陳金平

作者單位： 315000 寧波，寧波市臨床病理診斷中心

石棉相關(guān)疾病是由吸入石棉纖維引起的疾病，包括非腫瘤性病變（石棉沉著病、彌漫性胸膜增厚、胸膜斑、胸腔積液、肺不張）和惡性腫瘤（肺癌和惡性間皮瘤）[1]，WHO 已將所有形式的石棉判定為致癌物。寧波市臨床病理診斷中心2019 年7—12 月共診斷石棉沉著病2例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 病例

病例1：女性，55 歲，12 年前曾在隔熱材料廠工作8 年，采取一般性防護(hù)，9年前有活動(dòng)后輕微咳嗽及胸悶氣促的癥狀，近半個(gè)月癥狀加重伴惡心嘔吐，來(lái)呼吸科門診就診。內(nèi)科肺功能檢查：中度混合性肺通氣障礙，彌散功能中度降低，氣道阻力異常。胸部CT 示雙肺多發(fā)索條影，兩側(cè)胸膜增厚、粘連伴局灶鈣化（封四彩圖6）。遂以肺間質(zhì)病收住入院，行冷凍肺活檢，病理診斷“石棉沉著病”。

病例2：女，59 歲，15 年前曾在絕緣電器材料制造廠工作7年，未做特殊性防護(hù)，3 年前時(shí)有咳嗽、咳痰，近20d癥狀明顯加重，來(lái)呼吸科門診就醫(yī)。內(nèi)科肺功能檢查：輕度混合性肺通氣障礙，彌散功能中度降低，氣道阻力正常。胸部CT 示右肺上葉、中葉見(jiàn)結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣模糊，雙肺紋理增多及模糊，見(jiàn)多發(fā)斑片狀高密度影（封四彩圖7）。遂以肺間質(zhì)病收住入院，行冷凍肺活檢，病理診斷“石棉沉著病”。

病理檢查：病例1 彌漫性肺泡間隔增厚，局部肺泡結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生伴局部膠原化，纖維化周圍肺組織代償性肺氣腫，肺泡上皮輕度增生，纖維間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)散在分布呈棒狀或竹節(jié)狀的“石棉小體”，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞聚集吞噬伴鈣化（封四彩圖8）。病例2 肺泡間隔彌漫增厚，間質(zhì)纖維組織增生，局部可見(jiàn)石棉小體（封四彩圖9）。

2 討論

石棉是一種重要的化工原料，人類從發(fā)現(xiàn)使用到現(xiàn)在已有100 多年歷史，澳大利亞醫(yī)師1895 年首先發(fā)現(xiàn)石棉可引起肺部疾病[1-2]，隨后歐美等國(guó)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)石棉可致肺癌及肺纖維化，1960 年首次在有石棉接觸史的工人中發(fā)現(xiàn)胸膜惡性間皮瘤[2]。WHO 估計(jì)全球有1.25 億人在工作場(chǎng)所中接觸石棉，國(guó)際勞工組織（ILO)報(bào)告，每年大約有10 萬(wàn)人死于工作場(chǎng)所接觸石棉的情況。多數(shù)西方發(fā)達(dá)國(guó)家已立法禁止所有石棉及相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)，目前世界主要石棉生產(chǎn)國(guó)有俄羅斯、中國(guó)、巴西及哈薩克斯坦，且以生產(chǎn)溫石棉為主，溫石棉的產(chǎn)量約占世界各國(guó)總產(chǎn)量的95%[3]。

文獻(xiàn)報(bào)道石棉所致的各類疾病與石棉接觸的量、首次接觸石棉到發(fā)病的時(shí)間間隔及有無(wú)吸煙史等有差異；石棉沉著病及胸膜斑發(fā)病與首次接觸石棉的時(shí)間間隔為10 年以上，肺癌為20 年以上，惡性間皮瘤為30 ～40 年[4]。吸煙和石棉接觸的量與肺癌（腺癌為主）及石棉沉著病發(fā)病率呈正相關(guān)；而惡性間皮瘤與吸煙和石棉接觸的量無(wú)關(guān)，研究顯示石棉對(duì)于惡性間皮瘤的發(fā)生僅是誘發(fā)因素[4]。石棉沉著病的診斷依據(jù)包括：（1）有石棉接觸史，肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)石棉小體且石棉小體的數(shù)量≥2 個(gè)/cm2；（2）臨床檢測(cè)有一定程度的肺功能減退；（3）肺組織間質(zhì)的纖維化[4-5]。臨床癥狀多數(shù)表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)氣喘、咳嗽及呼吸急促；CT 表現(xiàn)雙肺條索狀斑片狀影，雙側(cè)胸膜彌漫增厚、粘連及鈣化，支氣管管壁增粗及牽拉性支氣管擴(kuò)張，少數(shù)不典型的還表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影。臨床需與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）鑒別，如：（1）特發(fā)性胸膜彈力纖維增生癥（PPFE）。PPFE 也表現(xiàn)雙側(cè)胸膜彌漫性增厚，少部分病例也可見(jiàn)局限性鈣化，臨床表現(xiàn)與石棉沉著病相似；鑒別主要依賴病理，PPFE主要是胸膜下彈力纖維和膠原纖維增生，彈力纖維染色顯示彈力纖維較短，主要呈旋渦狀及雜亂排列，病變時(shí)相一致，增厚的胸膜似片狀彈力纖維板，增生的彈力纖維插入緊鄰的肺泡間隔，常伴有輕度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病變肺泡間隔與其相鄰的正常肺組織界限清楚[5]。而石棉沉著病彈力纖維增生不明顯，有石棉接觸史，肺組織間質(zhì)纖維組織增生并可見(jiàn)“石棉小體”。（2）普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）。臨床上以男性患者更常見(jiàn)，常有嗜煙史，影像學(xué)CT可見(jiàn)雙肺下葉近胸膜處彌漫性蜂窩肺改變，組織病理常見(jiàn)不同時(shí)相病變，可見(jiàn)支氣管黏膜化生；明顯結(jié)構(gòu)破壞和纖維化伴胸膜下蜂窩樣改變，肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)斑片狀纖維化并可見(jiàn)成纖維細(xì)胞灶；另外UIP 看不到石棉小體。（3）肺陳舊性肺結(jié)核。肺結(jié)核為壞死性肉芽腫，常伴有顯著的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞聚集浸潤(rùn)，結(jié)核桿菌經(jīng)抗酸染色呈陽(yáng)性，這些都是石棉沉著病所不具備的，可做鑒別。

石棉沉著病是一種職業(yè)相關(guān)性間質(zhì)性肺病，診斷需要有石棉的接觸史，包括家庭使用石棉器材、居住周圍環(huán)境的石棉污染及直接接觸石棉的工人等[6]，有相應(yīng)的臨床癥狀和影像學(xué)特征，以及組織病理檢查發(fā)現(xiàn)肺纖維化和“石棉小體”才可作出診斷。石棉沉著病預(yù)后不良，患者晚期多因肺源性心臟病致心力衰竭和呼吸衰竭而死亡。