楊美艷，李素，馬紅學(xué)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

李廷荃教授，山西省學(xué)術(shù)帶頭人、山西省名醫(yī)、國務(wù)院特殊津貼專家，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，省首批中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才。李廷荃教授從事中醫(yī)內(nèi)科雜病臨床工作三十余年，對消化系統(tǒng)疾病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解，收獲贊譽(yù)無數(shù)。

痞滿是患者自覺心下(胃脘部)痞塞不通、胸膈滿悶不舒，外無脹急之形，觸之濡軟、按之不痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是消化科門診常見病證[1]，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痞滿病名首見于《傷寒論》，書中指出：“滿而不痛者，此為痞”，用半夏瀉心湯治療。以下總結(jié)李教授治療痞滿的臨證經(jīng)驗(yàn)，并舉驗(yàn)案證之。

1 痞滿的病因病機(jī)

此病多由感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、脾胃虛弱等因素引起中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而發(fā)為痞滿。《醫(yī)學(xué)啟源》載：“胃中風(fēng)，則溏泄不已”，認(rèn)為外感風(fēng)、寒、熱、濕之邪，均可致痞滿，而外邪中猶以寒濕之邪為甚，寒邪客胃，最易損傷脾陽，陽虛失運(yùn)，氣機(jī)失調(diào)，發(fā)為痞滿?！蹲C治匯補(bǔ)·內(nèi)因門收食》 指出：“食傷之后，物滯雖消，元?dú)馐軗p，或已經(jīng)攻下而脾陰受傷，至高之氣乘虛下陷，而為蓄滿痞塞者”，認(rèn)為飲食不節(jié)，損傷脾胃，而生痞滿。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“思慮過度，脾氣郁結(jié)，久則傷正，運(yùn)化失常”，闡釋情志不疏，致脾運(yùn)失常、氣機(jī)失調(diào)而發(fā)病?！短m室秘藏·中滿腹脹》云：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”，論述了因虛生滿病?！峨s病源流犀燭》言：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁運(yùn)化，心下痞塞滿”，將痞滿的病機(jī)歸納為脾虛氣滯。

李教授認(rèn)為，痞滿是由多種病因引起的，脾胃陽虛是發(fā)病之根本，胃失和降、胃氣上逆為病機(jī)關(guān)鍵，而寒濕熱錯雜中焦為難治之要。脾胃陽氣虧虛，陽虛則生內(nèi)寒，加之脾虛日久生濕、化熱，或久病郁而化熱，致寒濕熱錯雜，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)為痞滿。五臟是一個(gè)有機(jī)整體，臟與臟、臟與腑之間相互影響、相互制約。《血證論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免”，認(rèn)為肝失疏泄，致脾土運(yùn)化失職，即為肝木乘土。若脾失健運(yùn)，影響肝之疏泄，則為土壅木郁之證。肝與脾胃同居中焦，任何一方太過或不及都會影響另一方，形成肝脾胃不調(diào)之證。李教授在肝胃不和、肝胃郁熱論治的學(xué)術(shù)思想下，提出寒濕熱錯雜、肝脾胃不調(diào)為其證治難點(diǎn)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 致中和，調(diào)脾胃升降

《中庸》載：“喜、怒、哀、樂之未發(fā)，謂之中，發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬物育焉?！薄爸轮泻汀敝高_(dá)到一種中正、和諧、平衡的狀態(tài)。對脾胃系疾病而言，恢復(fù)脾胃升降為治療之本，即為“中和”。脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，“脾以升為順，胃以降為和”“脾主運(yùn)化、胃主受納”，二者納運(yùn)相合，升降相因，有序不亂，飲食物得以正常地消化吸收。清代名醫(yī)唐笠山說：“治脾胃之法，莫精乎升降?！崩罱淌谥鲝垙恼{(diào)脾胃升降，論治痞滿?！蹲C治匯補(bǔ)·痞滿》云：“痞由陰伏陽蓄，氣血不運(yùn)而成，處于心下，位于中央，填塞痞滿，皆濕土之為病。”痞滿多由脾胃虛弱升降失常所致。《脾胃論》云：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”，說明脾胃陽氣尤為重要。李教授臨床常用干姜、桂枝、蓽茇、厚樸等溫運(yùn)脾陽之品，治療脾胃陽虛，升降失常之痞滿，脾胃陽氣充盛，既可使升降調(diào)暢，又可使外邪不得入。

2.2 整體調(diào)攝，身心同治

痞滿的發(fā)病與各種誘因關(guān)系密切，其中最常見的是飲食不節(jié)，其次為情志失調(diào)，最后為勞累及氣候等因素[3]。痞滿的治療除用藥物外，還應(yīng)對其病因進(jìn)行去除。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常”等養(yǎng)生方法。李教授認(rèn)為痞滿治療過程中“養(yǎng)胃重于治胃”，要注重整體調(diào)攝，身心同治，調(diào)整精神狀態(tài)，合理膳食，遵循自然規(guī)律。囑就診患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免服用對胃黏膜有刺激作用的藥物；保持樂觀心態(tài)，避免負(fù)面情緒的影響；適當(dāng)鍛煉，避免長期過度勞累等，促進(jìn)疾病痊愈。

2.3 診法合參，重視舌診

舌診是觀察患者舌象(包括舌質(zhì)和舌苔)的變化以診察疾病的方法，是獨(dú)具中醫(yī)特色的診療手段之一，對于判斷疾病的性質(zhì)、預(yù)后及指導(dǎo)臨床辨證用藥均有重要指導(dǎo)意義。李教授認(rèn)為舌與脾胃的關(guān)系最為密切，舌象的變化對臨床辨治脾氣的盛衰、胃氣的強(qiáng)弱，更具有指導(dǎo)意義，應(yīng)詳觀舌象。正如《重訂通俗傷寒論·傷寒脈舌》所言：“觀舌本，舌以候元?dú)庵⑺?，苔以察病癥之淺深?！鄙噘|(zhì)和舌苔的變化，所反映的生理病理意義各有側(cè)重，舌質(zhì)顏色、形態(tài)主要反映臟腑氣血津液的盛衰；舌苔的變化，主要反映感受病邪和病證的性質(zhì)[4]。新病以觀舌苔為主，久病以觀舌質(zhì)為主，尤以舌形為重[5]，而脾胃病病程長短不一，需要綜合分析，參考其他癥狀，全面衡量，作出正確判斷。

2.4 常用藥對

2.4.1 人參、干姜 人參具有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、補(bǔ)脾益肺、生津、安神益智的功效，《醫(yī)學(xué)啟源》認(rèn)為其“治脾胃陽氣不足”。干姜具有溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲的功效，《珍珠囊》載：“干姜其用有四：通心陽，一也；去臟腑沉寒痼冷，二也；發(fā)諸經(jīng)之寒氣，三也；治感寒腹痛，四也。”二藥均作用于脾胃，人參益氣健脾，干姜大溫中焦，兩藥相合，共奏健脾溫中之效，并常以半夏相隨[6]。

2.4.2 半夏、厚樸 半夏具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效，《本草從新》言其“能走能散，和胃健脾，除濕化痰，發(fā)表開郁，下逆氣，止煩嘔”。厚樸具有燥濕消痰、下氣除滿的功效，李杲言“厚樸，苦能下氣，故泄實(shí)滿；溫能益氣，故能散濕滿”。半夏辛溫，厚樸苦溫，二者合用燥濕祛寒、和胃降逆，有助于恢復(fù)胃氣通降功能。

2.4.3 枳實(shí)、八月札、莪術(shù) 枳實(shí)具有破氣消積、化痰除痞的功效，張潔古言“枳實(shí)，治心下痞及宿食不消”。八月札具有疏肝理氣、活血止痛、散結(jié)利尿的功效，《陜西中草藥》載其“疏肝益腎，健脾和胃。治消化不良，腹痛，瀉痢，疝氣，子宮下墜”。莪術(shù)具有行氣破血、消積止痛的功效，《日華子本草》言其“治一切血?dú)?，開胃消食”。枳實(shí)、八月札側(cè)重行氣，莪術(shù)側(cè)重行血；八月札性寒，可防溫燥傷津；莪術(shù)性溫，可防過寒傷胃；八月札側(cè)重疏肝，莪術(shù)側(cè)重理脾，二者合用，共奏行氣活血、寒熱平調(diào)、肝脾同治之效。

3 驗(yàn)案舉隅

病案1：患者任某，女，68歲，2019年12月25日初診?；颊唛g斷出現(xiàn)胃脘部脹滿，伴反酸多年，加重半年?；颊咴V2000年行膽囊切除術(shù)后自覺胃腸不適，2015年行胃鏡檢查示“食管炎、慢性萎縮性胃炎”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。半年前勞累后上述癥狀復(fù)發(fā)，自行用藥(具體不詳)后癥狀微緩解?，F(xiàn)胃脘部脹滿，餐后加重，伴反酸、燒心、噯氣、腹痛，大便日2次，質(zhì)稀溏，便后痛減，小便可，納差，畏食生冷油膩，口干、口苦，偶有口黏膩，眠差，入睡困難，平時(shí)思慮多。舌紅苔黃，脈弦滑。電子胃鏡示：反流性食管炎、十二指腸球炎、慢性萎縮性胃炎。診斷：痞滿，寒濕熱錯雜，肝脾胃不調(diào)；擬方：清半夏10 g，黃連10 g，黃芩10 g，干姜10 g，人參6 g，厚樸30 g，蓽拔6 g，浙貝母15 g，烏賊骨15 g，蒲公英15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2020年1月1日二診：藥后諸證減輕，仍有口干、口苦、口黏膩。入睡困難，多夢易醒，大便稀，小便調(diào)。舌紅苔黃厚膩，脈濡。效不更方，前方更蒲公英18 g、烏賊骨18 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。后隨訪癥狀消失。

按：《蘭室秘藏·中滿腹脹》言：“脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病?！被颊呤中g(shù)損傷脾胃，脾胃陽氣虧虛，陽虛則生內(nèi)寒；加之久病多虛，日久生濕、化熱，而成寒濕熱錯雜、肝脾胃不調(diào)之證。脾胃陽氣虧虛，脾失健運(yùn)，清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)郁滯，發(fā)為脹滿；加之久病多虛，中焦脾胃之陽氣更加虧虛，則見腹痛、畏食生冷，大便稀溏；脾虛失運(yùn)，濕濁之邪上犯，津液不能上乘，則見口干、口苦、口黏膩；平素思慮過多，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，則胃失和降，胃氣上逆，而見反酸、噯氣，方以順胃降逆方加減。順胃降逆方由半夏瀉心湯加厚樸、蓽茇、藿香等組成，方中以清半夏與厚樸合用燥濕祛寒、和胃降逆，以恢復(fù)脾胃升降功能；人參、干姜溫補(bǔ)脾陽，助脾運(yùn)化以升清；蓽茇溫中散寒、下氣止痛；三藥合用溫運(yùn)中焦。黃連、黃芩清熱燥濕；蒲公英、浙貝母、烏賊骨清熱化濕、中和胃酸；甘草主和，益氣補(bǔ)中、調(diào)和藥性。二診時(shí)，患者濕熱重，重用蒲公英、烏賊骨以達(dá)清熱和中之效，諸藥配合共奏脾陽運(yùn)而寒濕祛，濕熱化而氣機(jī)調(diào)，終使脾胃升降功能轉(zhuǎn)復(fù)，脾升胃降，疾病得以痊愈。

病案2：患者宋某，男，39歲，2019年12月11日初診。患者間斷胃脘脹滿3年，加重2周?；颊咴V3年來每于受涼或飲食不節(jié)后，出現(xiàn)胃脘脹滿，反酸、燒心明顯，自行服用“奧美拉唑”后癥狀緩解。2周前受涼后出現(xiàn)胃脘脹滿，伴反酸、燒心，無惡心、嘔吐。胃脘怕冷，偶有口苦、口干，平素納一般，食欲可，不敢多食，眠可，小便調(diào)，大便日1次，干稀不調(diào)。舌紅苔略黃，脈弦。診斷：痞滿，脾虛肝胃不和，寒熱錯雜；擬方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，人參6 g，桂枝10 g，白芍15 g，枳實(shí)30 g，八月札30 g，莪術(shù)10 g，蒲公英18 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2019年12月18日二診：藥后諸證減輕，反酸、燒心緩解，偶有胃脘脹滿，伴噯氣，食欲可，不敢多食。眠差，入睡困難，二便調(diào)。舌紅苔根略厚，脈弦。效不更方，前方加炒棗仁18 g、合歡皮15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。后隨訪癥狀消失。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“飲食自倍，脾胃乃傷”，患者久病，脾胃虛弱，加之飲食不節(jié)更傷脾胃，故見胃脘脹滿、怕冷等脾胃虛寒之證；脾失健運(yùn)，則脾陽不升、胃氣不降，見反酸、燒心、大便稀溏；久病郁而化熱，可見口干口苦、便干、苔黃等熱象之證，方用柴胡桂枝湯加減。柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯各半量組合而成，方中小柴胡湯疏肝清熱和胃，桂枝湯溫中散寒行氣，加枳實(shí)、八月札、莪術(shù)行氣活血，和胃化滯；加蒲公英助小柴胡湯疏肝清熱、和胃化濕；加焦三仙以健脾消積化滯，助脾胃運(yùn)化。二診諸證緩解，加用炒酸棗仁、合歡皮解郁安神。全方寒熱平調(diào)，攻補(bǔ)兼施，共奏疏肝理脾、和胃降逆之功，療效顯著。

4 結(jié)語

綜上所述，李教授認(rèn)為痞滿由多種病因引起，久病脾胃陽虛，寒濕熱錯雜是其根本病機(jī)。治療時(shí)以恢復(fù)中焦脾升胃降為原則，注重整體調(diào)攝，重視舌診，選方用藥精準(zhǔn)，善用人參、干姜，半夏、厚樸，枳實(shí)、八月札、莪術(shù)等對藥，使脾陽得健、寒濕得化、郁熱得清、肝胃得調(diào)，終使脾升胃降，疾病得以痊愈。