柳書悅，黃玲玲，謝 娃，何鳳英，陳梅先

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州 510000

程序性死亡受體-1(programmed death 1，PD-1)抑制劑能夠特異性結(jié)合T細(xì)胞表面的PD-1分子，從而阻斷導(dǎo)致腫瘤免疫耐受的PD-1通路，重新激活患者免疫系統(tǒng)來識別并殺傷腫瘤細(xì)胞，已成為一種重要的抗腫瘤治療手段[1]。但應(yīng)用PD-1抑制劑同時(shí)也可能會引發(fā)一系列免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如免疫相關(guān)性皮肌炎、肺炎、結(jié)腸炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，嚴(yán)重時(shí)可致死[2]。皮肌炎為自身免疫性結(jié)締組織疾病之一，主要累及橫紋肌，以淋巴細(xì)胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變，伴或不伴有多種皮膚損害及各種內(nèi)臟損害，皮膚損害有眼瞼紫紅色斑、Gottron丘疹和皮膚異色癥等表現(xiàn)，肌肉損害為對稱性，引起舉臂抬腿無力、咀嚼困難等，少數(shù)患者可累及心臟、肺部，如未及時(shí)治療，死亡率可高達(dá)45%以上[3]。2019年12月中山大學(xué)腫瘤防治中心肝臟外科收治1例晚期肝癌應(yīng)用PD-1抑制劑后出現(xiàn)免疫相關(guān)性皮肌炎的患者。經(jīng)過治療和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，男，63歲，晚期肝癌于2019年9月10日至11月18日行肝動脈灌注化療術(shù)治療，11月20日，使用特瑞普利單抗2周后出現(xiàn)臉部紅疹，逐漸蔓延至全身，12月8日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)40.0℃，伴間歇性雙手震顫、雙腿無力和輕度意識障礙，12月9日急診入院。入院時(shí)體溫39.1℃，嗜睡狀態(tài)，全身可見大面積皮疹，顏面部、耳后、頸胸部及后背部皮疹融合成片伴瘙癢，無明顯水皰，采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)六級肌力評分法[4]，雙下肢肌力為Ⅱ級。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏肌鈣蛋白Ⅰ 0.567 ng/mL，肌紅蛋白>1 200 ng/mL，B型尿鈉肽641.63 pg/mL，纖維蛋白原0.71 g/L，肌酐150.3 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.2 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶815.8 U/L，肌酸激酶6 784 U/L，肌酸激酶同工酶122.4 U/L，白蛋白25.0 g/L。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)及運(yùn)動未見異常，二尖瓣輕度關(guān)閉不全。胸部CT檢查示：雙側(cè)胸腔新見少量積液，雙下肺少許炎癥可能。經(jīng)多學(xué)科會診診斷為：肝癌綜合治療后、免疫相關(guān)性肌炎、心肌損傷、腎功能損傷可能。遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/(kg·d)沖擊治療、丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)及奧美拉唑護(hù)胃等支持治療?；颊?2月10日意識轉(zhuǎn)清，12月12日體溫降至36.9℃，12月16日全身紅疹逐漸消退，雙下肢肌力Ⅴ級，可正常行走，將甲潑尼龍琥珀酸鈉使用劑量減至70 mg，1次/d，持續(xù)4 d。12月19日實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果示：白蛋白30.7 g/L，血紅蛋白72 g/L，凝血酶原時(shí)間16.4 s，肌鈣蛋白、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白恢復(fù)正常，患者病情好轉(zhuǎn)，于12月20日出院。隨訪3個(gè)月，患者基本情況穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 肌無力肌痛的護(hù)理

PD-1抑制劑通過阻斷PD-1通路，促進(jìn)T細(xì)胞增殖、活化，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，從而識別并殺傷腫瘤組織，然而PD-1抑制劑在增強(qiáng)細(xì)胞免疫抗腫瘤效應(yīng)的同時(shí)，會導(dǎo)致免疫失衡，對正常細(xì)胞及組織產(chǎn)生免疫治療相關(guān)毒性反應(yīng)，引起自身免疫性皮肌炎[5]。肌無力和肌痛是免疫相關(guān)性皮肌炎的主要癥狀，可累及四肢近端肌肉、頸肌、咽喉肌、食管上段橫紋肌[6]?；颊咧髟V入院前1 d出現(xiàn)雙下肢肌無力、疼痛和壓痛癥狀。入院后予絕對臥床，使用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防護(hù)理單評估為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，在病區(qū)患者信息一覽表及床頭放置“慎防跌倒”警示牌。結(jié)合患者病情變化予相應(yīng)干預(yù)措施。入院時(shí)患者輕度意識障礙，予使用床欄，加強(qiáng)巡視，注意預(yù)防墜床。入院第4天患者經(jīng)治療后意識恢復(fù)，加強(qiáng)患者床上肌力訓(xùn)練，參照莫選菊等[7]的穩(wěn)定期皮肌炎患者下肢肌力訓(xùn)練方法：患者取平臥位，將小沙袋借助彈力繃帶固定在腳踝，先伸直雙腿，再緩慢同時(shí)往上抬高雙腿，保持8 s，最后緩慢復(fù)位到初始位置，每8次為1組，做2組，組間休息1 min，每日訓(xùn)練3次。入院第7天，患者雙下肢肌力Ⅴ級，正常屈伸，指導(dǎo)患者著舒適合身病服，穿防滑鞋下床活動，先搖高床頭，扶患者坐起，緩慢平移雙腳，坐床旁懸擺雙腳至少2 min，評估患者無頭暈不適后，囑家屬在另一側(cè)扶住患者，床旁站立2 min無不適后在病房內(nèi)緩慢行走，3次/d。坐、立、走訓(xùn)練3次后患者可正常行走。出院時(shí)，本例患者雙下肢肌力恢復(fù)正常，肌酸激酶由入院時(shí)6 784 U/L降至112 U/L，住院期間未發(fā)生跌倒。

2.2 皮疹護(hù)理

免疫相關(guān)性皮肌炎多以皮疹首發(fā)，出現(xiàn)典型的皮疹如眶周皮疹、Gottron丘疹、頸胸部V型皮疹[6]。本例患者在PD-1抑制劑加靶向藥治療2周后出現(xiàn)典型頸胸部V型皮疹，皮疹首先出現(xiàn)在顏面部，后逐漸擴(kuò)散至頸部、前胸乃至全身。入院評估發(fā)現(xiàn)患者頭面部、頸胸部、骶尾部等壓力附著點(diǎn)紅疹明顯呈片狀聚集?？紤]患者入院時(shí)伴有輕度意識障礙及肌無力情況，自主翻身受限，采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單評估患者為壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)，建立每2 h翻身實(shí)施表，詳細(xì)記錄患者翻身時(shí)間及體位，每班評估并記錄患者紅疹情況。修剪患者指甲，避免因搔癢抓撓造成皮膚破潰，進(jìn)而引發(fā)感染。每日2次溫水擦浴，告知家屬勿涂肥皂、沐浴露、護(hù)膚霜等。本例患者入院第4天皮疹開始消退，入院第7天全身皮疹基本消退。

2.3 特殊用藥護(hù)理

2.3.1大劑量激素給藥護(hù)理

糖皮質(zhì)激素對免疫細(xì)胞的許多功能及免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)均有抑制作用，對細(xì)胞免疫的抑制作用更為突出，使抗體生成減少，從而可對抗PD-1抑制劑引發(fā)的免疫增強(qiáng)作用[8]。但大劑量糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致機(jī)體原有的代謝功能紊亂，出現(xiàn)感染、高血壓、高血糖、高血脂、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、精神障礙等癥狀[8]?；颊呷朐旱?天開始使用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，按2 mg/(kg·d)計(jì)算，總劑量為130 mg。甲潑尼龍琥珀酸鈉130 mg+0.9%氯化鈉注射液30 mL使用微量泵以50 mL/h速度靜脈推注，使用5 d。每日監(jiān)測血常規(guī)、生化常規(guī)、心肌酶六項(xiàng)、心肌損傷和心力衰竭等檢驗(yàn)指標(biāo)?；颊呷砥ふ钕耍募∶?、血常規(guī)、生化常規(guī)等指標(biāo)緩慢恢復(fù)。大劑量激素治療5 d后將甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量減為100 mg，然后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果開始逐漸減少甲潑尼龍琥珀酸鈉的用量，每次減量1/4，住院期間均為經(jīng)靜脈使用，出院后改為口服用藥，4～6周后停藥。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)類固醇糖尿病引起的血糖升高及水鈉潴留情況，用藥過程中準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，監(jiān)測患者血糖及血壓變化，預(yù)防出現(xiàn)高血糖及高血壓。為預(yù)防感染，將患者轉(zhuǎn)移到單獨(dú)病房，陪伴家屬及探視人員佩戴口罩，并使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，2次/d。為避免大劑量激素使用期間消化道潰瘍的發(fā)生，使用西咪替丁、奧美拉唑等支持治療，隔天一次復(fù)查大便常規(guī)，注意觀察有無消化道出血傾向。同時(shí)每日服用鈣片，預(yù)防骨質(zhì)疏松。出院時(shí)患者甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量已減至70 mg，1次/d，向患者講解甲潑尼龍琥珀酸鈉藥物使用的特殊性，告知患者不可隨意調(diào)整藥物劑量?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生甲潑尼龍琥珀酸鈉所致的不良反應(yīng)。

2.3.2免疫球蛋白沖擊療法

本例患者入院第1天開始輸注丙種球蛋白以提高患者自身免疫力，彌補(bǔ)因使用PD-1抑制劑導(dǎo)致的免疫損傷，根據(jù)劑量0.4 g/(kg·d)計(jì)算為26 g/d，靜脈滴注，1次/d。本例患者入院時(shí)即有發(fā)熱情況，最高體溫達(dá)40.0℃，因此在患者體溫降至38.0℃以下后開始使用丙種球蛋白，使用過程中嚴(yán)格監(jiān)測患者體溫變化，開始時(shí)滴注速度為20 gtt/min，持續(xù)15 min后未見體溫升高等不良反應(yīng)，便逐漸加快速度，最快滴注速度60 gtt/min。首次使用過程中全程嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，未見患者出現(xiàn)高熱、頭痛、心慌、胸悶、休克等反應(yīng)。丙種球蛋白使用時(shí)嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量輸注，剩余劑量遵醫(yī)囑丟棄，不得分次使用，輸注前后用0.9%氯化鈉注射液沖管。本例患者連續(xù)輸注大劑量丙種球蛋白治療7 d，免疫相關(guān)的皮疹、雙下肢肌力下降等癥狀緩解后停藥，使用免疫球蛋白沖擊療法期間未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。

2.4 心理護(hù)理

本例患者處于晚期肝癌持續(xù)治療中，肝動脈灌注化療所帶來的肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐等不適癥狀使患者陷入恐懼及焦慮狀態(tài)。使用PD-1抑制劑引起罕見的免疫相關(guān)性皮肌炎及合并心、肝、腎損害，更使患者喪失治療信心，產(chǎn)生悲觀、絕望的情緒。住院3 d后患者基本情況已穩(wěn)定，但患者不愿與護(hù)士交流，情緒低落。入院第5天開始，由科室心理?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，每周2次，每次30 min，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己內(nèi)心的真實(shí)想法及疑慮，并向患者講訴晚期肝癌治療效果顯著的個(gè)案，給予患者信心。鼓勵(lì)患者子女多陪伴患者，給予患者社會支持。護(hù)士每日主動關(guān)心患者，對于患者癥狀的好轉(zhuǎn)及功能鍛煉的進(jìn)步予以積極回應(yīng)及表揚(yáng)。經(jīng)1周的心理護(hù)理，患者住院期間情緒逐漸改善，主動與護(hù)士聊天，表達(dá)自己。

3 小結(jié)

由于目前臨床上PD-1抑制劑導(dǎo)致的免疫相關(guān)性皮肌炎的病例較為少見，但其發(fā)展迅速，致死率高，護(hù)理難度大。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視及掌握早期識別免疫相關(guān)性皮肌炎的癥狀和體征，在大劑量激素和丙種球蛋白沖擊治療的同時(shí)，對肌無力肌群采取針對性的功能鍛煉，注重特征性皮疹的護(hù)理與觀察，做好特殊用藥的護(hù)理及心理護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)。