簡 雯，沈遙遙

(1.新余市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 新余 338000； 2.江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006)

可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)是一種以劇烈頭痛、伴或不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損，而影像以節(jié)段性腦動脈收縮為主要表現(xiàn)的綜合征，其血管收縮大多在3個月內(nèi)恢復(fù)[1]。CALL和FLEMING于1998年首次描述了一類以嚴重頭痛和可逆性腦動脈收縮為主要表現(xiàn)的患者。隨后，CALABRESE等[2]于2007年提出RCVS這一術(shù)語。腦動脈張力失調(diào)是導(dǎo)致RCVS發(fā)生的關(guān)鍵病理生理機制。RCVS的發(fā)病年齡在10～76歲，發(fā)病高峰在42歲左右，女性多于男性[3-4]。頭痛是RCVS最主要的臨床表現(xiàn)，尤其是霹靂樣頭痛[2]。RCVS的影像學(xué)表現(xiàn)各異，包括凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死和可逆性后部腦病綜合征。本文分析江西省人民醫(yī)院收治的2例RCVS患者的臨床資料，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)探討RCVS的臨床和影像學(xué)特點。

1 臨床資料

例1，女，39歲。孕31周，因“突發(fā)四肢抽搐伴意識障礙20 h”于2018年4月6日入本院。患者入院前20 h無明顯誘因出現(xiàn)四肢抽搐伴意識喪失，表現(xiàn)為四肢屈曲、雙眼球上翻、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、小便失禁，持續(xù)約3 min后神志逐漸恢復(fù)，感全身疲乏無力，不能回憶發(fā)作過程。醒后出現(xiàn)嘔吐數(shù)次，嘔吐出胃內(nèi)容物。家屬立即送至當?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓為190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，B超檢查示宮內(nèi)單活胎、晚期妊娠。診斷考慮“重度子癇”，立即予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓，急診于手術(shù)室行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，娩出一女嬰。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)嗜睡、言語含糊，考慮病情危重轉(zhuǎn)入本院。查體：血壓151/89 mmHg，雙下肺聞及濕性啰音，腹膨隆、輕壓痛，腸鳴音減弱，雙下肢輕度浮腫。嗜睡，言語含糊，顱神經(jīng)查體陰性，四肢感覺、運動查體未見異常，頸稍抵抗。血清學(xué)檢查：白細胞計數(shù)19.62×109L-1(中性粒細胞百分率89.40%)、尿蛋白()、白蛋白26.8 g·L-1、總膽固醇8.97 mmol·L-1、甘油三酯4.48 mmol·L-1、低密度脂蛋白膽固醇5.03 mmol·L-1、D-二聚體2091 ng·mL-1。顱腦MRI示：雙側(cè)額頂枕葉T2WI、FLAIR高信號，左側(cè)額葉腦溝內(nèi)T1WI、SWI低信號。頭頸聯(lián)合CTA示顱內(nèi)多發(fā)性節(jié)段性腦動脈狹窄。予抗感染、降壓、控制癲癇、降脂、改善腦血管痙攣等治療后好轉(zhuǎn)。入院2周復(fù)查顱腦MRI示病灶消退。2個月后顱腦MRA示顱內(nèi)節(jié)段性血管狹窄恢復(fù)正常(封三圖1)。診斷：1)可逆性腦血管收縮綜合征；2)子癇；3)妊娠狀態(tài)。

例2，女，60歲，因“進行性四肢麻木、無力1周”于2017年12月16日入本院?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木、無力，麻木呈對稱性，以四肢末梢明顯。四肢無力進展迅速，逐漸出現(xiàn)抬舉、平移不能。既往有糖尿病病史(未控制)。入院心肺查體陰性。神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體陰性。四肢近端肌力3級，遠端肌力2級。四肢末端手套及襪套樣痛覺減退，四肢腱反射消失。血清學(xué)檢查：血鉀3.2 mmol·L-1、隨機血糖7.1 mmol·L-1、總膽固醇6.21 mmol·L-1、低密度脂蛋白4.21 mmol·L-1。頸椎MRI未見異常。神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示復(fù)合肌肉和感覺動作電位潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢及F波波幅下降。腦脊液檢查示蛋白細胞分離(蛋白0.96 g·L-1、細胞數(shù)正常)。診斷：吉蘭巴雷綜合征。予丙種球蛋白沖擊治療(0.4 g·kg-1，連續(xù)5 d)。入院第6天患者出現(xiàn)頭暈及視物模糊。顱腦MRI示雙側(cè)枕葉非對稱性FLAIR、T2WI高信號。5 d后患者發(fā)展為雙側(cè)視覺缺失。復(fù)查顱腦MRI示雙側(cè)頂枕葉皮層及皮層下DWI高信號、ADC值減低。頭頸聯(lián)合CTA示顱內(nèi)多發(fā)節(jié)段性腦動脈狹窄?；颊呓邮?周神經(jīng)康復(fù)治療后四肢肌力無明顯改善。3個月后顱腦MRA示顱內(nèi)節(jié)段性血管狹窄恢復(fù)正常(封三圖2)。診斷：1)可逆性腦血管收縮綜合征；2)吉蘭-巴雷綜合征。

2 討論

RCVS的病理生理機制仍不明確，但腦血管張力失調(diào)導(dǎo)致血管收縮被認為是其關(guān)鍵機制[1-2]。在接受腦組織活檢的RCVS患者中，血管組織缺乏活動性炎癥、血管炎及微血栓形成等病理改變[5-6]。腦血管張力失調(diào)可能與交感神經(jīng)過興奮、血管內(nèi)皮功能障礙及氧化應(yīng)激有關(guān)。血壓波動、擬交感神經(jīng)活性藥物攝入、嗜鉻細胞瘤相關(guān)支持交感神經(jīng)過興奮參與RCVS病理生理機制。另一方面，RCVS與可逆后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)重疊發(fā)生則支持血管內(nèi)皮功能障礙發(fā)揮重要作用。此外，不同的激素和生物活性因子也參與腦血管張力失調(diào)，包括雌激素、內(nèi)皮肽-1、5-羥色胺、一氧化氮和前列腺素等[6]。將近50%的RCVS患者存在明確觸發(fā)因素，最常見的觸發(fā)因素是使用血管活性藥物(50%)和產(chǎn)后狀態(tài)(9%～10%)[6-7]。

霹靂樣頭痛是RCVS的典型臨床表現(xiàn)，也可是其唯一癥狀。其特點是急性發(fā)作、通常數(shù)秒鐘達到頭痛高峰，類似于顱內(nèi)動脈瘤破裂。頭痛常位于雙側(cè)枕部，很快播散至全顱痛。而近1/5患者表現(xiàn)為單側(cè)頭痛[7]。頭痛持續(xù)時間從幾分鐘到數(shù)天不等，但通常少于3 h，該特點可與蛛網(wǎng)膜下腔出血進行鑒別[4,7-9]。常見伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、畏光、畏聲。盡管霹靂樣頭痛是RCVS的最常見的臨床表現(xiàn)，但它并非是診斷RCVS的必須條件。霹靂樣頭痛缺如的非典型RCVS患者的比例高達15%[10]。其他臨床表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作、腦病、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中、腦出血、腦水腫[1,11-13]。局灶性神經(jīng)功能缺損可以是短暫性亦或是持續(xù)性的，包括視覺缺損、偏癱、構(gòu)音障礙、失語、感覺障礙、共濟失調(diào)等。部分RCVS患者可以癲癇為首發(fā)癥狀，癲癇很少持續(xù)存在且一般不建議長期抗癲癇藥物治療。進展為腦出血的危險因素包括偏頭痛病史、老年人和女性。蛛網(wǎng)膜下腔出血是RCVS最常見的出血并發(fā)癥，往往是局灶性的或者位于鄰近大腦凸面的腦溝表面。其他類型腦出血包括腦實質(zhì)出血和硬膜下血腫。腦出血以單發(fā)、腦葉多見。

RCVS的影像學(xué)表現(xiàn)各異，包括凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血(convexity subarachnoid haemorrhage,cSAH)、腦出血、腦梗死和PRES。1)cSAH:cSAH為非動脈瘤性，癥狀較輕，一側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生。近1/3的RCVS患者可出現(xiàn)cSAH，其診斷通常在頭痛發(fā)作后的1周內(nèi)，有時在首次正常影像學(xué)表現(xiàn)之后[14-15]。只有52%的cSAH可用CT檢測出來[16]，表現(xiàn)為鄰近腦表面的腦溝間隙內(nèi)高密度影。而MRI表現(xiàn)為鄰近腦表面的腦溝間隙點樣或線樣FLAIR高信號、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)低信號。2)腦出血：一項納入162例RCVS的單中心回顧性研究[17]發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)出血的發(fā)生率為13%，孤立性腦實質(zhì)出血只有5例，其余均伴有其他類型影像學(xué)表現(xiàn)如cSAH、腦梗死、PRES。腦實質(zhì)的出血量不均等，以單發(fā)、腦葉出血多見。3)腦梗死：常見于大腦半球的分水嶺區(qū)，發(fā)生在后循環(huán)和頸內(nèi)動脈的供血區(qū)之間。小腦梗死也比較常見。盡管大多數(shù)患者腦梗死表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，仍有部分患者表現(xiàn)為無癥狀性的腦梗死[3,16,18]。4)PRES：PRES的早期表現(xiàn)為水腫，常在起病后的幾天之內(nèi)。腦水腫累及皮層和皮層下白質(zhì)，常表現(xiàn)為枕葉和后頂葉T2WI及FLARI高信號。然而，也可累及其他腦區(qū)包括額葉、顳葉、基底節(jié)、深部白質(zhì)和腦干。腦水腫通常在1個月左右恢復(fù)，也可進展為細胞毒性水腫和腦梗死[3,16,18-19]。

對于腦血管痙攣，直接和間接的腦血管成像(DSA、CTA、MRA)技術(shù)可用于顯示節(jié)段性血管狹窄和擴張(串珠樣)。DSA成為血管壁內(nèi)成像的參考標準得益于其增加了空間分辨率，同時也增加了檢測小血管狹窄的敏感性。對比DSA，MRA和CTA檢測RCVS患者血管痙攣的敏感性為80%[20-21]。腦血管痙攣在前循環(huán)及后循環(huán)血管均可見，大多數(shù)是雙側(cè)和彌漫性的?？衫奂盎讋用}、頸內(nèi)動脈虹吸部及頸外動脈。狹窄的動脈是不固定的，數(shù)天后重復(fù)血管成像可能顯示部分血管狹窄緩解[1-2]。

目前RCVS的治療推薦包括去除可疑的觸發(fā)因子、重癥監(jiān)護、緩解癥狀、控制血壓和預(yù)防癲癇發(fā)作。鈣離子拮抗劑(如口服或靜脈使用尼莫地平)可緩解癥狀，然而鈣離子拮抗劑的應(yīng)用并未緩解血管痙攣或者減少RCVS的并發(fā)癥(如腦出血或者缺血性卒中)。血管舒張劑需慎用，因為它通過降低收縮壓可能減少RCVS患者的腦灌注[18,22]。此外，對于嚴重血管痙攣的患者，也有應(yīng)用侵入性血管內(nèi)血管舒張劑和球囊成形術(shù)的，然其適應(yīng)證和有效性仍不明確[23]。也有研究使用糖皮質(zhì)激素治療RCVS，患者癥狀和并發(fā)癥并沒有改善，認為激素治療可能與RCVS預(yù)后差有關(guān)[24]。

本研究2例RCVS患者，其觸發(fā)因子分別為子癇和吉蘭巴雷綜合征。子癇并發(fā)RCVS報道并不少見。妊娠相關(guān)因素直接或間接誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管升高，進而引起腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、血管通透性增加及血腦屏障破壞。然而，吉蘭巴雷綜合征并發(fā)RCVS文獻報道少見。RCVS的發(fā)生可能與吉蘭巴雷綜合征患者體內(nèi)細胞因子增加有關(guān)，此外，靜脈注射免疫球蛋白可增加血液黏滯度，促性血小板活化，形成高凝狀態(tài)，進而導(dǎo)致腦梗死發(fā)生[25]。本組患者的臨床表現(xiàn)包括癲癇、意識障礙和視覺缺損。2例患者均無頭痛發(fā)作，因而頭痛并非診斷RCVS的必要條件。影像學(xué)表現(xiàn)包括cSAH、PRES、腦梗死。伴有腦梗死患者因遺留神經(jīng)功能缺損預(yù)后差。此外，例2患者MRI呈現(xiàn)由PRES進展為腦梗死的過程。以往文獻[1]報道兩種疾病可重疊發(fā)生，PRES在RCVS患者的發(fā)生率為9%～38%，而超過85%的PRES患者血管成像可顯示RCVS樣腦動脈收縮。因此，筆者推測PRES和RCVS之間存在相同病理生理機制，且為一序慣病理生理過程。建議PRES患者應(yīng)常規(guī)行血管成像檢查以尋找血管痙攣依據(jù)，也對是否出現(xiàn)腦梗死這一嚴重并發(fā)癥起預(yù)后評估作用。期望未來更多大樣本量的前瞻性研究致力于RCVS的病理生理機制研究，也為RCVS的治療尋找更多的臨床證據(jù)。