劉 怡，黃 晏

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)二科，甘肅 蘭州 730000

生理狀態(tài)下，心臟通過希氏束-浦肯野纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)將竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)依次傳導(dǎo)到達(dá)心室肌，引發(fā)心室收縮，此過程可保證房室間、雙心室間和心室內(nèi)順序、同步的收縮與舒張，其中保證左心室內(nèi)的同步性最為重要［1］。起搏治療的臨床應(yīng)用已有60多年的歷史，傳統(tǒng)右心室起搏（Right ventricular pacing，RVP）起搏時(shí)右室心尖部、間隔部首先激動(dòng)，再向上逆行激動(dòng)左、右心室，導(dǎo)致心室同步性下降［2-3］。雙室起搏（Biventricular pacing，BiVP）已被大規(guī)模臨床研究證實(shí)能夠改善寬QRS間期心力衰竭患者的預(yù)后［4］，但臨床上仍有30%～40%患者術(shù)后臨床指標(biāo)和超聲指標(biāo)均無明顯改善，且部分患者因解剖異常導(dǎo)致左心室電極導(dǎo)線植入困難［5-6］。

希-浦系統(tǒng)起搏（HPCSP）目前以希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（Left bundle branch pacing，LBBP）為代表，理論上能產(chǎn)生最生理性的心室激動(dòng)順序［7］。隨著起搏器植入工具的發(fā)展，希-浦系統(tǒng)起搏越來越多應(yīng)用于臨床，其定義、適應(yīng)癥及并發(fā)癥的隨訪和處理不斷得到規(guī)范。本文將從解剖特征、起搏特點(diǎn)、臨床應(yīng)用范圍等方面對(duì)希-浦系統(tǒng)起搏的研究現(xiàn)狀做以綜述。

1 希氏束起搏

1.1 希氏束解剖和起搏定義

希氏束為房室結(jié)的解剖延續(xù)，平均長(zhǎng)約18～20 mm，平均直徑約3～5 mm，由包裹在纖維組織鞘管中，特殊分化的心肌細(xì)胞組成。希氏束走行在室間隔膜部，并于室間隔肌部頂端開始分裂成左、右束支［9］。1970年Narula等［10］提出希氏束作為起搏位點(diǎn)可能實(shí)現(xiàn)生理性心室同步激動(dòng)。2000年Deshmukh等［11］首次對(duì)人類成功進(jìn)行了希氏束起搏，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者心功能得到改善。2014年Kronborg等［12］研究發(fā)現(xiàn)希氏束起搏在部分窄QRS波的高度房室傳導(dǎo)阻滯患者中有效。希氏束起搏國(guó)際專家共識(shí)［13］根據(jù)起搏時(shí)奪獲成分不同，將希氏束起博分為選擇性和非選擇性兩類。奪獲成分僅為希氏束的為選擇性起博，起搏后QRS波形和原有波形相同，起搏釘和QRS波間的平臺(tái)期與自身希氏束電位至QRS波間的間期相等。伴有周圍心肌奪獲的為非選擇性起博，起博時(shí)QRS波預(yù)先激動(dòng)，且為融合波［14］。

1.2 希氏束起搏的臨床應(yīng)用

希氏束起搏具有生理性激動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的特性，理論上預(yù)期心室起搏比例較大的患者都能從希氏束起搏中獲益［15-16］。下面主要討論希氏束起搏在心衰方面的應(yīng)用進(jìn)展。

1.2.1 接受房室結(jié)消融的房顫伴心衰患者 持續(xù)性心房顫動(dòng)的患者心室率藥物控制不佳時(shí)，快速的心室率導(dǎo)致心室無法有效泵血，引發(fā)心力衰竭，此時(shí)可行房室結(jié)消融術(shù)阻斷房室傳導(dǎo)，以保證左心室功能。希氏束起搏可在房室結(jié)消融的遠(yuǎn)端起搏希氏束，提供血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)［17］。繼2000年希氏束起搏首次在房室結(jié)消融患者中應(yīng)用成功后，希氏束起搏在房顫合并心衰患者中的應(yīng)用逐步開展。2006年Occhetta等［19］的研究納入16例因心室率控制不佳而行房室結(jié)消融的房顫伴心衰患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法劃分為兩組，分別行希氏束起搏和右室心尖部起搏，平均隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示與右室心尖部起搏相比，希氏束起搏組患者心功能明顯改善。2017年Huang等［20］的研究共納入52例此類患者，其中40例成功行房室結(jié)消融及希氏束起搏（成功率為80%），平均隨訪20個(gè)月后顯示希氏束起搏組住院率降低、利尿劑使用減少、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯改善。

1.2.2 部分雙心室起博適應(yīng)癥患者 雙心室起博（BiVP）可改善心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯（Left bundle branch block，LBBB），QRS波增寬患者的臨床預(yù)后［21］。但臨床無反應(yīng)率達(dá)20%～30%，超聲無反應(yīng)率高達(dá)30%～50%［22］，雖可通過多種復(fù)雜算法或心室內(nèi)多點(diǎn)起搏提升臨床效果，但這些非生理性的起搏方式對(duì)左室同步性的改善程度有限。QRS波的寬度和形態(tài)與心室電同步情況相關(guān)，窄QRS波常表明同步性較好。希氏束起搏可生理性奪獲希浦系統(tǒng)，激動(dòng)沿傳導(dǎo)系統(tǒng)順序下傳直至激動(dòng)心室肌，恢復(fù)雙室間和室內(nèi)同步。與雙心室起搏相比，希氏束起搏無需與自身下傳的激動(dòng)融合，對(duì)于心室傳導(dǎo)延遲患者可以保持自身的傳導(dǎo)能力。另根據(jù)縱向分離學(xué)說，組成希氏束的大部分細(xì)胞最終都進(jìn)入了左束支，所以部分表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯的患者可能病變部位在希氏束近端，可被希氏束起搏所糾正［9］。2015年Lustgarten等［23］的研究納入29例心衰合并LBBB的患者，隨機(jī)分為兩組，分別行雙心室起搏和希氏束起搏，術(shù)后6個(gè)月評(píng)估兩組心功能變化，然后調(diào)換起搏方式繼續(xù)觀察6個(gè)月，最后共有12例患者完成交叉比較，共計(jì)隨訪12月后結(jié)果顯示，希氏束起搏組具有不低于雙心室起搏組的心功能改善情況，表現(xiàn)為兩組患者心力衰竭（NYHA）、LVEF、生活質(zhì)量評(píng)分、六分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)改善相當(dāng)。2018年Sharma等［24-25］的一項(xiàng)研究提示對(duì)于符合BiVP起搏適應(yīng)癥的患者，HBP作為補(bǔ)救治療或替代治療方案均可有效改善心功能。2019年Huang等［26］對(duì)74例LBBB患者成功行HBP，術(shù)后隨訪顯示，起搏QRS時(shí)限明顯縮短，LVEF顯著提高，表明HBP可有效糾正LBBB，改善心功能。

1.3 希氏束起搏的應(yīng)用局限性

1.3.1 準(zhǔn)確定位困難，成功率低 從解剖特點(diǎn)上來說希氏束長(zhǎng)度短，區(qū)域小，周圍包裹纖維組織，使得起搏電極植入時(shí)間長(zhǎng)，精準(zhǔn)定位困難，大多數(shù)心血管醫(yī)師掌握希氏束起搏學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。尤其對(duì)于一些心臟擴(kuò)大、心臟瓣膜術(shù)修復(fù)術(shù)后的患者來說，希氏束電位標(biāo)測(cè)難度大，成功率較低。

1.3.2 閾值高且不穩(wěn)定，存在交叉感知，安全性低 由于希氏束被纖維組織包繞，HBP常需較高的電壓來糾正傳導(dǎo)阻滯，與右心室起搏相比，希氏束起搏的閾值通常較高［27］。閾值高意味著失奪獲風(fēng)險(xiǎn)增加，電池消耗增多，電池生命周期縮短。同時(shí)可能因HBP低感知而出現(xiàn)交叉感知。

1.3.3 對(duì)希氏束以下的遠(yuǎn)端阻滯糾正效果差 希氏束起搏無法跨越起搏位點(diǎn)起搏，因此不適用于希氏束內(nèi)或希氏束以下阻滯的患者，同時(shí)無法應(yīng)對(duì)病變進(jìn)展，長(zhǎng)期安全性存在顧慮［13］。比如真性的LBBB阻滯位點(diǎn)通常位于左束支近段，利用HBP糾正時(shí)，由于無法跨越阻滯部位，糾正阻滯通常需要較高的閾值，且遠(yuǎn)期閾值不穩(wěn)定，存在失奪獲可能。

2 左束支起搏

2.1 左束支起搏概念的提出

2017年，國(guó)內(nèi)的Huang等［28］報(bào)道了一例左束支起搏成功糾正LBBB的病例，該患者為擴(kuò)張性心肌病伴左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者，為糾正LBBB首先行雙心室起搏，因左室電極植入失敗轉(zhuǎn)而嘗試行希氏束起搏，多次嘗試后高輸出電壓仍無法糾正傳導(dǎo)阻滯，在BiVP和HBP均失敗的情況下，該團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造性地將電極頭端向心室移動(dòng)15 mm，深擰電極進(jìn)入左心室內(nèi)膜下，最終以0.5V/0.5 ms的小閾值糾正了LBBB。術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示患者心功能明顯改善，LVEF提高。左束支起搏技術(shù)的出現(xiàn)時(shí)生理性起搏領(lǐng)域的重大突破，是起搏技術(shù)發(fā)展的里程碑。

2.2 左束支起搏的解剖基礎(chǔ)和初步定義

希氏束在室間隔左側(cè)隔膜下延伸為左束支，左束支呈帶狀分布于心內(nèi)膜下，主干短而粗、呈扁帶狀，向前下方發(fā)出左前和左后分支。左束支主干及其分支覆蓋在左隔膜的表面并穿過左室，在左室心內(nèi)膜下形成復(fù)雜的傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)［9，29］。2019年Huang等［30］總結(jié)了左束支起搏的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，首次將左束支起搏定義為一種通過奪獲左束支恢復(fù)左室內(nèi)同步的起搏方式，奪獲位點(diǎn)可在左束支主干或近端分支水平，由于通常伴有室間隔部分心肌的奪獲，所以閾值較低（＜1.0V/0.4 ms）。

2.3 左束支起搏的臨床應(yīng)用可行性

2018年，Chen等［31］的研究初步探討了與常規(guī)右心室起搏相比，左束支起搏臨床應(yīng)用的可行性與安全性。研究將16例房室傳導(dǎo)阻滯患者分為兩組，分別行左束支起搏和右心室起搏。結(jié)果顯示，LBBP組起搏QRS時(shí)限明顯縮短，兩組患者起搏閾值相當(dāng)，隨訪閾值均穩(wěn)定。2019年Chan等［32］對(duì)1例房顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯的患者的研究顯示，分別行希氏束起搏和左束支起搏均能保證良好的左室同步性。同年Hou等［33］的研究共納入87例緩慢性心律失?；蚍款澛氖衣实幕颊撸ㄟ^核素追蹤分析顯示左束支起搏和希氏束起搏在保持雙室同步性方面效果相當(dāng)，并優(yōu)于右心室起搏。以上研究通過對(duì)照傳統(tǒng)右心室起搏和希氏束起搏，證實(shí)左束支起搏應(yīng)用于臨床是可行的，安全的，可在起搏參數(shù)與右心室起搏相當(dāng)?shù)那闆r下，保持良好的雙室、室內(nèi)同步性，可以說左束支起搏幾乎同時(shí)綜合了右心室起搏和希氏束起搏優(yōu)點(diǎn)，有很好的應(yīng)用前景。

2.4 左束支起搏的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

2.4.1 操作簡(jiǎn)單，成功率高 從解剖特點(diǎn)來講，希氏束長(zhǎng)度短、區(qū)域小，左束支呈扁帶狀、分布豐富，相當(dāng)于“點(diǎn)”與“面”的比較，顯然左束支起搏定位更為簡(jiǎn)單。因此左束支起搏學(xué)習(xí)周期短，臨床實(shí)踐中成功率更高，易于復(fù)制推廣?，F(xiàn)有報(bào)道左束支起搏的成功率多在90%左右，2019年Vijayaraman等［34］的研究對(duì)100例符合起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)的患者嘗試行左束支起搏，93例成功，成功率達(dá)93%。

2.4.2 起搏參數(shù)穩(wěn)定，安全性高 研究表明，左束支起搏能夠以低閾值糾正傳導(dǎo)阻滯，起搏閾值與右室起搏相當(dāng)，且術(shù)后隨訪閾值穩(wěn)定，同希氏束起搏相比，電學(xué)參數(shù)更優(yōu)。同時(shí)，左束支與心肌解剖關(guān)系密切，在心內(nèi)膜下形成豐富的傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)踐中以低電壓同時(shí)奪獲周圍心肌的非選擇性起搏多見，臨床應(yīng)用更安全。

2.4.3 適用范圍廣 左束支起搏可跨越阻滯部位進(jìn)行起搏，所以理論上來說對(duì)于不同阻滯位點(diǎn)的傳導(dǎo)阻滯均可糾正，特別對(duì)于阻滯位點(diǎn)位于希氏束以下、病變可能進(jìn)展、傳導(dǎo)系統(tǒng)彌漫性病變不適用于希氏束起搏、以及希氏束糾正失敗或糾正閾值過高的患者可能有更好的療效。

2.5 左束支起搏的臨床應(yīng)用

2019年Li等［35］對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者行左束支起搏，術(shù)后利用二位斑點(diǎn)追蹤技術(shù)觀察到雙側(cè)心室同步性良好。同年吳圣杰等［36］的研究納入11例符合BiVP植入適應(yīng)癥的伴左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者，11人均左束支起搏成功，隨訪結(jié)果顯示患者QRS波縮短，LVEF、左室收縮末期容積明顯改善。

2.6 左束支起搏的局限性

左束支起搏作為起搏領(lǐng)域的新秀，自誕生開始便飛速發(fā)展，現(xiàn)已在心血管領(lǐng)域滿地開花。但臨床應(yīng)用遠(yuǎn)期安全性，患者實(shí)際獲益情況，潛在并發(fā)癥的觀察和處理還需進(jìn)一步探索。同時(shí)，目前尚缺乏統(tǒng)一的指南或共識(shí)對(duì)左束支起搏的定義、奪獲的電學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作流程等進(jìn)行規(guī)范。

3 總結(jié)與展望

希-浦系統(tǒng)起搏是生理性起搏的重大突破，也是目前起搏治療及心衰非藥物治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)右室起搏、雙室起搏在緩慢性心律失常和心力衰竭治療中的不足，發(fā)展前景更廣闊。雖然希氏束起搏理論上能最大限度地保持雙室間和室內(nèi)的同步性，是最生理性的起搏模式，但臨床應(yīng)用中尚有精準(zhǔn)定位困難、起搏閾值較高、遠(yuǎn)期閾值不穩(wěn)定等問題亟需解決。左束支起搏操作簡(jiǎn)單、電學(xué)參數(shù)更優(yōu)，但仍處于起步階段，其臨床規(guī)范還需進(jìn)一步完善。