馬 青,邢蘭鳳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

多胎妊娠是指一次妊娠有2個(gè)或2個(gè)以上的胎兒同時(shí)發(fā)生，其中3個(gè)及以上稱為高序多胎。研究表明，與單胎妊娠6.3%的早產(chǎn)率相比，雙胎妊娠的早產(chǎn)率增加至55.3%，高序多胎的妊娠早產(chǎn)率高達(dá)94.2%[1]；同時(shí)，多胎妊娠的母體并發(fā)癥(妊娠期高血壓、糖尿病等)高于單胎妊娠[2]。為避免多胎妊娠導(dǎo)致的母嬰不良結(jié)局，選擇性胚胎減胎術(shù)已成為一種有效且必不可少的補(bǔ)救措施。選擇性胚胎減滅術(shù)按途徑可分為經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下減胎和經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下減胎。經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下減胎適用于7～10周早期妊娠，方法包括胚芽抽吸法、機(jī)械破壞法、氯化鉀注射法[3]。經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下減胎適用于孕12周以上妊娠，包括經(jīng)腹氯化鉀注射、射頻消融減胎以及雙極電凝阻斷臍帶。減胎手術(shù)方案的選擇與患者初始胎兒數(shù)、絨毛膜性質(zhì)有密切聯(lián)系[4]，多胎妊娠減胎術(shù)操作規(guī)范(2016)中也明確指出要根據(jù)臨床具體情況和患者具體要求綜合決定[5]。2017年3月至2019年5月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科對(duì)281例多胎妊娠患者實(shí)施選擇性胚胎減滅術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組281例，年齡21～43歲，平均(31.14±3.89)歲；孕周6～22周，平均(8.62±2.71)周。醫(yī)源性多胎254例，分別為46例促排卵同房、27例人工授精、49例新鮮胚胎移植、132例凍融胚胎移植，其中醫(yī)院生殖中心助孕165例、外院助孕89例；自然受孕多胎27例。145例雙胎妊娠，136例高序多胎妊娠。

1.2 治療方法

根據(jù)絨毛膜性質(zhì)、胎兒數(shù)、胎兒位置及患者意愿明確減胎數(shù)，本組197例減滅1個(gè)妊娠孕囊，81例減滅2個(gè)妊娠孕囊，3例減滅3個(gè)妊娠孕囊，其中經(jīng)陰道胚芽抽吸減胎217例，經(jīng)陰道氯化鉀注射減胎30例，經(jīng)腹氯化鉀注射減胎34例。胚芽抽吸法是將穿刺針刺入胚胎內(nèi)，明確針尖位置后通過負(fù)壓抽吸將胚芽組織吸出；氯化鉀注射法通過對(duì)減滅胚胎的胎心搏動(dòng)區(qū)穿刺，回抽無液體或少許血液后，注射10%氯化鉀注射液0.6～2.0 mL使減滅胚胎心搏驟停。使用多普勒超聲進(jìn)行血流成像，觀察血流的分布，確認(rèn)被減滅胎兒血流信號(hào)消失，同時(shí)保留胎兒的胎心搏動(dòng)良好后結(jié)束手術(shù)。減胎目標(biāo)的選擇為近宮頸口處、易于減滅的胚胎或發(fā)育異常的胎兒。

1.3 結(jié)果

本組281例患者中保留一胎219例，保留雙胎62例，手術(shù)過程順利，術(shù)后使用抗生素+黃體酮+硫酸鎂抗感染及保胎治療，患者均無腹痛、陰道流血情況。280例術(shù)后3 d無異常予出院；1例在術(shù)后第2天保留胎兒的胎心消失行清宮治療，清宮術(shù)后第2天無腹痛、陰道流血情況予出院。動(dòng)態(tài)追蹤患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查，18例流產(chǎn)，1例失訪，262例分娩活胎，其中足月分娩207例，早產(chǎn)55例，平均分娩孕周為(37.39±2.86)周,新生兒平均體質(zhì)量為(2 839.97±715.46)g。

2 護(hù)理

2.1 健康教育

為減少減胎手術(shù)對(duì)母體的影響，減胎有嚴(yán)格的胎齡要求，醫(yī)務(wù)人員需提高患者對(duì)多胎妊娠的認(rèn)識(shí)，尊重患者的需求，提供非導(dǎo)向性咨詢，協(xié)助患者決策。本組患者中165例來自醫(yī)院生殖中心，89例來自外院，27例自然受孕多胎。早期隨訪醫(yī)院生殖中心助孕患者妊娠結(jié)果時(shí)，對(duì)血清β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)值高的患者給予提示多胎的可能，及時(shí)隨訪患者的首次B超結(jié)局，一旦發(fā)現(xiàn)患者多胎妊娠,進(jìn)一步指導(dǎo)患者來院檢查；對(duì)于外院助孕及自然受孕的多胎妊娠者，生殖中心指導(dǎo)患者尋求減胎治療，消除其僥幸心理。醫(yī)務(wù)人員需告知患者多胎妊娠會(huì)造成各種并發(fā)癥、圍生期新生兒風(fēng)險(xiǎn)、出生兒童健康隱患、經(jīng)濟(jì)支出增加給家庭帶來負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)前配合醫(yī)生詳細(xì)解釋減胎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，告知存在選擇性胚胎減滅術(shù)中、術(shù)后宮內(nèi)胎兒全部流產(chǎn)的可能，其發(fā)生率約為5.4%～12.0%[7]；被減滅的胎兒存在心搏復(fù)跳的可能性，需再次行減胎術(shù)，否則該胎兒會(huì)有出生畸形的高風(fēng)險(xiǎn)，再次減胎會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。本組減胎患者在了解相關(guān)內(nèi)容后均表示理解并簽署知情同意書。

2.2 倫理保護(hù)

減胎手術(shù)作為輔助生殖技術(shù)的衍生技術(shù)應(yīng)遵循生殖七大倫理原則[8]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2003年修訂的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：嚴(yán)禁三胎及三胎以上妊娠分娩。因此，136例高序多胎患者施行減胎術(shù)在倫理上已經(jīng)得到充分的認(rèn)可。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，多胎妊娠減為單胎更為安全，有利于改善妊娠結(jié)局，且隨著二胎政策的保障，也使患者愿意選擇保留單胎[9-13]。本組136例高序多胎患者中在面對(duì)減胎個(gè)數(shù)時(shí)，一部分選擇保留雙胎，基于患者意愿，生殖專家在全面評(píng)估患者妊娠周數(shù)、孕囊位置、絨毛膜性質(zhì)、母體妊娠情況后，在不違背有利于患者、保護(hù)后代及保證社會(huì)公益性的輔助生殖倫理原則下，充分告知風(fēng)險(xiǎn)，提供合理的減胎方案，提高治療的安全性。139例雙胎患者因高齡、身材矮小、瘢痕子宮、宮頸機(jī)能不全、合并其他疾病等原因，醫(yī)生建議其減為單胎，根據(jù)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)的操作規(guī)范[5]選擇有利于操作的妊娠囊。6例雙胎患者中3例超聲頸項(xiàng)透明層(nuchal translucecy,NT)檢查顯示存在頸部淋巴水囊瘤，1例NT檢查異常，1例B超顯示多發(fā)畸形，1例顱腦畸形，對(duì)于存在畸形的多胎妊娠患者，在生殖專家、產(chǎn)科專家、超聲專家多學(xué)科評(píng)估后以及尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，遵循有利于后代、胎兒利益第一的原則，采取經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下終止異常胎兒妊娠的減胎措施。

2.3 心理護(hù)理

本組患者中208例是通過輔助生殖技術(shù)獲得妊娠，面對(duì)來之不易的珍貴胎兒，患者情緒較為復(fù)雜，一方面需承受多胎妊娠導(dǎo)致的流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面存在對(duì)減胎手術(shù)的恐懼、焦慮、痛苦情緒，以及擔(dān)心減胎手術(shù)是否會(huì)影響保留胎兒的發(fā)育。醫(yī)務(wù)人員耐心解答患者及家屬提出的問題，根據(jù)其減胎方式詳細(xì)講解減胎手術(shù)的目的及過程，告知手術(shù)成功率，增加其手術(shù)信心，獲得患者及家屬的信任，使其積極配合治療。本組136例高序多胎妊娠患者受傳統(tǒng)“多子多福”的觀念影響，導(dǎo)致對(duì)被減滅的胚胎心存內(nèi)疚、自責(zé)等負(fù)性情緒，護(hù)理人員結(jié)合患者絨毛膜性質(zhì)和實(shí)際身體狀況，針對(duì)性講解手術(shù)的必要性，使其正面的心態(tài)接受減胎手術(shù)。經(jīng)過心理護(hù)理，本組患者不良情緒減輕。

2.4 圍手術(shù)期護(hù)理

2.4.1完善檢查

減胎術(shù)前需排除各種急性感染癥狀，尤其是泌尿生殖道急性感染，因此除完善血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、生化組合、性傳播疾病(sexually transmitted diseases,STD)、乙型肝炎六項(xiàng)等檢查外，還需關(guān)注C反應(yīng)蛋白、陰道清潔度和細(xì)菌學(xué)檢查。本組1例患者來院尋求減胎治療時(shí)，因皮疹嚴(yán)重，于皮膚科就診治療，好轉(zhuǎn)后于孕16周行經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下減胎，其余患者各項(xiàng)檢查均未見異常。

2.4.2術(shù)中配合

護(hù)士協(xié)助經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下行減胎術(shù)的患者采取膀胱截石位，選擇Voluson E6診斷儀RIC5-9-D探頭及COOK G29624穿刺針；經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下氯化鉀注射減胎患者采取平臥位，選擇C1-5-D探頭及PCN21/15穿刺針，準(zhǔn)備10%氯化鉀注射液。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，重視患者主訴。經(jīng)腹部氯化鉀注射減胎因操作時(shí)間較經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下減胎術(shù)長(zhǎng)，需密切注意患者有無頭暈、惡心、胸悶、血壓降低等仰臥位綜合征的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即停止手術(shù)，予患者左側(cè)臥位，必要時(shí)低流量3L/min吸氧。本組1例經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下氯化鉀注射減胎患者，手術(shù)10 min后出現(xiàn)仰臥位綜合征，立即予左側(cè)臥位后緩解，順利完成手術(shù)。

2.4.3用藥監(jiān)測(cè)

選擇性胚胎減滅術(shù)后予保胎和黃體支持治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)。硫酸鎂是常見的保胎藥物，拮抗鈣離子對(duì)子宮收縮的活性，具有抑制子宮收縮，擴(kuò)張血管，改善腎臟血流的作用，其主要的不良反應(yīng)為使用過量或蓄積中毒會(huì)引起膝腱反射消失，甚至心搏、呼吸驟停。硫酸鎂靜脈滴注的速度不大于40 gtt/min，定期監(jiān)測(cè)血鎂濃度，備10%葡萄糖酸鈣10 mL急救。術(shù)后遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射黃體酮40～60 mg/d，注意注射部位的變換，防止局部硬結(jié)的發(fā)生。本組患者術(shù)后用藥均無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4.4出院指導(dǎo)

告知患者術(shù)后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)活動(dòng)，按時(shí)服用黃體支持藥物，切勿漏服，避免重體力勞動(dòng)，保持會(huì)陰的清潔干燥，若有發(fā)熱、腹痛、陰道流血等異常情況及時(shí)就診。對(duì)減胎治療期間發(fā)現(xiàn)宮頸息肉的患者，指導(dǎo)其定期隨診，并加強(qiáng)其對(duì)陰道分泌物和陰道流血的自我關(guān)注，有異常者建議其孕中后期行摘除治療；對(duì)于因?qū)m頸機(jī)能不全行減胎術(shù)的患者，為避免自然流產(chǎn)的可能，囑其孕中期行宮頸環(huán)扎術(shù)；對(duì)于保留單絨雙胎的患者，著重強(qiáng)調(diào)在定期超聲監(jiān)護(hù)中監(jiān)測(cè)雙胎的臍血流和羊水量，以早期發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征。本組1例患者于減胎治療期間發(fā)現(xiàn)宮頸息肉，孕期無異常未予以摘除；2例宮頸機(jī)能不全患者孕中期行宮頸環(huán)扎術(shù)；1例單絨雙胎者未出現(xiàn)雙胎輸血綜合征。

2.5 隨訪管理

為了保障輔助生殖技術(shù)出生子代健康，了解減胎術(shù)后妊娠結(jié)局及子代發(fā)育情況，建立完善的子代登記機(jī)制，開展細(xì)致、全面、遠(yuǎn)期的隨訪具有重要意義。通過云隨訪系統(tǒng)將減胎后注意事項(xiàng)，用藥指導(dǎo)等內(nèi)容推送至患者微信端，告知患者術(shù)后1周復(fù)查B超，再次確認(rèn)減胎是否成功，以及保留胎兒及各妊娠囊宮內(nèi)情況；同時(shí)，指導(dǎo)患者按計(jì)劃進(jìn)行妊娠期圍產(chǎn)保健，在孕5～6個(gè)月及產(chǎn)后配合隨訪人員進(jìn)行電話隨訪，記錄隨訪情況及分娩結(jié)局。本組患者在術(shù)后1周門診復(fù)查B超時(shí)均未發(fā)現(xiàn)減滅胎兒心搏復(fù)跳情況，在產(chǎn)后隨訪時(shí)有1例因變更聯(lián)系方式造成失訪，隨訪完成率為99.64%。

3 小結(jié)

選擇性胚胎減滅術(shù)作為有效的宮內(nèi)干預(yù)手段，能在一定程度上改善妊娠結(jié)局，降低多胎妊娠的并發(fā)癥，提高輔助生殖技術(shù)治療的安全性。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)健康教育，協(xié)助醫(yī)生做好充分知情同意，重視倫理保護(hù)，做好心理護(hù)理，根據(jù)手術(shù)方式做好圍手術(shù)期護(hù)理，完善隨訪管理，這對(duì)母嬰健康具有重要意義。