龍 云，程 健，何君君

（北京大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳，518000）

面部凹陷屬臨床常見的一種面部畸形，外傷、面部發(fā)育不良、各種病理性、生理性等因素均可引起，嚴重影響了患者的心理健康[1-2]。隨著微整形技術(shù)的蓬勃發(fā)展，注射美容逐漸受到愛美人士的青睞。傳統(tǒng)的以玻尿酸和膠原為主要材料的面部矯正手術(shù)，為解決面部凹陷提供了幫助[3]。但是玻尿酸和膠原停留在體內(nèi)的時間比較短，需要多次進行填充而且花費較多，加重了人們對美的追求的負擔[4]。而現(xiàn)在臨床上應用廣泛的自體脂肪移植，具有注射處無明顯傷痕，手術(shù)時間短，操作過程簡單以及花費較少的特點，大大促進了整形業(yè)的發(fā)展[5]。

雖然自體脂肪移植技術(shù)已經(jīng)相當成熟，但是由于臨床上操作過程不規(guī)范，術(shù)后管理不當?shù)葘е赂腥?、結(jié)節(jié)、吸收不穩(wěn)定、移位、液化壞死等并發(fā)癥發(fā)生的案例比比皆是。除去脂肪吸收概率非人為可控外，其他的均可以通過規(guī)范的手術(shù)操作、良好的術(shù)后管理加以避免。本研究對80例本院行自體脂肪移植矯正面部凹陷的患者進行臨床隨訪分析，探討自體脂肪顆粒移植在矯正面部凹陷畸形中的臨床效果，以及如何合理的避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床上自體脂肪移植應用作出貢獻。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年12月筆者醫(yī)院診治的面部軟組織凹陷患者80例，其中男2例，女78例；年齡19～46歲，平均年齡（37.84±9.53）歲；顳部凹陷50例，額部凹陷14例，淚槽溝凹陷6例，鼻唇溝凹陷8例，面部發(fā)育不對稱2例。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前行常規(guī)檢查及專科查體以排除手術(shù)禁忌證。其中檢查重點為：①檢查面部凹陷范圍，根據(jù)凹陷部位解剖情況及術(shù)后整體外部形態(tài)采用美藍標記初步確定需要移植脂肪顆粒的數(shù)量；②檢查面部凹陷缺損的深度，確定凹陷與深部組織及周圍組織的關(guān)系；③根據(jù)手術(shù)區(qū)域及患者要求進行模擬塑形，初步擬定凹陷部位的基礎注射量。拍攝患者面部正側(cè)位照片，患者簽署知情同意書。

1.3 自體脂肪制備

80例患者均選取大腿根部外側(cè)為本次研究的供脂區(qū)。于其隱蔽處注入腫脹液（2%利多卡因30ml，0.1%腎上腺素1mg，5%碳酸氫鈉10ml，0.9%生理鹽水1 000ml）行局部腫脹麻醉，其中腫脹液體積根據(jù)需填充的脂肪量而定。待供脂區(qū)外觀呈“橘皮”狀、皮膚蒼白、質(zhì)地較硬后，采用20ml注射器連接2～3mm鈍頭吸脂針輕柔抽吸脂肪，需注意吸脂針在脂肪層內(nèi)呈扇形，避免術(shù)后局部組織不平整。抽吸完成后，供脂區(qū)常規(guī)加壓包扎。將吸出的脂肪混懸液經(jīng)1000r/min離心5min，去除腫脹液及上層油脂。

1.4 治療方法

術(shù)前行常規(guī)面部消毒，在標記好的受區(qū)邊緣外2cm處以發(fā)際線、眉部、口角和耳垂后等隱蔽處選擇合適進針點，給予利多卡因局部浸潤麻醉。研究組患者采用16號針頭刺破皮膚，2.0mm抽吸針穿刺入受區(qū)，邊推針邊緩慢注射，根據(jù)受區(qū)范圍形成若干個隧道，呈扇形均勻小劑量注射。多點扇形注射脂肪，按摩塑形，并且調(diào)整注射方向及注入的量，脂肪顆粒的注射量以矯枉過正30%左右為宜。注射層選擇：（1）額部，選擇皮下及額肌下層；（2）顳部，選擇顳肌淺層；（3）眶周，以深層為主，但在注射過程中，必須遵循少量注射，以多層次、多點、多隧道原則進行；同時，避免在疏松層注射過多，以降低注射物活動程度，這既可以避免脂肪栓塞發(fā)生，還可以提高填充效果；另外，在注射時，也要采用一定的注射技巧，如鈍針、退行注射等，以提高填充效果。注射量：注射量則依據(jù)術(shù)前評估量來酌情注射。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后包扎注射針孔處，24h內(nèi)間斷性冰敷，1周內(nèi)減少或避免移植區(qū)肌肉活動以避免新生血管的損傷?？p合吸脂區(qū)切口，采用彈力綁帶加壓包扎，并保持5～7d；折線后，穿彈力衣30d。面部受區(qū)針眼可采用紅霉素眼膏涂抹，且合理運用抗生素預防感染（用藥5～7d）；囑患者術(shù)后避免對填充區(qū)過度按壓或不正常的按摩，避免沾水；保持吸脂區(qū)、供脂區(qū)清潔干燥。禁食海鮮、辛辣等食品，禁煙酒。

1.6 療效評價

所有患者隨訪期間定期拍照，與術(shù)前對比，觀察患者局部皮膚是否平整，是否存在硬塊或囊腫，并詢問患者滿意度。滿意度評價指標：①滿意：患者對面部填充外觀、效果非常滿意；②基本滿意：患者對面部填充外觀、效果稍有輕微偏執(zhí)；③不滿意：患者對面部填充的外觀、效果期待過高，而過度對輕微缺陷予以夸大[6]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～12個月，77例患者經(jīng)一次填充，3例經(jīng)兩次填充，均對治療效果滿意，滿意度為100.00%（80/80）。75例患者移植區(qū)的填充脂肪面積未見明顯縮小，面部凹陷程度及整體輪廓得到明顯改善，面部圓潤飽滿，皮膚柔軟，脂肪液化、感染、腫脹液殘留中毒、血腫等并發(fā)癥。3例出現(xiàn)硬結(jié)；2例患者出現(xiàn)不對稱，術(shù)后3個月后不對稱感覺逐漸消失。

3 討論

面部凹陷屬臨床常見的一種面部畸形，各種病理性、生理性等因素均是導致面部凹陷發(fā)生的主要原因。例如隨著時間的推移，人們的面部皮膚開始逐漸的衰老，出現(xiàn)皮下組織萎縮現(xiàn)象，皮膚失去支撐，就會導致面部凹陷、皺紋等情況，影響患者面部的美觀[7]。通常來說太陽穴位置的凹陷屬于先天性凹陷，對患者上面部的輪廓具有嚴重的影響[8-9]。

臨床治療面部凹陷畸形多以手術(shù)為主，傳統(tǒng)采用的材料也較多，如透明質(zhì)酸、聚四氟乙烯膨體、硅膠假體等。隨著自體脂肪移植技術(shù)的不斷發(fā)展，其被廣泛應用于隆乳、修復重建、豐唇等；故，學界在面部凹陷填充材料選擇時，多采用了自體脂肪移植。將自體脂肪作為凹陷部位的填充材料的優(yōu)勢主要存在于以下幾方面[10]：（1）所謂自體脂肪就指的是從自己身體上移植的脂肪，與其他材料不同的是，這種材料不會產(chǎn)生排異和免疫反應，生物學特性優(yōu)良；（2）取材比較方便，來自自身身體其他部位，來源多，成本低，物美價廉；（3）取身體脂肪過多的部位，在實現(xiàn)填充面部凹陷的同時，還能去掉身體多余的脂肪，達到減肥的效果；（4）自體脂肪和填充區(qū)的融合效果更好，術(shù)后能夠呈現(xiàn)出自然、光整的面部狀態(tài)，觸感也比較柔軟，更容易讓患者產(chǎn)生滿意感，達到預期效果；（5）自體脂肪填充的恢復期更短，基本一周左右患者就可恢復，且不影響其正常生活，而且選擇大腿內(nèi)側(cè)根部的脂肪效果最好，不易發(fā)生并發(fā)癥，因為這個部位脂肪顆粒質(zhì)量較高，其存活率高?？傮w而言，自體脂肪填充的優(yōu)勢較多，值得患者考慮，但是其總體的脂肪存活率依然需要進一步提高。

在自體脂肪制備過程中，若患者無特殊要求，且供區(qū)允許的情況下應優(yōu)先選擇大腿部脂肪。本文脂肪吸取部位多選擇大腿根部內(nèi)側(cè)，因此部位脂蛋白酶的活性高于身體其他部位，而且處在相對無血管區(qū)，所以可以有效避免因損傷血管而造成的血腫等因素，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，吸脂針口徑的選擇，也要適當如本文為直徑3mm的鈍頭吸脂插管和一支20ml 注射器，這樣既可以提高脂肪顆粒吸取的完整性，降低對脂肪顆粒的損傷，以提高脂肪顆粒成活率[11]；同時，在注射過程中，注射針口徑應選擇2mm，避免注射針口徑過小而增加注射過程中的壓力而導致脂肪顆粒損傷，這也更有利于脂肪顆粒的成活。且在吸脂時應由深及淺，呈扇形進行吸脂，而在注射時，則要以多點位、多層次、多隧道方式來進行，且要結(jié)合實際脂肪填充部位而定。另外，在顳部區(qū)域進行PRP自體脂肪填充時，避免一次填充量過大，這是因為顳部區(qū)域組織相對較少，易出現(xiàn)脂肪顆粒在局部囤積現(xiàn)象，進而導致囤積中心的脂肪顆粒無法與周圍組織良好貼和，進而造成血運不足、脂肪顆粒液化而出現(xiàn)壞死[12]。

但是，在實際操作過程中也要注意以下幾點：一是在脂肪注射時，注射壓力一定要小一些，避免對面部血管產(chǎn)生較大壓力，損傷血管壁，或是注射時脂肪誤入血管等，而發(fā)生血管栓塞；二是填充脂肪量不要過大，且在純化脂肪過程中應采用青置、漂洗方法，而不要采用離心方式進行純化；三是要嚴重遵循無菌操作原則，且后術(shù)后適當?shù)赜枰钥股?，預防感染發(fā)生。

在實際操作過程中，提高脂肪吸收率的關(guān)鍵是減少脂肪細胞的破壞[13]。據(jù)以往研究證明，吸脂腫脹液中含有利多卡因和腎上腺激素，這兩種物質(zhì)可以抑制脂肪顆粒的活性，那么如何減少此類物質(zhì)對脂肪活性的影響呢？就要對抽取的脂肪顆粒進行完全的漂洗，保障其清潔度，純化方法包括離心法和靜置法，但是應該注意在離心的過程中要注意保持脂肪顆粒葡萄糖的轉(zhuǎn)移量，因此在實際操作中，為了使脂肪顆粒的活性得以保持，必須使用靜置法將水分、脂質(zhì)和血凝塊等雜質(zhì)分離。

此外，有研究表明機械損傷脂肪細胞也能對脂肪的移植存活率造成影響，在操作中，應該合理利用注射器手動抽脂，盡量減少負壓吸引対脂肪細胞帶來的損傷。當脂肪完成移植后，要想存活吸收就必須從周圍的組織中獲得營養(yǎng)液，所以在注射時，要盡量均勻注射，采用多層次，多隧道的注射方式，注射完成后輕柔按摩，避免大的結(jié)塊造成血流不暢，影響脂肪細胞吸收營養(yǎng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提升自體脂肪移植后的吸收率[14]。

4 結(jié) 論

自體脂肪移植是矯正面部凹陷的有效手段，技術(shù)成熟，安全性高。但是在其應用過程中要注意以下事項：①脂肪供區(qū)的選擇，優(yōu)先考慮大腿內(nèi)側(cè)以及下腹部。②合理利用注射器手動抽脂，盡量減少負壓吸引對脂肪細胞帶來的損傷。③在注射時，也要采用一定的注射技巧，如鈍針、退行注射等，以提高填充效果。④注射量的把握，充分根據(jù)患者的需求達到其滿意的效果，避免出現(xiàn)不對稱及矯正不足及矯正過度的情況。