劉玉良，李如輝，陶林

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

辨證論治、謹(jǐn)守病機(jī)是中醫(yī)臨床的精髓和核心，是臨床取得佳效的關(guān)鍵所在。然而，觀各版中醫(yī)教材和相關(guān)文獻(xiàn)，對于辨證方法、辨證程序、證候分析、病機(jī)要素及各種影響因素的論述比較繁雜。使人難以全面詳盡而又重點(diǎn)突出地掌握要領(lǐng)，亟待對此進(jìn)行全面清晰地分析、整理與歸納，以使其既全面詳盡而又層次井然，并且重點(diǎn)突出。在臨床應(yīng)用時(shí)綱舉目張、條理清晰而要點(diǎn)賅備，有利于提高辨證察機(jī)的水平和臨床療效。辨證的實(shí)質(zhì)是探察病機(jī)，即辨證是察機(jī)的手段和過程，察機(jī)是辨證的目的和歸宿。故將辨證察機(jī)并稱，能夠比較全面地反映臨證思辨的精準(zhǔn)含義與完整過程。筆者力求對此問題作一深入分析，以對辨證察機(jī)思辨體系作一全面性的整理總結(jié)。

1 縱向思辨

辨證察機(jī)首先以病證發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的時(shí)間先后順序予以動態(tài)思辨，筆者稱其為縱向思辨?？梢詤⒖肌吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》(以下簡稱《中基》)和《西醫(yī)診斷學(xué)》教材的思路。按《中基》描述的證候病機(jī)理論，當(dāng)分為前驅(qū)辨證、病因辨證、發(fā)病辨證、病機(jī)辨證和病勢辨證五個(gè)步驟，所謂五步辨證法。

第一步：前驅(qū)辨證。在辨病因之前，應(yīng)有一辨證前分析步驟，即對患者體質(zhì)狀態(tài)、情志狀態(tài)、生活經(jīng)歷、家庭狀況、社會環(huán)境以及舊病宿疾的基礎(chǔ)狀況進(jìn)行辨析。這些因素也可稱為患病基質(zhì)，其中多有與后述證候影響因素相重疊者。

第二步：病因辨證。通過四診結(jié)合《中基》對病因的歸納逐一辨析，如外因(外邪之分類)，內(nèi)因(七情、飲食、勞倦)，病理產(chǎn)物(如痰飲、瘀血、結(jié)石、食積)，其它病因等。即先對病證之來源起因有一個(gè)準(zhǔn)確認(rèn)識，才能進(jìn)一步理解其致病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和發(fā)展趨勢。此中運(yùn)用四診合參，但是尤其突出問診，可結(jié)合《西醫(yī)診斷學(xué)》中的主訴、現(xiàn)病史等內(nèi)容。需高度重視患者本人對病證起因的自我感知與描述，這些自我描述信息最能真實(shí)地提示或反映病機(jī)的起因，然后再據(jù)其它診斷方法予以準(zhǔn)確定因。

第三步：發(fā)病辨證。探析發(fā)病的機(jī)制、特點(diǎn)和過程?！吨谢分邪l(fā)病學(xué)說和病機(jī)層次理論非常具有指導(dǎo)價(jià)值，尤其是第一層次病機(jī)(即邪正盛衰、陰陽失調(diào)及氣血津液失調(diào))最具提綱挈領(lǐng)的作用。此中邪正盛衰所著眼的兩大要點(diǎn)，即邪氣和正氣的盛衰勝復(fù)變化，不僅可以準(zhǔn)確地分析邪氣的強(qiáng)弱、侵犯的部位和對正氣的損害程度，而且同時(shí)能夠判斷正氣的充足與耗損，包括何種正氣(如陰、陽、氣、血、津液等)和何部位的正氣(如臟腑、經(jīng)絡(luò)等)盈虛情況。同時(shí)綜合分析邪正雙方力量的斗爭狀況，詳細(xì)了解其即時(shí)的動態(tài)變化。

第四步：病機(jī)核心辨證。這是對病機(jī)本身的分析，即邪正交爭之后的結(jié)果狀態(tài)。此步分析便是本文后面所論述的橫向思辨的核心內(nèi)容。

第五步：病勢辨證。這是對病機(jī)演變、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的隨時(shí)動態(tài)思辨，當(dāng)然包括服藥后每次的辨證調(diào)理，也是后述橫向思辨的內(nèi)容之一。

以上五步便是基于時(shí)間順序的縱向辨證內(nèi)容。

2 橫向思辨

與縱向時(shí)間思辨相呼應(yīng)與補(bǔ)充，對病證還要進(jìn)行橫向同位辨析。當(dāng)然，在上述五步之中，均有橫向思辨，但是最主要的內(nèi)容則反映在第四步對病機(jī)本身的思辨之上，因?yàn)檫@一步是辨證察機(jī)的主體。筆者認(rèn)為橫向病機(jī)分析當(dāng)從因、位、性、量、比、勢六個(gè)方面展開。

“因”即病因。當(dāng)然，此處病因在縱向辨證的第二步已有論述。但此處還要再重申一下，要時(shí)刻以病因?yàn)樽罡镜脑搭^來分析和認(rèn)識，因?yàn)楹笫鰩讉€(gè)方面均是在病因的作用下產(chǎn)生的。對于復(fù)合病因還要分清主要和次要病因，抓住疾病變化的前因后果，準(zhǔn)確辨析出因果聯(lián)系的復(fù)雜性、多樣性和辯證性。

“位”即對病證的定位辨證。中醫(yī)學(xué)的辨證多包含定位的含義在內(nèi)，如臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證和六經(jīng)辨證等，又如八綱辨證中的表里二綱，也屬于定位辨證，可以直接指導(dǎo)用藥[1]。中醫(yī)學(xué)的病位觀，反映了結(jié)構(gòu)定位和功能定位相結(jié)合的特點(diǎn)。結(jié)構(gòu)定位亦不全以解剖結(jié)構(gòu)為依據(jù)，而是通過一些特定的模式和層次設(shè)計(jì)來體現(xiàn)，臨證當(dāng)綜合客觀思辨。

“性”即對病證的定性辨證。病證性質(zhì)主要有寒熱、虛實(shí)等情況，這也是辨證中較為重要的內(nèi)容，直接決定了用藥的性質(zhì)與方向。臨證中單一性質(zhì)的病性較少見，大多數(shù)情況下為兩種或兩種以上的復(fù)合病性存在，須全面辨析其主次，當(dāng)然細(xì)分亦有與病位、病因的結(jié)合判定。

“量”即對病證輕重程度的定量辨證。這一方面在近年來越來越受到重視，即在病證判析準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上更加精確，對寒熱、虛實(shí)等病性的輕重程度盡可能地量化判析，從而使用藥更加絲絲入扣。

“比”是定量辨證的進(jìn)一步細(xì)化。對于復(fù)合病性中(如寒熱夾雜或虛實(shí)錯(cuò)雜等)各病性之間比重的判別，如寒多熱少、虛多實(shí)少等，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化。同樣是虛多實(shí)少，7比3和6比4亦有所不同，當(dāng)細(xì)辨其中之差別。以使用藥更為精確，療效更為理想。

“勢”即病證的發(fā)展趨勢。包括病位、病性及輕重的轉(zhuǎn)歸等。從整體上全面把握患者的病機(jī)，理解和體會患者的痛苦，不僅知其然，而且知其所以然，不僅知當(dāng)前病機(jī)的形成過程,而且能預(yù)知病機(jī)進(jìn)一步演變的趨勢。當(dāng)然，這一方面也屬于上述縱向辨證的第五步。但是在橫向辨證時(shí)也要注意分析，如此則縱橫交融，使辨證思辨更為豐滿圓融，結(jié)論更為客觀完善，體現(xiàn)辨證的動態(tài)原則和整體優(yōu)勢。

3 縱橫結(jié)合思辨

臨床的辨證察機(jī)過程，需縱橫交融，綜合辨析，在這兩個(gè)思辨方向之外，應(yīng)當(dāng)還要考慮影響病證發(fā)生、發(fā)展的各種因素。這些因素既會按照縱向發(fā)展的時(shí)間順序來影響病證，也會體現(xiàn)在縱向程序中的每個(gè)橫向面上。所以當(dāng)從縱橫交融多個(gè)角度予以探析。筆者將其概括為天、地、人、病四個(gè)方面。

3.1 天

天人相應(yīng)是中醫(yī)學(xué)的重要理念。天包括晝夜、四時(shí)、節(jié)令等時(shí)間因素，可稱為天時(shí)。此中還應(yīng)結(jié)合五運(yùn)六氣乃至《易經(jīng)》理論予以深入分析，這也是中醫(yī)學(xué)因時(shí)制宜的主要依據(jù)和體現(xiàn)。如根據(jù)時(shí)令氣候來認(rèn)識病機(jī)，春季為升發(fā)之季，肝木主氣，素體陰虛者，肝陽易萌動亢盛，治療當(dāng)須平肝疏肝；冬令寒邪易侵，陽虛者容易發(fā)病，治療當(dāng)溫陽散寒。

3.2 地

指病人所處的地域環(huán)境、地勢高下、氣候差別和水土特質(zhì)等空間因素。如根據(jù)所處環(huán)境來認(rèn)識病機(jī)，北方冬季若因取暖設(shè)施不備而患關(guān)節(jié)痛者，多為寒邪所致；室內(nèi)供暖充足，則可形成燥熱；夏季長期處于空調(diào)環(huán)境下可形成寒濕等。這是中醫(yī)學(xué)因地制宜的主要依據(jù)，與上述天時(shí)合稱為時(shí)空整體辨證。任何疾病必然是在一定的時(shí)間和空間內(nèi)發(fā)生，確定時(shí)空是認(rèn)識病機(jī)的前提，也是宇宙萬物相互聯(lián)系的紐帶。

3.3 人

人的因素更為復(fù)雜，包括年齡、體質(zhì)、社會環(huán)境、家庭環(huán)境、生活經(jīng)歷、性格、情志以及宿疾等因素。辨證時(shí)須結(jié)合人體體質(zhì)學(xué)、心理學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)等學(xué)科的最新研究成果,考慮體質(zhì)、年齡、性別、環(huán)境、心理和社會等諸多方面的因素綜合判析，這是中醫(yī)學(xué)因人制宜的具體體現(xiàn)。體質(zhì)是構(gòu)成證候的基礎(chǔ)因素，了解患者平素的體質(zhì)，對于病機(jī)的判定具有非常重要的價(jià)值。如同樣感受風(fēng)邪,素體陽虛者可表現(xiàn)為風(fēng)寒之證，而素體陰虛者可表現(xiàn)為風(fēng)燥之證。又如根據(jù)生活起居、飲食習(xí)慣來判定病機(jī)，喜歡熬夜的人多見舌質(zhì)暗淡，易形成脾胃氣虛，陰虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)；喜歡飲冷者，舌苔多白膩，易形成寒濕內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)特點(diǎn)；嗜食肥甘者，舌苔多厚膩，形體肥胖，易形成濕盛氣虛的病機(jī)特點(diǎn)。另外，也可根據(jù)情志來判定病機(jī)，多愁善感者，多有心脾兩虛，肝氣郁結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)；郁悶不歡者，多有肝郁氣滯挾濕的病機(jī)特點(diǎn)；易于發(fā)怒者，多有肝陽過亢，或者肝旺脾虛等病機(jī)特點(diǎn)。此外，還要考慮社會環(huán)境、人際關(guān)系等因素。

3.4 病

在對病的特殊性有一個(gè)整體把握的前提下，才能更準(zhǔn)確地認(rèn)識該病每一階段的病機(jī)特點(diǎn)。這既要有中醫(yī)的辨證思維，又要參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于此病的各種檢查結(jié)果，如病理、影像和理化檢查等。如果能明確該病的中西醫(yī)診斷,予以中西醫(yī)理論的融通思辨，則可從病的角度對患者的整體狀態(tài)有一個(gè)大致的把握,明確患者當(dāng)前所處的病理階段，對其預(yù)后就會心中有數(shù)，有利于對該病病機(jī)的進(jìn)一步辨析。

上述縱橫思辨包括的影響因素，均需要基本的診斷方法和辨證依據(jù)來完成思辨，這就需要望、聞、問、切四診信息的收集。望：包括神、色、形、態(tài)等方面；聞：包括聲音、氣味等方面，此外，從角、徵、宮、商、羽五音的角度聽聞病人的聲音，亦是聞診的重要內(nèi)容；問：問的內(nèi)容非常豐富,包括疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的經(jīng)過，當(dāng)前的癥狀以及飲食、二便、起居等情況，可結(jié)合十問歌問診，也可以按照從頭至足的思路問診；切：包括診脈和觸按肌膚、胸腹部等?？傊?，需結(jié)合四診所收集的癥狀、體征等信息進(jìn)行綜合思辨。

4 復(fù)雜病機(jī)的動態(tài)整體性思辨

上述多方面、多角度的論述，無非是想盡可能全面地展現(xiàn)辨證察機(jī)的復(fù)雜性，若對其進(jìn)一步歸納，還應(yīng)從縱橫、主次、先后、因果、標(biāo)本、宏微幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，方更為清晰全面。

縱橫即如上所述的兩個(gè)思辨方向相互結(jié)合辨析。主次即首先要對病機(jī)進(jìn)行排序，列出第一病機(jī)、第二病機(jī)以及潛在病機(jī)，明確病機(jī)之間的相互聯(lián)系，找出當(dāng)前的主導(dǎo)病機(jī)，以及各層級病機(jī)之間的關(guān)系。

先后、因果、標(biāo)本多相互融合而又有所重疊，難以截然劃分，可以作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合思辨。先后順序方面，先者多為因、為本，后者多為果、為標(biāo)。認(rèn)真分析因果轉(zhuǎn)化，一種原因可以產(chǎn)生多種結(jié)果；一種結(jié)果又可由多種原因產(chǎn)生。原因亦可以成為結(jié)果，結(jié)果亦可成為原因，這種繼發(fā)性病因，既可加重原來的病因，形成惡性循環(huán)，又可引起新的病理結(jié)果，可謂復(fù)雜萬變，但醫(yī)者當(dāng)胸中有數(shù)，在心中勾勒出病機(jī)的動態(tài)變化圖，從而更加及時(shí)精細(xì)地全面思辨。所以辨證論治極為重視因果聯(lián)系的多樣性和變化性。不僅需從外因的角度去探求現(xiàn)象變化的原因，更加需要從臟腑功能盛衰和基本物質(zhì)盈虛通滯的角度，去探求臨床癥狀發(fā)生、發(fā)展的綜合機(jī)理。標(biāo)本轉(zhuǎn)化反映了疾病內(nèi)在矛盾的動態(tài)變化，分析疑難病證因果轉(zhuǎn)化的標(biāo)本特征，必須以動態(tài)的觀點(diǎn)分析病機(jī)演進(jìn)中的動態(tài)過程，探詢病機(jī)變化中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并厘清主要病機(jī)與其它環(huán)節(jié)的依存關(guān)系。

宏微即宏觀與微觀的結(jié)合，宏觀是指中醫(yī)學(xué)四診所采集的臨床癥狀和體征；微觀狀態(tài)是指采用現(xiàn)代科技手段所獲取的臨床指標(biāo)。中醫(yī)學(xué)宏觀與微觀的有機(jī)結(jié)合是中醫(yī)學(xué)走向成熟和完美的重要標(biāo)志。人體是一個(gè)復(fù)雜的共生系統(tǒng)，處于內(nèi)外環(huán)境有機(jī)融合的大系統(tǒng)中，小至人體的微生態(tài)環(huán)境，大至自然、社會、宇宙的宏觀環(huán)境，均在不斷地運(yùn)動、變化。中醫(yī)辨證論治具有強(qiáng)化宏觀與微觀、大系統(tǒng)與子系統(tǒng)的聯(lián)系，把握病機(jī)動態(tài)變化的理性優(yōu)勢。

5 結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)方法進(jìn)行辨證察機(jī)

證候與病機(jī)是非常復(fù)雜多維的綜合概念，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)，運(yùn)用復(fù)雜巨系統(tǒng)等方法對此進(jìn)行探索是極有前景的研究。

王永炎院士認(rèn)為證候是具有“內(nèi)實(shí)外虛，動態(tài)時(shí)空，多維界面”特征的非線性復(fù)雜巨系統(tǒng)[2]。開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)和綜合集成法是系統(tǒng)科學(xué)和復(fù)雜性科學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物,是采用整體論和還原論相結(jié)合的系統(tǒng)論方法所獲得的研究成果。所以運(yùn)用復(fù)雜巨系統(tǒng)的分析方法來研究中醫(yī)證候是符合中醫(yī)理論的，并且可以提升研究結(jié)果的科學(xué)性和認(rèn)知度,可為中醫(yī)證候規(guī)范化研究開辟新的途徑。

復(fù)雜巨系統(tǒng)可以把病-證-癥這個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)條分縷析，并明確相互間的遞階、因果關(guān)系。復(fù)雜巨系統(tǒng)是由許多子系統(tǒng)組成的大規(guī)模系統(tǒng),它往往表現(xiàn)為層級結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)的各個(gè)組成部分是組成它們的下一級組分的系統(tǒng),而同時(shí)又是它們上一級組分的組成部分,這是復(fù)雜系統(tǒng)中層級結(jié)構(gòu)的主要特征。在層級系統(tǒng)中,子系統(tǒng)之間、子系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間的作用是屬于不同層級的相互作用。子系統(tǒng)之間的相互作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于子系統(tǒng)內(nèi)部要素之間的相互作用,它們往往有數(shù)量級的差別[3]。

中醫(yī)證候研究中遇到的病轄諸證、證轄諸癥的確定性與不確定性的關(guān)系等,還需要進(jìn)一步的探究。證的研究屬于多變量、非線性的復(fù)雜系統(tǒng),需要多學(xué)科的協(xié)作來進(jìn)行探索。病、證、癥的層次邏輯關(guān)系，病、證與所屬癥狀的吻合問題，證所含癥狀的輕重程度量化等問題，均需要運(yùn)用復(fù)雜巨系統(tǒng)方法將其條分縷析，并明確相互間的遞階、因果關(guān)系[4]。

總之，中醫(yī)證候病機(jī)是一個(gè)極其復(fù)合多維和動態(tài)立體的重要概念。當(dāng)盡一切努力和用各種方法予以客觀全面地辨析，從而取得理想的臨床療效。而中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對此問題亦有相當(dāng)豐富的研究成果，當(dāng)對此進(jìn)行融匯通辨，結(jié)合個(gè)人理解，加以總結(jié)提高，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)予以思辨，并運(yùn)用現(xiàn)代復(fù)雜巨系統(tǒng)的相關(guān)理論予以深入探究，最終為中醫(yī)學(xué)辨證察機(jī)理論的研究，作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。