogers整體人科學(xué)理論，又稱為生命過程理論，是1970年由美國護(hù)理理論家Rogers提出并發(fā)展而來[10]。該理論將人描述為一個動態(tài)的能量場，與環(huán)境能量場進(jìn)行持續(xù)的能量交換，形成整體，強調(diào)從整體的立場來看待人。認(rèn)為護(hù)理的對象是人和人的生命過程，通過護(hù)理幫助個體、家庭、社區(qū)發(fā)揮其最大的潛能預(yù)防疾病、恢復(fù)健康、促進(jìn)健康，達(dá)到最佳健康狀態(tài)。Rogers整體人科學(xué)理論是創(chuàng)建療愈環(huán)境的基礎(chǔ)，其注重整體，強調(diào)人與環(huán)境同等重要等觀點，適用于包含人、環(huán)境和健康在內(nèi)的護(hù)理,為護(hù)理理論和護(hù)理實踐結(jié)合提供了橋梁，進(jìn)而廣泛應(yīng)用于護(hù)理實踐、護(hù)理教育和護(hù)理科研[11-12]方面。

2.2 Watson關(guān)懷理論

1979年Watson首次發(fā)表了關(guān)懷理論，該理論重新構(gòu)建了認(rèn)識論的基本假設(shè)和本體，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科實質(zhì)性知識的發(fā)展。關(guān)懷理論的主要概念要素包括明愛的過程、超越個人的關(guān)懷和關(guān)懷時刻[13]。關(guān)懷理論也是創(chuàng)建療愈環(huán)境的基礎(chǔ)，其在滿足患者作為整體人的需求上高度一致；傳達(dá)了“對另一個體內(nèi)心世界的關(guān)注，通過關(guān)懷、療愈和真實關(guān)系的過程尋求與他人靈魂的聯(lián)結(jié)和擁抱”。在關(guān)懷時刻，護(hù)患之間在精神層面上產(chǎn)生聯(lián)系，超越時間和空間，并在更深層次上創(chuàng)造療愈和聯(lián)結(jié)的潛力[13]。因此，關(guān)懷是療愈的起點，療愈是關(guān)懷的結(jié)果，兩者互相影響、滲透、交融，該理論在創(chuàng)建療愈環(huán)境的實踐中被廣泛應(yīng)用。Caruso等[14]利用關(guān)懷理論構(gòu)建療愈環(huán)境，對教育教學(xué)方法的原理、方法和結(jié)果進(jìn)行創(chuàng)新，在目前關(guān)注的實證數(shù)據(jù)和循證驅(qū)動的護(hù)理實踐中突出了需要重新審視護(hù)理理論指導(dǎo)實踐的重要性；Woolley等[15]基于關(guān)懷理論，提出了關(guān)懷-療愈的護(hù)理模式，以患者和家庭為中心，由領(lǐng)導(dǎo)力、團(tuán)隊合作、專業(yè)的護(hù)理實踐、患者照護(hù)資源分配、資源驅(qū)動實踐和結(jié)果測量等維度構(gòu)成，并將關(guān)懷-療愈的護(hù)理模式運用于實踐中，切實改善了患者照護(hù)水平、健康工作環(huán)境和滿意度。

2.3 壓力與環(huán)境模型

Rashid等[16]提出了一個概念模型將環(huán)境和壓力聯(lián)系起來，發(fā)現(xiàn)改善環(huán)境有助于舒緩或減輕壓力。該模型提出建筑環(huán)境可分為兩大類:室內(nèi)環(huán)境、建筑和室內(nèi)設(shè)計，其中室內(nèi)環(huán)境指的是噪音、光線、環(huán)境溫度和空氣質(zhì)量等，建筑和室內(nèi)設(shè)計是指空間布局、家具、固定裝置、裝飾材料、藝術(shù)品等。同時，Emoto等[17]發(fā)現(xiàn)該模型中當(dāng)個體的需求(生理、心理和認(rèn)知需求等)沒有得到物理環(huán)境的滿足時，結(jié)局會立即受到影響，然后阻礙積極結(jié)果的實現(xiàn)。當(dāng)然，這一過程亦由人口學(xué)因素(如年齡、教育、文化背景)、疾病史和組織因素(如醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、工作流程/績效、機構(gòu)關(guān)于安全的政策、組織文化和患者與員工的比例)所介導(dǎo)。該模型多用于住院患者物理環(huán)境的循證設(shè)計[18]，與減緩壓力、改善睡眠、舒緩情緒、疼痛感知、社交互動、靈性表達(dá)、安全、隱私、滿意度、生活質(zhì)量等密切相關(guān)[19]。該模型為療愈性空間環(huán)境的建立提供了理論依據(jù)。

2.4 護(hù)理慈悲能力理論

Halldórsdóttir提出了基于心理-神經(jīng)-免疫學(xué)的護(hù)理慈悲能力理論。該理論認(rèn)為，能力、智慧、專注、溝通與聯(lián)系、護(hù)士的自我發(fā)展和關(guān)懷等核心特征改善都有助于護(hù)士提高共情能力，而愛是護(hù)患關(guān)系的本質(zhì)[20]。從而延伸，護(hù)理是一種特定環(huán)境下的人際交往過程，其特征是專業(yè)的護(hù)理實踐、人際敏感性和密切關(guān)系。該理論為療愈環(huán)境創(chuàng)建人際間關(guān)系提供了有力的支持，是療愈關(guān)系建立最重要的基礎(chǔ)，一般應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)以助其提高人際溝通能力[21]。

2.5 最佳環(huán)境刺激水平理論

1973年Lawton等提出了每個個體都存在基于自身條件和經(jīng)驗的最佳環(huán)境刺激水平理論，即個人主觀感到最為舒適的環(huán)境刺激水平。當(dāng)個體適應(yīng)水平較低時，其能夠適應(yīng)的環(huán)境壓力水平范圍較窄。當(dāng)環(huán)境壓力水平低于個體適應(yīng)范圍時，會產(chǎn)生無聊、乏味的感受；當(dāng)環(huán)境壓力水平高于個體適應(yīng)范圍時，則會出現(xiàn)疲勞、焦慮等消極情緒?；谠摾碚摚琇awton[21]曾對失智老人的療愈性空間進(jìn)行了細(xì)化探討，列出自主性、個體性、尊嚴(yán)、隱私、愉悅、有意義的活動、人際交往、安全感與安全性、舒適、精神滿足、保持身體機能等11個需求維度，并依此研發(fā)了護(hù)理機構(gòu)環(huán)境評估量表(Professional Environmental Assessment Protocol，PEAP)。PEAP確認(rèn)了老年人對療愈性空間環(huán)境的需求包括提供安全性與安全感、加強感知覺與時空導(dǎo)向、支持身體機能發(fā)揮、促進(jìn)社交活動、確保私密性、提供自我選擇的機會、提供適宜的環(huán)境刺激、支持生活延續(xù)性等[21]。該理論通過療愈性空間環(huán)境的評估方法，豐富了療愈環(huán)境的內(nèi)涵，并強調(diào)了將療愈性空間環(huán)境與社交環(huán)境及相應(yīng)的護(hù)理策略相聯(lián)系，促進(jìn)了醫(yī)療機構(gòu)療愈性空間環(huán)境的建設(shè)[22]。

2.6 最佳療愈環(huán)境模型

最佳療愈環(huán)境模型由Jonas等[23]提出，主要包括有意識地發(fā)展療愈意圖、期望和信念；變革的自我照護(hù)實踐，以促進(jìn)個體體驗健康；基于同情、愛和相互聯(lián)結(jié)的意識來培養(yǎng)療愈關(guān)系；培養(yǎng)傾聽和溝通技巧，促進(jìn)醫(yī)患/護(hù)患間的信任；實踐健康促進(jìn)行為，改變生活方式，支持自我療愈，發(fā)展社會支持；通過支持療愈過程的協(xié)作實踐方式進(jìn)行應(yīng)用；支持循證設(shè)計的療愈性空間環(huán)境等核心要素[24]，體現(xiàn)了創(chuàng)建療愈環(huán)境的關(guān)鍵在于物理設(shè)計、組織條件、促進(jìn)患者療愈體驗的干預(yù)或支持，以及影響療愈的其他相關(guān)因素。該模型為患者、家庭、照護(hù)者和組織提供了方向，優(yōu)化療愈的潛力。

2.7 Planetree模式

在諸多理論的支持推動下，Planetree組織提出了以療愈環(huán)境為核心的醫(yī)療創(chuàng)新模式——Planetree模式[25]，通過對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的每一細(xì)節(jié)進(jìn)行審視，將該模式融入組織文化和醫(yī)務(wù)人員的信念中，并從患者的角度改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化患者體驗并促進(jìn)健康。為了實現(xiàn)最佳療愈，Planetree模式整合了多種最佳醫(yī)療方式[26]，從精神、情感、靈魂、社會和身體對患者進(jìn)行整體的療愈。另外，Planetree模式并不忽視醫(yī)護(hù)人員的感受，其同樣提倡通過醫(yī)院優(yōu)美、舒適的環(huán)境和嶄新的組織文化與管理提高醫(yī)護(hù)人員的滿意度。Planetree模式提出使醫(yī)院成為真正以整體人的療愈為中心的衛(wèi)生保健組織[27]。

3 療愈環(huán)境對住院患者及醫(yī)院工作人員的影響

3.1 對住院患者臨床結(jié)局及療愈的積極作用

創(chuàng)建療愈環(huán)境的最終目標(biāo)是在三維空間內(nèi)架起一座橋梁，融合建筑、色彩、光線、藝術(shù)、自然、音樂和照護(hù)等，以有效緩解住院患者的精神行為癥狀，幫助其保持生理功能，改善健康結(jié)局，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，以及提高患者及家屬的滿意度。需要指出的是，療愈環(huán)境并不能逆轉(zhuǎn)或者治愈疾病，而是側(cè)重于緩解癥狀。楊柳等[18]研究了住院患者中的療愈環(huán)境，其特性如單人病房、易于導(dǎo)航的布局、可移動的座位、噪音水平、窗外自然景觀、自然光照射以及易于接近工作人員，這些都是促進(jìn)患者更好療愈的重要因素，并且上述研究所強調(diào)的這些因素可以減少住院患者的焦慮、抑郁和攻擊性。花園是患者接觸陽光、大自然，呼吸新鮮空氣，放松、交流的場所。Marcus[28]指出療愈花園的建造能夠使患者在身體、精神和心理上放松。韓旭等[29]亦提倡在戶外景觀設(shè)計中多關(guān)注情感需求，運用療愈景觀與園藝治療的手段，營造出人與自然和諧共生的環(huán)境，從而幫助患者擺脫負(fù)面情感。此外，在療愈環(huán)境的創(chuàng)建中各種補充療法已被證明有助于住院患者的身─心─靈的療愈，包括藝術(shù)療法、音樂療法、芳香療法及寵物治療等。Gallagher等[30]研究中發(fā)現(xiàn)，對293例姑息治療的住院患者實施音樂療法后，其疼痛、焦慮、抑郁、氣短、情緒、面部表情和發(fā)聲練習(xí)等均有顯著改善。香氛具有與音樂療法類似的效果。Lee等[31]指出香味可以降低ICU機械通氣患者的焦慮抑郁的發(fā)生，使心率下降、呼吸平穩(wěn)、血壓平穩(wěn)，而相對難聞的氣味可以加重焦慮、恐懼和心理壓力。寵物療法或動物協(xié)助干預(yù)有利于平穩(wěn)住院患者的血壓和心率，并有利于減輕患者的抑郁焦慮，改善負(fù)性情緒[32]。冷敏敏等[33]在一項綜述中表明，寵物機器人可以改善失智患者情緒，增進(jìn)心理健康，促進(jìn)交流，減少異常行為和精神類藥物的使用，提高生活質(zhì)量。療愈環(huán)境不僅對住院患者有積極的療愈作用，也同樣適用處于壓力環(huán)境下的家屬。Geller等[34]研究顯示，療愈環(huán)境為從疾病中康復(fù)的孩子提供了一個積極的環(huán)境，在各個方面增強其幸福感，恢復(fù)人的整體性和心理韌性，最大程度減少孩子的失能，最終提高孩子及其家人的生活質(zhì)量。總而言之，在臨床環(huán)境中，護(hù)士根據(jù)患者意愿和醫(yī)院條件提供適合患者的療愈環(huán)境是有意義的。

3.2 對醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的積極作用

創(chuàng)建療愈環(huán)境對于醫(yī)療機構(gòu)工作人員的積極作用亦不容忽視。Hammond等[35]研究了助產(chǎn)士及其如何受到建筑環(huán)境設(shè)計的影響，強調(diào)了減少雜物的必要性以及淋浴室等的可及性，這對助產(chǎn)士向患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)至關(guān)重要。Cordoza等[36]研究表明，醫(yī)院環(huán)境內(nèi)設(shè)置花園可以有效降低護(hù)士的倦怠感，并能緩解其壓力。Mourshed等[37]研究了醫(yī)院工作人員對醫(yī)療設(shè)施環(huán)境的看法，研究表明療愈環(huán)境不僅使患者得到更好的康復(fù)，而且影響工作人員的整體績效。Sakallaris等[38]研究表明，美國珊瑚礁醫(yī)院最佳療愈環(huán)境模型的使用，對近年來的財務(wù)成功產(chǎn)生了直接和間接的積極影響，并提高了員工士氣以及醫(yī)生和社區(qū)對醫(yī)院建設(shè)的參與度；威利醫(yī)院則通過最佳療愈環(huán)境模型的使用，使得該醫(yī)院由離職率高、護(hù)士道德沮喪強的醫(yī)療機構(gòu)成功轉(zhuǎn)變?yōu)榇判葬t(yī)院。Coulmont等[39]研究發(fā)現(xiàn)，20多年來Planetree模式在多個國家和地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中的實踐結(jié)果是通過創(chuàng)建療愈環(huán)境所產(chǎn)生的收益大于實施該模式的成本?？偠灾?，創(chuàng)建療愈環(huán)境對工作人員以及醫(yī)療機構(gòu)本身同樣具有正向效果。

4 結(jié)語

療愈環(huán)境的概念具有豐富的內(nèi)涵，目前仍在實踐中發(fā)展。療愈環(huán)境在Rogers整體人科學(xué)理論、Watson關(guān)懷理論、壓力與環(huán)境模型、護(hù)理慈悲能力理論、最佳環(huán)境刺激水平理論以及最佳療愈環(huán)境模型和 Planetree模式的指導(dǎo)下，被賦予了不同角度的臨床意義，體現(xiàn)了療愈的積極作用，有效減緩了住院患者的某些不良癥狀，改善其臨床結(jié)局，此外，創(chuàng)建療愈環(huán)境對醫(yī)療機構(gòu)的工作人員及醫(yī)療機構(gòu)本身亦體現(xiàn)出正向效果，為未來醫(yī)院的建設(shè)提供借鑒和指導(dǎo)。