李常樂(lè)

鄭州人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000

胸痛是一種常見(jiàn)的、潛在危及患者生命的病癥，分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性胸痛（non-traumatic chest pain，NTCP），其中NTCP是很多疾病的癥狀表現(xiàn)，如急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、肺栓塞等，其中以ACS為主［1］。如何快速、準(zhǔn)確診斷和鑒別胸痛病因，是急診處理的重難點(diǎn)，給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。因診治等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或誤診等因素，可導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，延誤病情甚至失去生命［2］。對(duì)胸痛的早期識(shí)別、準(zhǔn)確診斷并擬定針對(duì)性治療手段，是降低并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵。急診預(yù)檢分診是患者進(jìn)入急診室后快速予以分類(lèi)，其作為醫(yī)院急診的一個(gè)窗口職能，逐漸受到各醫(yī)院的重視。而由于國(guó)內(nèi)缺乏有關(guān)胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式，現(xiàn)階段有關(guān)對(duì)NTCP患者的預(yù)檢分診模式的研究較少。故本文主要探究標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式在急診NTCP患者中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2018年12月在鄭州人民醫(yī)院急診科收治的NTCP患者156例為對(duì)照組，其中男82例，女74例；年齡32～76歲，平均年齡（55.33±5.76）歲；體重46～75 kg，平均體重（57.69±7.32）kg；胸痛發(fā)生至就診時(shí)間1～5天，平均（3.12±0.29）天。2019年1月—2019年6月收治的NTCP患者160例為研究組，其中男85例，女75例；年齡30～75歲，平均年齡（55.16±5.63）歲；體重47～75 kg，平均體重（58.06±7.42）kg；胸痛發(fā)生至就診時(shí)間1～6天，平均（3.24±0.35）天。兩組患者一般基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急診急癥；患者主訴胸痛；年齡25～80歲者；自愿參與本次研究，已通過(guò)我院倫理委員會(huì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性胸痛者；依從性差者；妊娠期患者；資料不全者。

1.2 方法

對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)預(yù)檢分診診治。因胸痛自行來(lái)我院或由救護(hù)車(chē)接回院的患者，依據(jù)患者病情分級(jí)分區(qū)進(jìn)行救治，醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況開(kāi)具需檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目，結(jié)果出來(lái)后進(jìn)行治療。

研究組患者使用標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式診治。具體為：（1）胸痛中心管理小組的成立：小組由醫(yī)務(wù)科、急診科、心血管內(nèi)科以及相應(yīng)的檢查科室及藥學(xué)部等醫(yī)護(hù)人員組成，為提高工作效率與保證各個(gè)救治環(huán)節(jié)的緊密銜接度，施行責(zé)任到部門(mén)制度。入組成員要求：本科及以上學(xué)歷，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心強(qiáng)，從業(yè)時(shí)間不短于10年，具有中級(jí)及以上職稱(chēng)。（2）急診急救體系的構(gòu)建：護(hù)理團(tuán)隊(duì)：預(yù)檢護(hù)士、搶救室護(hù)士、導(dǎo)管室護(hù)士；主導(dǎo)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：急診醫(yī)生、心血管內(nèi)科醫(yī)生；輔助團(tuán)隊(duì)：影像科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室、藥物部。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)以提升成員臨床或護(hù)理技術(shù)熟練度，每月定期召開(kāi)1次質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，與上次改進(jìn)效果對(duì)比，落實(shí)責(zé)任到部門(mén)及個(gè)人，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。（3）胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式的制訂及實(shí)施：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程理念制定并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，主要包括：①急診科附近設(shè)置警示牌，劃分胸痛患者專(zhuān)用停車(chē)區(qū)域，讓患者盡早得到救治；②建立就診室，并配置預(yù)檢分診以及相應(yīng)的急救設(shè)備；③預(yù)檢分診處24 h均有2名護(hù)士在崗，分診護(hù)士于3 min內(nèi)檢查患者生命體征以快速評(píng)估患者情況；④采用胸痛患者專(zhuān)用胸卡，以便讓所有人識(shí)別胸痛患者；⑤胸痛患者優(yōu)先就診，10min內(nèi)行心電圖檢查；⑥床配置采血設(shè)備以及心肌標(biāo)志物檢測(cè)儀，于診室內(nèi)采血，檢測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ（troponin I，Tn I），以快速診斷高危胸痛患者；⑦制定胸痛優(yōu)先專(zhuān)用章，具有此蓋章的繳費(fèi)單在收費(fèi)處可優(yōu)先掛科以及繳費(fèi)，且在收費(fèi)處顯示屏上顯示胸痛患者優(yōu)先的告示，以免發(fā)生延誤及患者間的糾紛；設(shè)置胸痛患者專(zhuān)用座椅，以防患者在等待檢查過(guò)程中因無(wú)坐位而進(jìn)行非必要的走動(dòng)，同時(shí)也方便護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有效觀察；⑧對(duì)于無(wú)主患者或暫時(shí)無(wú)法付款患者開(kāi)放綠色通道，先治療，后付款；⑨高危（HEART評(píng)分［3］為7～10分）患者安排入搶救室，開(kāi)通綠色通道進(jìn)行溶栓或介入治療；低（HEART評(píng)分為0～3分）、中危（HEART評(píng)分為4～6分）患者則安排至心內(nèi)科或觀察區(qū)進(jìn)行觀察治療；⑩在胸痛急診室外墻上張貼胸痛救治的宣傳畫(huà)，以便患者了解胸痛的防治知識(shí)，對(duì)于低危患者在其離院前發(fā)放宣傳冊(cè)，提升對(duì)胸痛的防治及應(yīng)對(duì)能力（圖1）。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

就診服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分：出院前采用調(diào)查問(wèn)卷形式評(píng)估患者對(duì)就診服務(wù)滿(mǎn)意度情況。此調(diào)查表包括候診環(huán)境、候診時(shí)間、就診次序、預(yù)檢服務(wù)及信息溝通等方面，若患者無(wú)法獨(dú)自完成調(diào)查，可有家屬陪同完成。采用Likert4級(jí)評(píng)分法，分為非常滿(mǎn)意（4分）、滿(mǎn)意（3分）、一般（2分）、不滿(mǎn)意（1分）［4］。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄如下指標(biāo)：（1）分診評(píng)估時(shí)間，即為護(hù)士測(cè)量患者生命體征至就診；（2）診治等待時(shí)間，即為患者到達(dá)急診室至醫(yī)生接診時(shí)間；（3）TnI水平獲得時(shí)間，采血至檢測(cè)得出結(jié)果的時(shí)間；（4）分診準(zhǔn)確率，將兩組分診判斷結(jié)果與診斷追蹤情況進(jìn)行對(duì)比，若得到的結(jié)果一致則認(rèn)為分診準(zhǔn)確；（5）30 d內(nèi)患者病死的發(fā)生情況；（6）對(duì)就診服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中分診評(píng)估時(shí)間、診治等待時(shí)間、Tn I水平獲得時(shí)間、就診服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分以（±s）表示，組間對(duì)比使用獨(dú)立t檢驗(yàn)；分診準(zhǔn)確率、病死率以例與百分率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05，表明比較有顯著性差異及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分診效果對(duì)比

研究組分診評(píng)估時(shí)間、診治等待時(shí)間、TnI獲得時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組分診準(zhǔn)確率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩者患者死亡情況對(duì)比

30 d內(nèi)，研究組患者中死亡5例，對(duì)照組患者中死亡14例，死亡率分別為3.13%、8.97%，兩組死亡率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.782，P＜0.05）。

2.3 兩者患者就診服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分對(duì)比

出院前對(duì)患者進(jìn)行就診服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查，研究組患者對(duì)候診環(huán)境、候診時(shí)間等5個(gè)方面的均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，主訴胸痛的患者占急診科患者的20%～30%，隨著我國(guó)老齡化的加劇，因NTCP到急診科就診的患者呈上升趨勢(shì)，NTCP分為高、中及低危胸痛，其中高危胸痛以ACS為主，危險(xiǎn)性最大。傳統(tǒng)急診預(yù)檢分診主要是通過(guò)護(hù)士根據(jù)患者的癥狀、生命體征進(jìn)行分診，缺乏有效、全面的診斷工具，限制了對(duì)NTCP患者病情快速、準(zhǔn)確的判斷。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)也得到發(fā)展，預(yù)檢分診成為提升急診質(zhì)量的核心并逐漸成為急診醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)，而有效可行的標(biāo)準(zhǔn)則可保障預(yù)檢分診工作有序高效地進(jìn)行。基于此，本研究主要探討了標(biāo)準(zhǔn)化急癥預(yù)檢分診模式在急診NTCP患者中的應(yīng)用價(jià)值，獲得較好的效果。

表2 兩組患者就診服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分對(duì)比（±s） 分

組別研究組（n=160）對(duì)照組（n=156）t P候診環(huán)境3.09±0.17 2.46±0.29 23.629＜0.050候診時(shí)間2.85±0.25 2.39±0.33 13.989＜0.050就診次序3.11±0.28 2.32±0.36 21.806＜0.050預(yù)檢服務(wù)3.53±0.32 2.85±0.38 17.223＜0.050信息溝通3.17±0.37 2.45±0.25 20.218＜0.050

楊志芹等［5-6］研究顯示，采用急診分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)可降低NTCP患者分診評(píng)估時(shí)間、分診掛號(hào)時(shí)間及提升分診準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果同樣表明，研究組分診評(píng)估時(shí)間低于對(duì)照組，但兩組分診準(zhǔn)確率無(wú)明顯差異，這可能與納入的個(gè)體病情差異有關(guān)。同時(shí)，本研究中研究組診治等待時(shí)間TnI獲得時(shí)間顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明研究組分診模式能讓患者在短時(shí)間內(nèi)得及時(shí)有效的救治。分析原因，以往患者去急診分診一般是由預(yù)檢護(hù)士基于自身經(jīng)驗(yàn)判斷患者是否需要優(yōu)先就診，未明確或規(guī)范分診的依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，可能因分診不足或過(guò)度造成患者需重新確定就診區(qū)，導(dǎo)致急診科室擁堵，會(huì)給醫(yī)師診治帶來(lái)不便，而標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式采用了一系列必要有效的措施，如設(shè)置警示牌、胸痛患者專(zhuān)做，配備相應(yīng)設(shè)備，開(kāi)展診間采血，并快速檢驗(yàn)TnI，提升診斷效率，加快分診評(píng)估，縮短候診時(shí)間。在病死率方面，陳勝棣等［7］研究指出，在急性胸痛患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式可顯著降低患者死亡率。本研究中，研究組患者死亡率顯著低于對(duì)照組，同樣表明標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式可降低NTCP患者死亡情況的發(fā)生。這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)分診模式中，患者的病情嚴(yán)重程度主要是根據(jù)預(yù)檢護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，在一定程度上容易導(dǎo)致急危重患者漏診，耽誤救治，使患者生命安全受到危險(xiǎn)；而標(biāo)準(zhǔn)預(yù)檢分診模式采用的一系列措施可讓患者盡快得到救治，設(shè)置的一系列胸痛綠色通道，能在短時(shí)間內(nèi)獲得心電圖及Tn I水平，減少高?；颊叩穆┰\，為高?；颊呲A得寶的救治時(shí)間，有利于降低病死率；另外，通過(guò)張貼有關(guān)胸痛救治的宣傳畫(huà)，以及發(fā)放宣傳冊(cè)，增加人們對(duì)胸痛預(yù)防的方面的知識(shí)并提升其應(yīng)對(duì)能力，這也在一定程度上降低了患者的病死率。

同時(shí)，本研究也進(jìn)行了NTCP患者對(duì)就診服務(wù)滿(mǎn)意度的調(diào)查，結(jié)果顯示，研究組患者對(duì)候診環(huán)境、候診時(shí)間等多方面的滿(mǎn)意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診模式后，患者能有序排隊(duì)候診，配合醫(yī)護(hù)人員分診工作的進(jìn)行，提升就診服務(wù)滿(mǎn)意度。這可能是因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化分診模式有助于規(guī)范胸痛預(yù)檢分診的流程以及護(hù)士的行為，分診護(hù)士在工作中有據(jù)可依，分診護(hù)士進(jìn)過(guò)培訓(xùn)及考核，使其熟悉工作流程并熟練掌握操作，并可主動(dòng)與患者及家屬溝通，結(jié)合相關(guān)檢查，讓危重患者第一時(shí)間得到有效的診治，同時(shí)配置充足的人力，保證快速接診患者并作出相應(yīng)處理。

綜上所述，對(duì)于NTCP患者，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化急診預(yù)檢分診模式進(jìn)行診治，不僅能有效縮短分診評(píng)估時(shí)間及診治等候時(shí)間，讓患者得到及時(shí)的診治，提高NTCP患者的救治水平，提升患者對(duì)就診服務(wù)的滿(mǎn)意度，并可降低患者病死率。