薛 茜，趙丹鈺，王高雷，楊栓柱，路 波

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng)712046；2. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致終末期腎病的主因，屬于全身多臟腑、多系統(tǒng)的疾病。路波為陜西省名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事DN的中西醫(yī)診治，對(duì)DN治療有獨(dú)到見解，他從長(zhǎng)安米氏內(nèi)科流派“三陰三陽(yáng)鈐百病”及《傷寒論》少陰篇條文得到啟發(fā)，提出DN核心病機(jī)是腎元受損，痰濁瘀心，病位以腎為主，涉及心、肝、脾。筆者著重從少陰心腎同治方面論治，將其治療糖尿病腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 糖尿病腎病的病因病機(jī)

DN屬于三消中的“下消”，歸屬于“消渴病”的變證范疇[2]。《證治準(zhǔn)繩·消癉》對(duì)三消的分類作了規(guī)范：“渴而多飲為上消(膈消)，消谷善饑為中消(消中)，渴而便數(shù)有膏為下消(腎消)?！惫蔇N的病位以腎為主，涉及心、肝、脾。消渴病的病因?yàn)槭硞?、情傷、勞傷；病機(jī)為氣陰兩虛為本，燥熱、濕濁、血瘀為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實(shí)證。趙進(jìn)喜等[3]認(rèn)為DN口甘、形體多肥胖,多由嗜食甘美所致,DN的病機(jī)是動(dòng)態(tài)演變過(guò)程,陰虛為本,日久傷陽(yáng)，陰損及陽(yáng),久病入絡(luò)皆可形成血瘀,瘀血是DN的病理產(chǎn)物,又是致病因素。于文平等[4]認(rèn)為DN其根源為消渴日久致五臟皆損,氣血陰陽(yáng)俱衰,痰瘀水濕內(nèi)停而致??；病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),病機(jī)之關(guān)鍵在脾腎,其次為痰瘀內(nèi)阻,實(shí)質(zhì)上是消渴久治不愈,傷陰耗氣,痰熱郁瘀日久致微型癥瘕,漸成癥結(jié)。路老師則提出DN主要責(zé)之于“食傷陽(yáng)明-太陰脾困，熱耗太陰-濁瘀厥陰-少陰虛損”核心病機(jī)是腎元受損，痰濁瘀心，病位以腎為主，涉及心、肝、脾。

2 少陰與糖尿病腎病的關(guān)系

2.1中醫(yī)基礎(chǔ)論述 少陰包括手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)。根據(jù)五行理論，心屬火，心火在上，向下溫煦腎水，使腎水不寒；腎屬水，腎水在下，向上制約心陽(yáng)，使心火不至于過(guò)亢，則心腎相交，水火既濟(jì)。《馮氏錦囊秘錄·調(diào)護(hù)水火論》有言：“火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上，水上火下，名之曰交，交則為既濟(jì)，不交則為末濟(jì)，交者生之象，不交者死之征也。如消渴證不交，火偏盛也，水氣證不交，水偏盛也?！鄙訇幜?jīng)辨證屬三陰，為六經(jīng)病變的中后期，多見于表證、陰證、寒證。《易義》曰：“火炎則水干”，故少陰責(zé)之無(wú)水。少陰病的發(fā)生多以他經(jīng)失治誤治(以太陽(yáng)經(jīng)為主)，亦以正虛，外邪直中少陰，火虛不能制水，故病機(jī)為心腎虛弱，水火不濟(jì)，病位為心腎。DN為慢性病，根據(jù)病情進(jìn)展情況，抵抗力漸下降，病情遷延難愈，病位在腎，嚴(yán)重可出現(xiàn)胸悶氣憋等心肺癥狀，故少陰與糖尿病腎病在病機(jī)及病位上密切相關(guān)。

2.2臨床癥狀闡發(fā) 《傷寒論》少陰篇談及消渴病及并發(fā)癥諸多條文列出了臨床癥狀，亦有從列舉經(jīng)方以方測(cè)證。281條之少陰提綱指出“脈微細(xì)、但欲寐”為其主癥，心主神，腎主藏精，心腎陽(yáng)虛則精神倦怠，似睡非睡；282條“但欲寐、欲吐不吐、心煩、自利而渴、小便色白”，因下焦腎虛有寒，不能制水，故自利、小便色白。王燾《外臺(tái)秘要》云“消渴者，此責(zé)腰腎虛冷所致”，從列舉條文以方測(cè)證可知，亦會(huì)出現(xiàn)腰部酸困，水腫，小便多泡沫、尿渾濁等癥狀。脾失健運(yùn)，腎固攝失權(quán)，精微下泄，故見尿有泡沫、尿渾濁；膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停，故見水腫。以上皆為心腎陽(yáng)虛，少陰火不足所形成的少陰寒化證?！睹貍髯C治要訣及類方》云：“水火不受，腎泄，心火自炎，則生渴濁?！币嗫沙霈F(xiàn)284條的“心煩不得眠”的豬苓湯證和黃連阿膠湯證，因水熱互結(jié)，少陰水不足而形成少陰熱化證?！度数S直指方》中指出“消渴證候，人皆知其心火上炎，腎水下泄，小便愈多，津液愈涸，飲食滋味皆從小便消焉”，闡發(fā)了DN賴之于水火既濟(jì)、心腎相交，與少陰病密不可分。

2.3現(xiàn)代研究發(fā)揮 劉志紅[6]認(rèn)為DN發(fā)病機(jī)制與腎小球系膜細(xì)胞功能異常、血內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1相關(guān)；內(nèi)皮細(xì)胞損傷是發(fā)生糖尿病腎病的主要始動(dòng)環(huán)節(jié),蛋白尿是由于腎臟內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的蛋白漏出,同時(shí),心血管內(nèi)皮也會(huì)受到損傷，心血管疾病是DN的嚴(yán)重并發(fā)癥。李嘉欣等[7]從心力衰竭對(duì)腎功能的影響、腎衰竭對(duì)心臟功能的影響兩個(gè)方面論述DN發(fā)展進(jìn)程中所形成的心腎綜合征，其主要原理是心衰時(shí)心排血量下降，日久導(dǎo)致腎臟灌注不足，日久導(dǎo)致腎衰竭；腎衰竭時(shí)水鈉潴留，血壓升高，前負(fù)荷增加，日久導(dǎo)致心衰。綜上所述，心腎之間相互影響，DN的病位不獨(dú)在腎，也與心相關(guān)。

3 辨證論治

路老師從少陰入手，運(yùn)用扶陽(yáng)育陰，活血化瘀，利水化濁法治療DN，提出:甚于少陰，少陰宜消宜補(bǔ),補(bǔ)心當(dāng)先實(shí)腎，補(bǔ)腎當(dāng)先寧心，腎升心降，心腎的互相交通主要在于心氣之降，腎氣之升。

3.1扶陽(yáng)育陰 路老師臨證治療DN強(qiáng)調(diào)“平調(diào)陰陽(yáng), 治病之本”，病機(jī)特點(diǎn)以脾腎兩虛為本,且應(yīng)兼顧“陰損及陽(yáng)”之慮,少陰渴利，取其降火行水。虛熱與水邪相互搏結(jié)于上焦,形成“心煩不得眠”的少陰熱化證，陰虛有熱,心神所擾故心煩不寐；搏結(jié)于下焦還可出現(xiàn)尿少、水腫,甚則血尿等癥，本證主要在于陰不足,治療選用豬苓湯利水養(yǎng)陰,清熱除煩；核心處方為豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石，豬苓和茯苓養(yǎng)陰,使腎水可上行；澤瀉利水滲濕；滑石甘淡以利水,性寒以清熱,調(diào)整陰陽(yáng)平；阿膠滋陰養(yǎng)心血。若至病變后期,氣血陰陽(yáng)衰敗,腎關(guān)開闔啟閉失司,水濕泛濫,濁毒內(nèi)停,精微失攝而漏出,故有小便混濁,泡沫尿，形成“脈微細(xì)、但欲寐”為主癥的少陰寒化證，臨床常用金匱腎氣丸加減,具體用藥為附子、肉桂、熟地、山萸肉、炒山藥、澤瀉、茯苓、丹皮等。綜上，從少陰論治DN賴于腎升心降，水火既濟(jì)，一陰一陽(yáng)，一升一降，共奏陰陽(yáng)平衡，升降平衡。

3.2活血化瘀 隨著病程遷延,陰損及陽(yáng),陽(yáng)虛生寒,寒則血凝,加之陰虛津虧液少,血液枯澀,脈道不暢,絡(luò)脈功能失常,氣血輸布環(huán)流障礙導(dǎo)致腎絡(luò)涸澀,臨床表現(xiàn)為尿血，肌膚甲錯(cuò)，舌下脈絡(luò)迂曲等癥狀，治宜益腎活血，方用桃紅四物湯加減，基礎(chǔ)方為桃仁、紅花、赤芍、枳殼、川芎、川牛膝、茯苓、丹皮、澤瀉等。因此, 路老師認(rèn)為在治療糖尿病腎病過(guò)程中,當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī),重視“活血化瘀”。

3.3利水化濁 少陰腎元衰竭,三焦?jié)嵝佰杖?水濕泛濫,泛溢肌膚則水腫，此為濕濁證，宜利濕化濁，方用真武湯加減，本方基礎(chǔ)藥為:炮附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍、桑白皮、陳皮、生姜皮、茯苓皮、大腹皮等。水腫明顯著,加澤瀉、茯苓、豬苓;伴小便量少、伴夜尿多者,加菟絲子、金櫻子;伴高血壓者,加夏枯草、決明子、天麻;伴口渴甚者,加天花粉、玉竹、麥冬;伴濕熱重者,加黃柏、黃連、冬葵子。

路老師臨證以療效為切要，治療DN時(shí)用藥規(guī)律為根據(jù)DN初期胃腸陽(yáng)明火旺有熱邪盛加用清熱藥；后期心腎陽(yáng)虛宜加補(bǔ)陽(yáng)藥和補(bǔ)氣藥，痰濕較勝時(shí)酌情減少滋補(bǔ)藥的使用，以防礙胃生濕；若痰瘀互結(jié)，兼加活血之品。清熱藥多選用生地黃、天花粉、黃連、知母、玄參等;補(bǔ)氣藥善用黃芪、黨參、山藥、白術(shù)等;活血化瘀藥常取丹參、桃仁、紅花、牛膝、川芎、水蛭等;補(bǔ)陰藥常采用麥冬、枸杞子、黃精、玉竹、女貞子等。路老師臨床用藥多甘寒涼潤(rùn)，同時(shí)還注重甘平、甘溫潤(rùn)燥，治法精妙,寒溫并用，消補(bǔ)兼施。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，78歲，2018年4月24日初診，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，伴小便夾泡沫1年”為主訴。基礎(chǔ)病為“糖尿病、高血壓、冠心病”，現(xiàn)皮下注射“精蛋白生物合成人胰島素注射液，早餐前16 IU,晚餐前14 IU”，口服“酒石酸美托洛爾片、苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦片”。輔助檢查：尿常規(guī)中尿蛋白(-)，葡 萄 糖(); 空腹血糖9.21 mmol/L，糖化血紅蛋白8.3%，24小時(shí)尿蛋白定量白蛋白119 mg/L,總蛋白261.8 mg/24 h;尿α1微球蛋白16.2 mg/L，尿α2微球蛋白2.8 mg/L;腎小球?yàn)V過(guò)率121.48 mL/min。診斷：消渴病腎病(少陰心腎陽(yáng)虛兼血瘀證)。治療：①繼續(xù)服用西藥；②金匱腎氣丸加減：熟地24 g、山藥12 g、山萸肉12 g、茯苓9 g、丹皮9 g、澤瀉9 g、附子4 g、肉桂4 g、桃仁15 g、紅花15 g、丹參15 g、葛根20 g、車前子20 g、葶藶子20 g、炙甘草12 g，14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

二診：2018年5月08 日：病史同前，服上藥后腰痛較前明顯減輕，大便正常，雙下肢水腫較前減輕，僅午后4時(shí)腫甚，訴近日情緒不佳，勞累后出現(xiàn)心慌，胸悶，氣短。處理：上方加用瓜蔞20 g、薤白20 g、柴胡12 g、白芍12 g、郁金6 g?；颊叻戏接行?，守方繼進(jìn)。經(jīng)過(guò)約 8個(gè)月的治療，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，臨床癥狀基本消失。

[按] 患者老年女性，糖尿病病史10余年，飲食勞倦損傷，耗傷氣陰，故見口干多飲；腎氣失司，膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停，故見泡沫尿、夜尿頻、雙下肢水腫；消渴日久，久病入絡(luò)，舌下脈絡(luò)迂曲，則有血瘀之象。根據(jù)臨床癥狀及舌脈，辨為少陰心腎陽(yáng)虛兼血瘀證。金匱腎氣丸首見于《金匱要略》，是補(bǔ)腎之名方，由熟地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、附子、肉桂等組成。熟地滋陰補(bǔ)腎。有研究表明，熟地黃含有70多種化合物，其中還有諸如糖類、環(huán)烯醚萜苷、氨基酸、無(wú)機(jī)離子以及其他微量元素[8]。山藥藥食兩用，補(bǔ)脾益肺；山藥含有豐富的蛋白質(zhì)、必需的氨基酸、多種微量元素，為滋補(bǔ)之佳品[9]。山萸肉補(bǔ)益肝腎,澀精固脫，通過(guò)對(duì)其化學(xué)成分及其藥理活性的研究，證明了山萸肉能抑制腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,促進(jìn)脂肪分解[10]。茯苓滲濕利尿、寧心安神，主要化學(xué)成分為茯苓多糖及其衍生物、茯苓素，能夠利水消腫，提高免疫力[11]。澤瀉利水滲濕、瀉熱，化學(xué)成分為多糖、生物堿、脂肪酸、蛋白質(zhì)、氨基酸等物質(zhì)，具有利尿、降血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[12]。牡丹皮清熱涼血,具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[13]。附子回陽(yáng)救逆, 補(bǔ)火助陽(yáng)，具有強(qiáng)心、抗心律失常、保護(hù)心肌、等藥理作用[14]。肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸源、散寒止痛、活血通經(jīng)，具有解熱、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)免疫等作用[15]。全方陰中求陽(yáng),使陽(yáng)有所化，補(bǔ)陽(yáng)與滋陰并舉,旨在微微生火,少火生氣。楊宇琦等[16]應(yīng)用金匱腎氣丸治療糖尿病少陰證以蒸動(dòng)腎水，為治消渴圣藥，陰陽(yáng)雙補(bǔ),補(bǔ)瀉并施。郭玉婷等[17]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)證明格列美脲與金匱腎氣丸聯(lián)用較單一使用格列美脲對(duì)于2型糖尿病效果更佳。馮沛之等[18]基于精氣互化思想解析金匱腎氣丸為溫精化氣之方，妙在補(bǔ)火，補(bǔ)腎氣且利水。夏琨等[19]對(duì)金匱腎氣丸治療DN進(jìn)行臨床療效分析，證明了選擇金匱腎氣丸效果頗佳,有效改善了尿蛋白及水腫等。

5 討 論

糖尿病腎病常合并心臟病變，漸見心腎血管的損害，發(fā)展最終轉(zhuǎn)歸為心衰或腎衰。消渴病日久，涉及少陰心腎，少陰心腎虛衰，氣化無(wú)權(quán)，水液代謝障礙，百病叢生。大多糖尿病腎病的患者多合并有高血壓、冠心病等慢性病，調(diào)補(bǔ)心腎顯得愈發(fā)重要。 路老師提倡治療DN應(yīng)遵循養(yǎng)心陰與滋腎陰并舉，溫心陽(yáng)與補(bǔ)腎陽(yáng)兼顧，即心腎同治，上下兼顧，方可奏效。再者，金匱腎氣丸可作為糖尿病腎病長(zhǎng)期調(diào)理的基礎(chǔ)方，制成膏方，長(zhǎng)期服用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。